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【摘要】:目的:探讨肝胆管结石再手术的临床效果。方法:对8例施行肝胆管结石再手术病例进行了回顾性分析。结果:手术无胆管损伤,无出血、黄疸及腹腔脓肿,术中结石取净率为87.5%。结论:肝胆管结石再手术是安全有效的。
【关键词】:肝胆管结石;再手术;结石取净率
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-137-2
1临床资料
1.1一般资料
本组8例均为胆囊切除术后并发胆道残余结石患者,其中男性2例,女性6例,男女之比为1:3;年龄43-72岁,平均年龄56.5岁。所有病例第一次术前无黄疸病史,B超、肝功能、AKP等检查均正常;再此手术前均全部行1-2次B超检查。再次手术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作2例,其中合并胆总管结石2例,慢性结石性胆囊炎4例。
1.2再手术方法
再次手术方式中胆总管切开取石,T管引流4例,胆总管十二指肠吻合术1例,胆总管空肠Roux-En-Y型吻合术1例,经Oddi括约肌切开取石1例,另有1例系胆囊切除术后残余胆囊管过长合并结石,取尽结石后并切除残留过长胆囊管。
2结果
本组8例再手术患者切口长度平均为(5.2±1.2)cm,手术时间为(70±20)min,术中失血量平均为(69.2±28.1)ml,术后平均住院7-9d。本组4例结石位于左侧三级肝管并开口处狭窄,1例结石位于右侧三级肝管并开口处狭窄,术后虽多次经T管窦道取石,仍未能完全取净结石;3例因系急性梗阻性胆管炎合并胆总管结石嵌顿,未予取石,术后经T管窦道取净结石,术中结石取净率87.5%。术中术后无胆管损伤,无胆漏、出血、黄疸及腹腔感染,均治愈出院。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小、痛苦轻、恢复快、没有明显疤痕和安全可靠等优点,成为了治疗胆囊良性疾患的首选方法,但LC由于其特殊的手术环境和对设备性能的高度依赖性,也有其局限性和潜在的手术并发症。LC术后胆道残余结石这一并发症也时有报道。胆囊切除术后胆道残余结石的来源,多数是术前并存的胆道结石的漏诊,少数是肝胆管结石术中移入胆道。我们认为,其发生主要有下列原因:(1)胆囊切除术未探查胆总管或过于相信胆总管扪查阴性;(2)肝内胆管结石尤其在二级肝管以上或伴有肝管狭窄者,未发现或明知有结石而未能取出;(3)急诊手术由于条件限制,不允许过多探查;(4)肝胆管结石行胆囊切除术,未先结扎胆囊管,由于钳夹、挤压,而使肝胆管结石挤入胆总管;(5)基层医院由于人员技术和设备较差,不能根据手术难度而作相应处理。有文献报道,不同的结石部位、手术时机和方式,术后残石率可不同,总的术后胆道结石术后残石率达9.4%-30.7%,肝内胆管残石率可达40%-90%。
因胆道结石的诊断手段主要是B超,但是B超的诊断符合率不足6O%,也有文献报道,B超对胆总管结石检查的误诊率为30%,因此,为了避免假阻性,要多次数,多人,多家医院反复B超检查,以增加其诊断率,必要时在次基础上不要放弃其他检查,如内镜逆行胰胆管造影、常规胆道造影,以增加其诊断率,为手术奠定基础。在手术中,由于肝胆管结石,肝内胆管狭窄好发于肝门部胆管分叉处,左肝管狭窄多呈环形并有上下膪管扩张,因此应行肝管整形、修复,作胆肠盆式Roux-En-Y。由于肝胆管解剖复杂性,结石、炎症互为因果关系,致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张,胆汁凝滞后结石堆积,取尽结石困难。对于局限于部分肝区域病变,肝部分切除既彻底消除了该处胆管狭窄所造成梗阻,也除净了结石,其效果彻底。不过手术应在麻醉完善条件下,术者应具备丰富的胆道手术经验,助手亦相当重要。手术时机的选择,距第一次手术半年以上为佳,如近期手术,术中水肿严重,出血多,将增加手术难度。取石后反复冲洗胆道,做一些相应的检查,如台上胆道造影,台上B超,台上胆道镜等,以避免胆道再次出现残余结石。病情许可的条件下,控制急性炎症后择期手术,尽量避免急诊手术;LC手术前充分利用相应的检查设备和方法,明确整个胆道的情况;术中操作应规范,严格掌握胆总管探查指征。
参考文献
[1] 周连高.MRCP诊断胆总管结石及其影像学对比研究[J].中国医学影像技术,2001,17(4):352.
[2] 王维,郑起,林擎天.肝外胆管残余结石110例分析[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(2):119.
[3] 裴再军,朱文兴.LC术中胆道造影的价值[J].江西医药,2006,41(5):278-279.
[4] 贾元利,武金虎,蔡晓军,等.腹腔镜胆囊切除术后710例胆道残余结石预防体会及临床分析[J].武警医学,2004.15(8)608-609.
[5] 胡立强,龙在峰,田忠勇.腹腔镜胆囊切除术后残余结石的防治[J].中国内镜杂志,2004,1O(1O):94-98.
【关键词】:肝胆管结石;再手术;结石取净率
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-137-2
1临床资料
1.1一般资料
本组8例均为胆囊切除术后并发胆道残余结石患者,其中男性2例,女性6例,男女之比为1:3;年龄43-72岁,平均年龄56.5岁。所有病例第一次术前无黄疸病史,B超、肝功能、AKP等检查均正常;再此手术前均全部行1-2次B超检查。再次手术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作2例,其中合并胆总管结石2例,慢性结石性胆囊炎4例。
1.2再手术方法
再次手术方式中胆总管切开取石,T管引流4例,胆总管十二指肠吻合术1例,胆总管空肠Roux-En-Y型吻合术1例,经Oddi括约肌切开取石1例,另有1例系胆囊切除术后残余胆囊管过长合并结石,取尽结石后并切除残留过长胆囊管。
2结果
本组8例再手术患者切口长度平均为(5.2±1.2)cm,手术时间为(70±20)min,术中失血量平均为(69.2±28.1)ml,术后平均住院7-9d。本组4例结石位于左侧三级肝管并开口处狭窄,1例结石位于右侧三级肝管并开口处狭窄,术后虽多次经T管窦道取石,仍未能完全取净结石;3例因系急性梗阻性胆管炎合并胆总管结石嵌顿,未予取石,术后经T管窦道取净结石,术中结石取净率87.5%。术中术后无胆管损伤,无胆漏、出血、黄疸及腹腔感染,均治愈出院。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小、痛苦轻、恢复快、没有明显疤痕和安全可靠等优点,成为了治疗胆囊良性疾患的首选方法,但LC由于其特殊的手术环境和对设备性能的高度依赖性,也有其局限性和潜在的手术并发症。LC术后胆道残余结石这一并发症也时有报道。胆囊切除术后胆道残余结石的来源,多数是术前并存的胆道结石的漏诊,少数是肝胆管结石术中移入胆道。我们认为,其发生主要有下列原因:(1)胆囊切除术未探查胆总管或过于相信胆总管扪查阴性;(2)肝内胆管结石尤其在二级肝管以上或伴有肝管狭窄者,未发现或明知有结石而未能取出;(3)急诊手术由于条件限制,不允许过多探查;(4)肝胆管结石行胆囊切除术,未先结扎胆囊管,由于钳夹、挤压,而使肝胆管结石挤入胆总管;(5)基层医院由于人员技术和设备较差,不能根据手术难度而作相应处理。有文献报道,不同的结石部位、手术时机和方式,术后残石率可不同,总的术后胆道结石术后残石率达9.4%-30.7%,肝内胆管残石率可达40%-90%。
因胆道结石的诊断手段主要是B超,但是B超的诊断符合率不足6O%,也有文献报道,B超对胆总管结石检查的误诊率为30%,因此,为了避免假阻性,要多次数,多人,多家医院反复B超检查,以增加其诊断率,必要时在次基础上不要放弃其他检查,如内镜逆行胰胆管造影、常规胆道造影,以增加其诊断率,为手术奠定基础。在手术中,由于肝胆管结石,肝内胆管狭窄好发于肝门部胆管分叉处,左肝管狭窄多呈环形并有上下膪管扩张,因此应行肝管整形、修复,作胆肠盆式Roux-En-Y。由于肝胆管解剖复杂性,结石、炎症互为因果关系,致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张,胆汁凝滞后结石堆积,取尽结石困难。对于局限于部分肝区域病变,肝部分切除既彻底消除了该处胆管狭窄所造成梗阻,也除净了结石,其效果彻底。不过手术应在麻醉完善条件下,术者应具备丰富的胆道手术经验,助手亦相当重要。手术时机的选择,距第一次手术半年以上为佳,如近期手术,术中水肿严重,出血多,将增加手术难度。取石后反复冲洗胆道,做一些相应的检查,如台上胆道造影,台上B超,台上胆道镜等,以避免胆道再次出现残余结石。病情许可的条件下,控制急性炎症后择期手术,尽量避免急诊手术;LC手术前充分利用相应的检查设备和方法,明确整个胆道的情况;术中操作应规范,严格掌握胆总管探查指征。
参考文献
[1] 周连高.MRCP诊断胆总管结石及其影像学对比研究[J].中国医学影像技术,2001,17(4):352.
[2] 王维,郑起,林擎天.肝外胆管残余结石110例分析[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(2):119.
[3] 裴再军,朱文兴.LC术中胆道造影的价值[J].江西医药,2006,41(5):278-279.
[4] 贾元利,武金虎,蔡晓军,等.腹腔镜胆囊切除术后710例胆道残余结石预防体会及临床分析[J].武警医学,2004.15(8)608-609.
[5] 胡立强,龙在峰,田忠勇.腹腔镜胆囊切除术后残余结石的防治[J].中国内镜杂志,2004,1O(1O):94-98.