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【摘要】目的：总结15例带cuff颈内静脉长期留置导管在维持性血液透析中的护理经验，探讨长期留置导管并发症的防治方法。方法：以15例长期颈内静脉置管维持性血液透析患者为研究对象，严格执行无菌操作，加强护理及宣教工作，可有效降低感染率，减少并发症的发生。结果：导管相关性感染2例，经抗生素治疗后，1例再发感染拔管;2例发生导管栓塞，经溶栓后正常使用。结论：持续有效的导管护理，做好患者的健康宣教，可减少并发症的发生，延长长期颈内静脉留置导管的使用寿命。
【关键词】血液透析;颈内静脉置管;护理
【中图分类号】R47358【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）05-0111-01
Abstract：
Keywords：
血液透析是终末期肾脏病患者常用的替代治疗措施之一。建立和维护一个良好、稳定的血液循环通路是保证透析顺利进行的首要条件。采用带Cuff涤纶套环长期性颈内静脉留置导管可迅速建立起长期的血液透析通路，具有血流量充足、手术方法简单等优点，适用于造瘘困难、瘘管阻塞及畏惧反复血管穿刺的患者。我院自2009年共收治15例长期颈内静脉置管患者，均按我透析中心制定的工作流程进行精心的护理，取得了满意的效果，现总结如下。
1临床资料
选择2009年11月至2013年10月间15例长期颈内静脉置管的血液透析患者，年龄48～81岁，透析时间为6～32个月;其中左侧颈内静脉置管2例，右侧颈内静脉置管13例。
20护理
21术前护理置管前做好相关检查如血常规、出凝血时间等，拍片了解患者有无颈内静脉狭窄等[1]。向患者及家属讲解置管的目的、方法及注意事项，以取得配合。在患者病情允许的情况下，预先洗头、沐浴。
22透析护理
221透析前的护理透析环境保持清洁，透析前30min进行空气消毒。测量患者体重及生命体征。如体温升高，应请示医生及时处理，防止因透析造成炎症扩散而加重病情，甚至危及生命。透析时，指导病人带无菌口罩，头偏向一侧[1]。留置导管下铺无菌巾，护理人员戴好口罩、帽子及无菌手套，打开包裹导管的纱布，用安尔碘从肝素帽螺旋消毒至管壁外10cm处[2]，弃去动脉导管肝素帽，再次消毒导管端口，用注射器抽出导管内的肝素封管液2ml，将抽出的封管液及残余血液推注在纱布上，观察有无血栓，确认管腔通畅后连接动脉管路，开血泵，血流量为80ml/min～100ml/min，用同样方法消毒静脉端口，并与管路静脉端连接，用无菌巾包裹导管及透析管路外侧，并用止血钳妥善固定，设置参数后开始透析。
222透析过程中的护理透析过程中加强巡视，密切观察患者的血流量、静脉压及生命体征变化[2]，观察隧道口有无渗血，对重症患者应给予心电监护及吸氧。
223透析后的护理用安尔碘棉球从导管口螺旋消毒至管壁外5cm处，连续消毒两遍。用注射器抽取生理盐水20ml，分别以脉冲式快速冲洗动、静脉管腔，防止血液残留。根据导管所示的容量及治疗需要，用肝素钠或其他药物正压封管，更换新的肝素帽，以无菌纱布包裹。
224置管部位的护理观察隧道处皮肤有无出血及感染，导管有无滑脱。用安尔碘棉球以隧道口为中心由内向外消毒周围皮肤，范围应大于无菌敷料覆盖范围，彻底消毒导管外露体外部分后覆盖无菌纱布，并用3M贴膜封贴，固定于胸壁。
23并发症的预防和护理
231感染最常见的并发症。透析前后应严格执行无菌操作，用安尔碘彻底消毒隧道周围皮肤及导管外置部分，置管前3d，将阿奇霉素025g的冻干粉用肝素钠4ml溶解后抽取动、静导管所示的容量正压封管，预防导管感染的发生。每次透析前，观察导管及隧道口周围皮肤有无红、肿、热现象或脓性分泌物溢出，如有上述现象应加强无菌处置，外涂莫匹罗星软膏及口服抗生素治疗至症状消失。透析过程中患者如有寒战、高热等现象，在排除其他病灶的前提下，应首先考虑为留置导管内细菌所致的全身感染，抽取颈内静脉导管内血液进行血常规、血培养检查，根据血培养药敏报告使用肝素加广谱抗生素联合封管，静脉给予联合、足够疗程抗生素治疗2周，治疗1周无效应立即拔管，必要时拔管后继续使用抗生素治疗1周。
232导管堵塞透析前应尽量抽出导管内的肝素溶液，如抽吸不畅可采用尿激酶4万U加4ml生理盐水，按照动、静导管所示的容量缓慢推入导管内，保留30min后抽出被溶解的血凝块，若一次无效，可重复进行。透析结束根据患者情况采取肝素或尿激酶封管，封管后应立即夹闭导管夹，防止血液逆流到导管内发生凝血。对有高凝倾向的病人，透析间期应口服阿司匹林，透析当日停服，以免肝素累加增加出血风险。
233导管脱出记录导管末端距皮肤出口的长度，每次透析前观察有无变化。护士操作时动作要轻柔，换药时应沿导管的方向逆向揭去敷贴，以免牵拉导管。对于躁动及精神障碍的患者，遵医嘱给予镇静剂或约束带约束肢体，防止自行拔管。
234血流不畅多因体位或导管贴壁引起，可给予手法调整、指导患者改变体位，如仍不能改善，可将动静脉管路反接以保证透析顺利进行。
3健康教育
讲解颈内静脉留置导管家庭护理的重要性，教会患者每日导管处换药并观察周围皮肤情况，如有异常应及时就诊。指导患者置管侧肢体避免负重或幅度较大的运动，以免导管移位。保持敷料清洁、干燥，淋浴时将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封避免淋湿[1]。一旦淋湿，立即以无菌换药法进行消毒处理。穿脱衣服时避免牵拉导管使导管脱出，如有脱管，告知患者采取压迫止血法并立即就医。可在衣服的导管部位缝制拉链，以方便换药或透析时使用。告知患者颈内静脉导管应透析时专用，不得经导管进行输液、采血、输血等。如果一定要用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，防止堵塞或感染[1]。
4体会
带cuff颈内静脉双腔留置导管由于操作方便，血流充分恒定，置管时间长，易被持续性血液透析患者所接受。护士在操作中严格遵守无菌操作规范，通过细心观察和科学护理，加强患者的健康教育，可减少并发症的发生，延长导管使用寿命，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]喻小青.血液透析病人颈内静脉长期留置导管的护理[J].全科护理，2012（10）：2706-2707.
[2]李秀花.血液透析患者长期深静脉置管的护理体会[J].临床医药实践，2011（20）：154-155.
（收稿日期：20140103）
【关键词】血液透析;颈内静脉置管;护理
【中图分类号】R47358【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）05-0111-01
Abstract：
Keywords：
血液透析是终末期肾脏病患者常用的替代治疗措施之一。建立和维护一个良好、稳定的血液循环通路是保证透析顺利进行的首要条件。采用带Cuff涤纶套环长期性颈内静脉留置导管可迅速建立起长期的血液透析通路，具有血流量充足、手术方法简单等优点，适用于造瘘困难、瘘管阻塞及畏惧反复血管穿刺的患者。我院自2009年共收治15例长期颈内静脉置管患者，均按我透析中心制定的工作流程进行精心的护理，取得了满意的效果，现总结如下。
1临床资料
选择2009年11月至2013年10月间15例长期颈内静脉置管的血液透析患者，年龄48～81岁，透析时间为6～32个月;其中左侧颈内静脉置管2例，右侧颈内静脉置管13例。
20护理
21术前护理置管前做好相关检查如血常规、出凝血时间等，拍片了解患者有无颈内静脉狭窄等[1]。向患者及家属讲解置管的目的、方法及注意事项，以取得配合。在患者病情允许的情况下，预先洗头、沐浴。
22透析护理
221透析前的护理透析环境保持清洁，透析前30min进行空气消毒。测量患者体重及生命体征。如体温升高，应请示医生及时处理，防止因透析造成炎症扩散而加重病情，甚至危及生命。透析时，指导病人带无菌口罩，头偏向一侧[1]。留置导管下铺无菌巾，护理人员戴好口罩、帽子及无菌手套，打开包裹导管的纱布，用安尔碘从肝素帽螺旋消毒至管壁外10cm处[2]，弃去动脉导管肝素帽，再次消毒导管端口，用注射器抽出导管内的肝素封管液2ml，将抽出的封管液及残余血液推注在纱布上，观察有无血栓，确认管腔通畅后连接动脉管路，开血泵，血流量为80ml/min～100ml/min，用同样方法消毒静脉端口，并与管路静脉端连接，用无菌巾包裹导管及透析管路外侧，并用止血钳妥善固定，设置参数后开始透析。
222透析过程中的护理透析过程中加强巡视，密切观察患者的血流量、静脉压及生命体征变化[2]，观察隧道口有无渗血，对重症患者应给予心电监护及吸氧。
223透析后的护理用安尔碘棉球从导管口螺旋消毒至管壁外5cm处，连续消毒两遍。用注射器抽取生理盐水20ml，分别以脉冲式快速冲洗动、静脉管腔，防止血液残留。根据导管所示的容量及治疗需要，用肝素钠或其他药物正压封管，更换新的肝素帽，以无菌纱布包裹。
224置管部位的护理观察隧道处皮肤有无出血及感染，导管有无滑脱。用安尔碘棉球以隧道口为中心由内向外消毒周围皮肤，范围应大于无菌敷料覆盖范围，彻底消毒导管外露体外部分后覆盖无菌纱布，并用3M贴膜封贴，固定于胸壁。
23并发症的预防和护理
231感染最常见的并发症。透析前后应严格执行无菌操作，用安尔碘彻底消毒隧道周围皮肤及导管外置部分，置管前3d，将阿奇霉素025g的冻干粉用肝素钠4ml溶解后抽取动、静导管所示的容量正压封管，预防导管感染的发生。每次透析前，观察导管及隧道口周围皮肤有无红、肿、热现象或脓性分泌物溢出，如有上述现象应加强无菌处置，外涂莫匹罗星软膏及口服抗生素治疗至症状消失。透析过程中患者如有寒战、高热等现象，在排除其他病灶的前提下，应首先考虑为留置导管内细菌所致的全身感染，抽取颈内静脉导管内血液进行血常规、血培养检查，根据血培养药敏报告使用肝素加广谱抗生素联合封管，静脉给予联合、足够疗程抗生素治疗2周，治疗1周无效应立即拔管，必要时拔管后继续使用抗生素治疗1周。
232导管堵塞透析前应尽量抽出导管内的肝素溶液，如抽吸不畅可采用尿激酶4万U加4ml生理盐水，按照动、静导管所示的容量缓慢推入导管内，保留30min后抽出被溶解的血凝块，若一次无效，可重复进行。透析结束根据患者情况采取肝素或尿激酶封管，封管后应立即夹闭导管夹，防止血液逆流到导管内发生凝血。对有高凝倾向的病人，透析间期应口服阿司匹林，透析当日停服，以免肝素累加增加出血风险。
233导管脱出记录导管末端距皮肤出口的长度，每次透析前观察有无变化。护士操作时动作要轻柔，换药时应沿导管的方向逆向揭去敷贴，以免牵拉导管。对于躁动及精神障碍的患者，遵医嘱给予镇静剂或约束带约束肢体，防止自行拔管。
234血流不畅多因体位或导管贴壁引起，可给予手法调整、指导患者改变体位，如仍不能改善，可将动静脉管路反接以保证透析顺利进行。
3健康教育
讲解颈内静脉留置导管家庭护理的重要性，教会患者每日导管处换药并观察周围皮肤情况，如有异常应及时就诊。指导患者置管侧肢体避免负重或幅度较大的运动，以免导管移位。保持敷料清洁、干燥，淋浴时将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封避免淋湿[1]。一旦淋湿，立即以无菌换药法进行消毒处理。穿脱衣服时避免牵拉导管使导管脱出，如有脱管，告知患者采取压迫止血法并立即就医。可在衣服的导管部位缝制拉链，以方便换药或透析时使用。告知患者颈内静脉导管应透析时专用，不得经导管进行输液、采血、输血等。如果一定要用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，防止堵塞或感染[1]。
4体会
带cuff颈内静脉双腔留置导管由于操作方便，血流充分恒定，置管时间长，易被持续性血液透析患者所接受。护士在操作中严格遵守无菌操作规范，通过细心观察和科学护理，加强患者的健康教育，可减少并发症的发生，延长导管使用寿命，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]喻小青.血液透析病人颈内静脉长期留置导管的护理[J].全科护理，2012（10）：2706-2707.
[2]李秀花.血液透析患者长期深静脉置管的护理体会[J].临床医药实践，2011（20）：154-155.
（收稿日期：20140103）