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【摘要】目的:分析总结甲状腺肿瘤病人手术前后的护理体会。方法:通过对54例甲状腺手术病人在手术前后可能出现的并发症提前预期制订好护理计划并逐一对照实施。结果:病人通过手术前后精心治疗护理后，54例病人均临床治愈。并发症：单侧喉返神经损伤2例。结论:对甲状腺手术病人做好术前准备及术后密切观察病情变化，做到精心护理，可以有效地降低并发症的发生。
【关键词】甲状腺；肿瘤；手术；并发症；护理
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0116-02
1 临床资料
本组病人54例,男12例,女42例;年龄18-56岁。其中甲状腺腺瘤12例,结节性甲状腺肿20例,甲状腺癌22例。
2 手术方法
单侧甲状腺次全切29例,双侧甲状腺次全切17例。双侧全切加淋巴结清扫8例。
3 结果
病人通过手术前后的精心护理，本组患者术后仅有2 例单侧喉返神经损伤。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.１ 术前基础护理入院后评估全身情况，每天早晨卧床时测血压、脉搏、基础代谢率。进行术前准备及各项常规实验室检查。
4.１.2 心理护理热情接待病人，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。
4.1.3 饮食护理甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。术前２周开始禁止进食刺激性食物。
4.1.4 体能训练及体位准备让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。
4.1.5 术前皮肤准备术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。
4.1.6 药物准备临床最常用的药物为卢戈碘溶液，口服，每天３次，第１日每次３滴，第２日每次４滴，依此逐日每次增加１滴至每次１６滴为止，然后维持此剂量。服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。心率过快者给予口服普萘洛尔１０ｍｇ，每天３次。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前１２ｈ禁食，６ｈ禁水。
4．2 术后护理
4.2.１ 一般护理病人术后回病房后，病人应去枕平卧６ｈ，按医嘱给予氧气吸入，严密观察生命体征，定时测量并详细记录。病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利于呼吸和引流切口内积血。让病人发音，观察有无声音嘶哑或声调降低。麻醉清醒后６ｈ如无呕吐感可先给予病人少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象。若无不适感，可逐渐给予微温流质饮食，注意食物过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。术后２４ｈ应卧床休息，减少颈部活动，可指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部，以免被牵拉。指导病人深呼吸，有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
4.２.２ 切口及引流管的护理 手术野常规放置橡皮片或引流管引流２４ｈ～４８ｈ，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。术后切口局部冰袋持续冷敷２４ｈ，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落。引流袋每天更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般２４ｈ不超过５０ｍＬ，以后逐渐减少。如出血新鲜，量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血。必要时再次手术。病人床旁常规放置无菌气管切开包，无菌手套，吸引器等急救物品。如无异常引流管一般于48小时后拔出。
4.２.３ 呼吸护理呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后４８ｈ内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。如为切口内出血所致呼吸困难和窒息，应行床边抢救，拆除缝线，敞开切口，清除血肿。如为气管塌陷或喉头水肿所引起的窒息应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，抢救成功率达１００％。对喉头水肿者立即应用大剂量激素，如地塞米松３０ｍｇ静脉输注。
4.２.４ 甲状腺危象的护理甲状腺危象多发生于术后１２ｈ～３６ｈ，是术后严重的并发症。主要表现为高热、脉快而弱，心率增快，常达120 ～ 140 次/min，烦躁不安，多汗，并伴有恶心、呕吐、水样泻、谵妄甚至昏迷等。应1 ～ 2h 测血压1 次，若患者收缩压增高或术前无高血压史，而收缩压＞ 20kPa，脉压增大，应及时报告医生，并即刻吸氧，予头部大血管及四肢处放置冰袋、冰水灌肠、酒精擦浴等物理降温，尽量使患者体温维持在37℃左右，建立静脉通道，按医嘱给予复方碘化钾液3 ～5ml，肾上腺皮质激素等治疗，必要时给予镇静催眠药。若发生甲状腺功能减退者，应补充甲状腺激素。
4.２.５ 特殊并发症（手足抽搐）的观察及护理手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后１ｄ～３ｄ，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。术后注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素Ｄ３；症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注１０％葡萄糖酸钙或氯化钙１０ｍＬ～２０ｍＬ。
4. 2. 6 神经损伤的护理: 喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉等，也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑，且绝大多数是暂时性的，经数周即可自行恢复功能。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。患者出现饮水呛咳为内支损伤，常为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B，治疗2 ～ 3 周可完全恢复。
4. 2. 7 加强心理护理：①向患者及家属解释，甲状腺癌虽属恶性肿瘤，但其恶性程度较低，只要遵医嘱进行治疗，保持良好的心理状态，合理膳食，合理休息，加强自我保健，大部分患者可以长期生存，使患者增强与疾病作斗争的信心。②心理疏导。甲状腺术后，颈部会遗留瘢痕，甚至出现头颈部活动受限，肩下垂等，应及时指导患者进行局部功能锻炼，颈部应佩戴修饰品遮盖等，以增强自信心、减轻自卑心理。
总之，手术前后的有效护理对于保证甲状腺手术的治疗，预防并减少术后并發症的发生具有重要作用。
参考文献
[1] ：[1]郑有新甲状腺肿瘤病人手术前后的护理
[2] 谭玉莲甲状腺肿瘤手术前后的护理体会吉林医学2010年1月第31卷第1期
[3] 卫雪虹75例甲状腺疾病手术患者的护理护理研究
作者单位：650031 昆明医学院第一附属医院
【关键词】甲状腺；肿瘤；手术；并发症；护理
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0116-02
1 临床资料
本组病人54例,男12例,女42例;年龄18-56岁。其中甲状腺腺瘤12例,结节性甲状腺肿20例,甲状腺癌22例。
2 手术方法
单侧甲状腺次全切29例,双侧甲状腺次全切17例。双侧全切加淋巴结清扫8例。
3 结果
病人通过手术前后的精心护理，本组患者术后仅有2 例单侧喉返神经损伤。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.１ 术前基础护理入院后评估全身情况，每天早晨卧床时测血压、脉搏、基础代谢率。进行术前准备及各项常规实验室检查。
4.１.2 心理护理热情接待病人，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。
4.1.3 饮食护理甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。术前２周开始禁止进食刺激性食物。
4.1.4 体能训练及体位准备让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。
4.1.5 术前皮肤准备术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。
4.1.6 药物准备临床最常用的药物为卢戈碘溶液，口服，每天３次，第１日每次３滴，第２日每次４滴，依此逐日每次增加１滴至每次１６滴为止，然后维持此剂量。服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。心率过快者给予口服普萘洛尔１０ｍｇ，每天３次。术前禁用阿托品，以免引起心动过速。术前１２ｈ禁食，６ｈ禁水。
4．2 术后护理
4.2.１ 一般护理病人术后回病房后，病人应去枕平卧６ｈ，按医嘱给予氧气吸入，严密观察生命体征，定时测量并详细记录。病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利于呼吸和引流切口内积血。让病人发音，观察有无声音嘶哑或声调降低。麻醉清醒后６ｈ如无呕吐感可先给予病人少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象。若无不适感，可逐渐给予微温流质饮食，注意食物过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。术后２４ｈ应卧床休息，减少颈部活动，可指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部，以免被牵拉。指导病人深呼吸，有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动。帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
4.２.２ 切口及引流管的护理 手术野常规放置橡皮片或引流管引流２４ｈ～４８ｈ，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。术后切口局部冰袋持续冷敷２４ｈ，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落。引流袋每天更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般２４ｈ不超过５０ｍＬ，以后逐渐减少。如出血新鲜，量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血。必要时再次手术。病人床旁常规放置无菌气管切开包，无菌手套，吸引器等急救物品。如无异常引流管一般于48小时后拔出。
4.２.３ 呼吸护理呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后４８ｈ内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。如为切口内出血所致呼吸困难和窒息，应行床边抢救，拆除缝线，敞开切口，清除血肿。如为气管塌陷或喉头水肿所引起的窒息应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，抢救成功率达１００％。对喉头水肿者立即应用大剂量激素，如地塞米松３０ｍｇ静脉输注。
4.２.４ 甲状腺危象的护理甲状腺危象多发生于术后１２ｈ～３６ｈ，是术后严重的并发症。主要表现为高热、脉快而弱，心率增快，常达120 ～ 140 次/min，烦躁不安，多汗，并伴有恶心、呕吐、水样泻、谵妄甚至昏迷等。应1 ～ 2h 测血压1 次，若患者收缩压增高或术前无高血压史，而收缩压＞ 20kPa，脉压增大，应及时报告医生，并即刻吸氧，予头部大血管及四肢处放置冰袋、冰水灌肠、酒精擦浴等物理降温，尽量使患者体温维持在37℃左右，建立静脉通道，按医嘱给予复方碘化钾液3 ～5ml，肾上腺皮质激素等治疗，必要时给予镇静催眠药。若发生甲状腺功能减退者，应补充甲状腺激素。
4.２.５ 特殊并发症（手足抽搐）的观察及护理手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后１ｄ～３ｄ，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。术后注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素Ｄ３；症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注１０％葡萄糖酸钙或氯化钙１０ｍＬ～２０ｍＬ。
4. 2. 6 神经损伤的护理: 喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉等，也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑，且绝大多数是暂时性的，经数周即可自行恢复功能。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。患者出现饮水呛咳为内支损伤，常为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B，治疗2 ～ 3 周可完全恢复。
4. 2. 7 加强心理护理：①向患者及家属解释，甲状腺癌虽属恶性肿瘤，但其恶性程度较低，只要遵医嘱进行治疗，保持良好的心理状态，合理膳食，合理休息，加强自我保健，大部分患者可以长期生存，使患者增强与疾病作斗争的信心。②心理疏导。甲状腺术后，颈部会遗留瘢痕，甚至出现头颈部活动受限，肩下垂等，应及时指导患者进行局部功能锻炼，颈部应佩戴修饰品遮盖等，以增强自信心、减轻自卑心理。
总之，手术前后的有效护理对于保证甲状腺手术的治疗，预防并减少术后并發症的发生具有重要作用。
参考文献
[1] ：[1]郑有新甲状腺肿瘤病人手术前后的护理
[2] 谭玉莲甲状腺肿瘤手术前后的护理体会吉林医学2010年1月第31卷第1期
[3] 卫雪虹75例甲状腺疾病手术患者的护理护理研究
作者单位：650031 昆明医学院第一附属医院