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【摘要】 目的：总结采用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部软组织缺损的方法及疗效。方法：2007年3月-2010年9月利用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复13例足跟部软组织缺损。结果：术后12例皮瓣均完全成活，1例远端边缘部分坏死，通过换药愈合。患者术后随访时间1～4年。皮瓣外形、颜色良好，负重行走正常，皮瓣无窦道、溃疡等并发症发生。结论：低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣是修复足跟部软组织缺损的有效方法之一。
【关键词】 逆行腓肠神经营养血管皮瓣； 足跟部； 软组织缺损； 修复
Clinical Research of Lower Rotating Point Sural Neurocutaneous Vascular Flap in Repairing Soft Tissue Defect of Heel/WANG Bing，QI Xin-sheng，QIAN Chun-xiao，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(25):106-107
【Abstract】 Objective:To summary method and curative effect about lower rotating point sural neurocutaneous vascular flap in repairing soft tissue defect of heel.Method：From March 2007 to September 2010，we utilized lower rotating point sural neurocutaneous vascular flap to repairing 13 cases of heel wound.Result：12 patients’ flap all survived，and only 1 case of superficial part of flap edge necrosis，delayed healing after dressing change.Followed up for 1 to 4 years，flap shape and color were satisfactory.The flap didn’t have complications of fistula and ulcer.Conclusion：Lower rotating point sural neurovascular vascular flap is the effective method to repair soft tissue defects of foot.
【Key words】 Lower rotating point; Sural neurocutaneous vascular flap; Heel; Soft tissue defect
First-author’s address:The Fourth People’Hospital of Wuxi，Wuxi 214062，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.063
足跟部是人体重要的负重部位，但其表面软组织覆盖少、角质层厚、血供欠佳，因此足跟部损伤后常引起局部软组织缺损、骨和肌腱外露，修复起来相当困难。以往有多种修复方法，如游离皮瓣、交腿皮瓣、邻近转移皮瓣修复等等，但都有各自的不足之处，而且皮瓣坏死率也较高，给患者带来极大的痛苦。应用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复13例足跟部软组织缺损伴骨和肌腱外露，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄18～61岁，平均38.4岁。病因：外伤后足跟部软组织缺损11例，跟骨骨折术后切口周围皮肤坏死2例。左足8例，右足5例。肌腱外露10例，跟骨外露7例，两者均外露7例。合并跟骨骨折6例。软组织缺损范围为4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。手术时间：受伤后3 h～3个月，平均40 d。
1.2 手术方法 术前定位：应用超声多普勒血流仪初步确定蒂部血管皮穿支的位置，标记为皮瓣旋转轴点，再根据足跟部受区情况确定皮瓣切取范围。皮瓣的设计与切取：以腓肠神经体表投影即跟腱旁1 cm与腘窝中点连线为皮瓣轴心线，以外踝尖上1～5 cm为旋转轴点，平均在3 cm左右。蒂的长度较旋转轴点至创面近缘的距离长2 cm左右。切开至深筋膜，在外踝尖上1～5 cm范围内寻找腓动脉肌间隔穿支，确保有2条穿支存在。尽量多的保留低位穿支，结扎切断高位穿支。根据穿支位置对皮瓣旋转位点作适当调整，以最低旋转点转移皮瓣。寻找皮瓣远端腓肠神经及小隐静脉，予以切断、结扎，将皮肤与深筋膜暂时缝合，保证腓肠神经、营养血管及小隐静脉在皮瓣内。皮瓣转移时可携带少许肌肉以提高其成活率。皮瓣蒂部比创面宽1～2 cm。本组皮瓣切取大小为6 cm×5 cm～12 cm×8 cm。经皮下隧道移位至受区并缝合，同时放置橡皮引流条。2例供区直接缝合，11例中厚皮片植皮修复。
1.3 术后处理 所有病例皮瓣深面放置橡皮引流条，防止皮瓣下积血。予以抗感染、抗凝、抗痉挛、扩血管治疗7～10 d，术后12 d拆线。术后均行跖屈位石膏固定3周。
2 结果
本组患者术后皮瓣均成活，其中1例有部分边缘浅层坏死，经换药后愈合。病例随访1～4年，皮瓣外形良好，与周围皮肤色泽相似，无窦道、溃疡等并发症发生。足跟部行走功能基本正常，恢复部分皮肤浅感觉。供区外形良好，功能无受限。
3 讨论
足跟部皮肤软组织缺损在临床工作中遇到的机会较多，致伤因素有车祸外伤、骨折术后皮肤感染坏死、骨髓炎、恶性肿瘤等等。目前临床上有多种治疗方法，包括直接缝合、游离植皮、交腿皮瓣及吻合血管的游离皮瓣修复，但均存在不足之处。在临床治疗中应用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损后发现具有血运可靠、成活率高、覆盖范围较广、手术操作易掌握等优点[1-2]，是治疗的首选方法。 1992年Masquelet等[3]和Bertelli等[4]首先报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，其后腓肠神经营养血管皮瓣被广泛应用于临床工作，传统的腓肠神经营养血管以外踝尖上5～7 cm[3]为旋转点，基本满足了小腿下段至足部中近端创面的修复，但对于足跟部远端的软组织缺损就难以修复。国内学者李自力等[5]报道将皮瓣近端移至腘横纹水平达到延长皮瓣目的，但因供血不足，常发生皮瓣远端边缘部分坏死、甚至全部坏死的情况。根据以往解剖研究发现腓肠神经营养血管皮瓣的血供有多源性[6]，主要由腓动脉穿支及肌间隔穿支供应。林松庆等[7]、张发惠等[8]在下肢标本上解剖发现，端蒂部在外踝尖上1、3 cm有2支恒定的腓动脉穿支，直径在0.6～1.0 mm左右，借助踝关节周围广泛的血管吻合，完全能够满足皮瓣的供血要求。
手术中发现外踝尖上1～5 cm范围内有约2～4支腓动脉穿支，其中直径大于0.5 mm以上的穿支至少有2支。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋转点下移的解剖学基础。所以将皮瓣旋转点从传统的5～7 cm下移2～4 cm，至外踝尖1～5 cm范围，使皮瓣有足够的长度旋转到达足跟部的缺损部位，一期修复创面，同时该皮瓣还能修复在前、内侧足等传统腓肠神经营养血管皮瓣难以修复的部位，低旋转点的腓肠神经营养血管皮瓣扩大了皮瓣的应用范围，在临床上起到了很重要的意义。本组中13例病例的皮瓣，大小在6 cm×5 cm～12 cm×8 cm之间，术后皮瓣全部成活，仅1例皮瓣远端少量坏死，与局部软组织条件差，缺损位置距离穿支血管较远相关。这与其他学者报道的传统腓肠神经营养血管皮瓣的成活率相比，有明显的提高。所以，术前用超声多普勒血流仪精准测定外踝上穿支的位置并标记，手术中精心解剖保护好血管蒂，术后良好的保暖、抗凝、解痉是手术成功的关键。低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣的手术操作简便，无需吻合血管，值得在基层医院推广应用，为足跟部软组织缺损提供了一种较为理想的修复方法。
参考文献
[1] A yyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flap s in acute traumatic heel reconstructions[J].P last Reconstr Surg，2002，109(7):2307-2313.
[2] 李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(3):189-191.
[3] Masquelet A C，Romana M C，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J]．Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121．
[4] Bertelli J A，Khouy Z．Neurocutmmusisland flap in the hand：anatomical basisandpreliminary[J]．BTJ Plast Surg，1992，45(8):586-590．
[5] 李自力，肖向阳，严晓寒.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移位修复足底软组织皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(2):209-230．
[6] 沈余明，向东，王乃佐，等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(3):256-258.
[7] 林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(2):122-124.
[8] 张发惠，谢其扬，郑和平，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(7):501-504．
(收稿日期：2012-05-11) (本文编辑：李静)
【关键词】 逆行腓肠神经营养血管皮瓣； 足跟部； 软组织缺损； 修复
Clinical Research of Lower Rotating Point Sural Neurocutaneous Vascular Flap in Repairing Soft Tissue Defect of Heel/WANG Bing，QI Xin-sheng，QIAN Chun-xiao，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(25):106-107
【Abstract】 Objective:To summary method and curative effect about lower rotating point sural neurocutaneous vascular flap in repairing soft tissue defect of heel.Method：From March 2007 to September 2010，we utilized lower rotating point sural neurocutaneous vascular flap to repairing 13 cases of heel wound.Result：12 patients’ flap all survived，and only 1 case of superficial part of flap edge necrosis，delayed healing after dressing change.Followed up for 1 to 4 years，flap shape and color were satisfactory.The flap didn’t have complications of fistula and ulcer.Conclusion：Lower rotating point sural neurovascular vascular flap is the effective method to repair soft tissue defects of foot.
【Key words】 Lower rotating point; Sural neurocutaneous vascular flap; Heel; Soft tissue defect
First-author’s address:The Fourth People’Hospital of Wuxi，Wuxi 214062，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.063
足跟部是人体重要的负重部位，但其表面软组织覆盖少、角质层厚、血供欠佳，因此足跟部损伤后常引起局部软组织缺损、骨和肌腱外露，修复起来相当困难。以往有多种修复方法，如游离皮瓣、交腿皮瓣、邻近转移皮瓣修复等等，但都有各自的不足之处，而且皮瓣坏死率也较高，给患者带来极大的痛苦。应用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复13例足跟部软组织缺损伴骨和肌腱外露，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄18～61岁，平均38.4岁。病因：外伤后足跟部软组织缺损11例，跟骨骨折术后切口周围皮肤坏死2例。左足8例，右足5例。肌腱外露10例，跟骨外露7例，两者均外露7例。合并跟骨骨折6例。软组织缺损范围为4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。手术时间：受伤后3 h～3个月，平均40 d。
1.2 手术方法 术前定位：应用超声多普勒血流仪初步确定蒂部血管皮穿支的位置，标记为皮瓣旋转轴点，再根据足跟部受区情况确定皮瓣切取范围。皮瓣的设计与切取：以腓肠神经体表投影即跟腱旁1 cm与腘窝中点连线为皮瓣轴心线，以外踝尖上1～5 cm为旋转轴点，平均在3 cm左右。蒂的长度较旋转轴点至创面近缘的距离长2 cm左右。切开至深筋膜，在外踝尖上1～5 cm范围内寻找腓动脉肌间隔穿支，确保有2条穿支存在。尽量多的保留低位穿支，结扎切断高位穿支。根据穿支位置对皮瓣旋转位点作适当调整，以最低旋转点转移皮瓣。寻找皮瓣远端腓肠神经及小隐静脉，予以切断、结扎，将皮肤与深筋膜暂时缝合，保证腓肠神经、营养血管及小隐静脉在皮瓣内。皮瓣转移时可携带少许肌肉以提高其成活率。皮瓣蒂部比创面宽1～2 cm。本组皮瓣切取大小为6 cm×5 cm～12 cm×8 cm。经皮下隧道移位至受区并缝合，同时放置橡皮引流条。2例供区直接缝合，11例中厚皮片植皮修复。
1.3 术后处理 所有病例皮瓣深面放置橡皮引流条，防止皮瓣下积血。予以抗感染、抗凝、抗痉挛、扩血管治疗7～10 d，术后12 d拆线。术后均行跖屈位石膏固定3周。
2 结果
本组患者术后皮瓣均成活，其中1例有部分边缘浅层坏死，经换药后愈合。病例随访1～4年，皮瓣外形良好，与周围皮肤色泽相似，无窦道、溃疡等并发症发生。足跟部行走功能基本正常，恢复部分皮肤浅感觉。供区外形良好，功能无受限。
3 讨论
足跟部皮肤软组织缺损在临床工作中遇到的机会较多，致伤因素有车祸外伤、骨折术后皮肤感染坏死、骨髓炎、恶性肿瘤等等。目前临床上有多种治疗方法，包括直接缝合、游离植皮、交腿皮瓣及吻合血管的游离皮瓣修复，但均存在不足之处。在临床治疗中应用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损后发现具有血运可靠、成活率高、覆盖范围较广、手术操作易掌握等优点[1-2]，是治疗的首选方法。 1992年Masquelet等[3]和Bertelli等[4]首先报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，其后腓肠神经营养血管皮瓣被广泛应用于临床工作，传统的腓肠神经营养血管以外踝尖上5～7 cm[3]为旋转点，基本满足了小腿下段至足部中近端创面的修复，但对于足跟部远端的软组织缺损就难以修复。国内学者李自力等[5]报道将皮瓣近端移至腘横纹水平达到延长皮瓣目的，但因供血不足，常发生皮瓣远端边缘部分坏死、甚至全部坏死的情况。根据以往解剖研究发现腓肠神经营养血管皮瓣的血供有多源性[6]，主要由腓动脉穿支及肌间隔穿支供应。林松庆等[7]、张发惠等[8]在下肢标本上解剖发现，端蒂部在外踝尖上1、3 cm有2支恒定的腓动脉穿支，直径在0.6～1.0 mm左右，借助踝关节周围广泛的血管吻合，完全能够满足皮瓣的供血要求。
手术中发现外踝尖上1～5 cm范围内有约2～4支腓动脉穿支，其中直径大于0.5 mm以上的穿支至少有2支。上述穿支的恒定存在，是皮瓣旋转点下移的解剖学基础。所以将皮瓣旋转点从传统的5～7 cm下移2～4 cm，至外踝尖1～5 cm范围，使皮瓣有足够的长度旋转到达足跟部的缺损部位，一期修复创面，同时该皮瓣还能修复在前、内侧足等传统腓肠神经营养血管皮瓣难以修复的部位，低旋转点的腓肠神经营养血管皮瓣扩大了皮瓣的应用范围，在临床上起到了很重要的意义。本组中13例病例的皮瓣，大小在6 cm×5 cm～12 cm×8 cm之间，术后皮瓣全部成活，仅1例皮瓣远端少量坏死，与局部软组织条件差，缺损位置距离穿支血管较远相关。这与其他学者报道的传统腓肠神经营养血管皮瓣的成活率相比，有明显的提高。所以，术前用超声多普勒血流仪精准测定外踝上穿支的位置并标记，手术中精心解剖保护好血管蒂，术后良好的保暖、抗凝、解痉是手术成功的关键。低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣的手术操作简便，无需吻合血管，值得在基层医院推广应用，为足跟部软组织缺损提供了一种较为理想的修复方法。
参考文献
[1] A yyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flap s in acute traumatic heel reconstructions[J].P last Reconstr Surg，2002，109(7):2307-2313.
[2] 李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(3):189-191.
[3] Masquelet A C，Romana M C，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J]．Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121．
[4] Bertelli J A，Khouy Z．Neurocutmmusisland flap in the hand：anatomical basisandpreliminary[J]．BTJ Plast Surg，1992，45(8):586-590．
[5] 李自力，肖向阳，严晓寒.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移位修复足底软组织皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007，21(2):209-230．
[6] 沈余明，向东，王乃佐，等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(3):256-258.
[7] 林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(2):122-124.
[8] 张发惠，谢其扬，郑和平，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(7):501-504．
(收稿日期：2012-05-11) (本文编辑：李静)