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摘要：尿道损伤是泌尿系统常见损伤，男性多见，常由于骑跨伤或骨盆骨折，少数为医源性所致，按伤情分挫伤，裂伤和完全性断裂伤。由于解剖部位的差并和致伤原因不同，临床表现不同一样，常见表现有休克、尿道出血、痛疼、排尿困难及尿潴留、血肿或瘀斑，尿外渗等。
关键词：尿道损伤 临床诊治
【中图分类号】R58 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0069—02
尿道损伤是泌尿系统常见损伤，男性多见，常由于骑跨伤或骨盆骨拆，少数为医源性所致，按伤情分挫伤，裂伤和完全性断裂伤。按解剖情况分前尿道损伤(海绵体部)位于会阴部，后尿道损伤(前列腺部和膜部尿道)，位于骨盆内、骨盆骨折的骨折端耻骨支，坐骨支可刺伤后尿道，这类损伤不多见，前列腺部尿道由耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方，膜部尿道穿过并固定于生殖隔。当骨盆骨折时导致骨盆环前后径增大，左右径变小，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂或连同前列腺突然移位，致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂，或尿道生殖隔撕裂致使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂，这种类型多见，膜部尿道损伤亦可延及球部尿道，后尿道损伤常伴有膀胱或直肠等脏器损伤，如不及时处理或处理不当，极易发生尿道狭窄、梗阻、尿漏、感染，假道形成或性功能障碍等。由于解剖部位的差异和致伤原因不同，临床表现不同一样，常见表现有休克、尿道出血、痛疼、排尿困难及尿潴留、血肿或瘀斑，尿外渗等。
1 诊断
前尿道损伤根据外伤史、诊断一般不难。后尿道损伤，特别是伴有膀胱及直肠损伤时、诊断则较困难，疑有骨盆骨折骨，作骨盆摄片尿道造影检查为确诊主要手段、一般多主张有x线透视下作逆行性尿道造影，取20％静脉用的造影剂，如尿道显影元造影剂外溢，提示挫伤或部分裂伤，如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分断裂，如造影剂未进入近端尿道而有大量外溢，提示严重破裂或断裂，若伤员伤情许可，可先行静脉尿路造影，见到膀胱位置明显抬高呈泪滴状，提示后尿道撕裂，则无需再做尿道造影。直肠指诊时确定尿道损伤部位、程度、以及是否合并直肠损伤，可提供重要线索，故列为常规检查项目，后尿道断裂时，前列腺向上移位，有浮动感，若前列腺仍较固定，提示尿道尚未完全断裂，指套染有血渍或有血性尿液外溢，提示直肠或膀胱尿道直肠间有贯通伤。诊断性导尿和尿道镜检查不宜轻意使用。
2 治疗
尿道损伤的治疗包括全身治疗，局部治疗和对合并症的治疗。全身治疗包括防止休克、防止感染和预防损伤并发症、局部治疗包括恢复尿道连续性、引流膀胱尿液和彻底引流尿外渗。
2.1对尿道挫伤，一般给予停留导尿管、并积极应用抗生素预防感染。
2.2对前后尿道有部分断裂伤，有排尿困难或出血者。留置导尿管插导尿管失败者，作耻骨上膀胱造瘘，同时引流尿外溢渗及血肿2～3周后，夹膀胱造瘘管、试行排尿通畅，拔去膀胱造瘘管。
2.3完全性尿道包括球部尿道断裂者、做尿道端端吻合术；同时耻骨上膀胱造瘘和引流尿外渗。
2.4后尿道损伤(泌尿生殖隔以上尿道)在处理上仍有许多争论，首先要考虑到当时骨盆骨折和尿道损伤程度以及全身情况，有否脏器损伤等以区别对待。还要结合医师的经验水平。
2.4.1如骨盆骨折无错位，尿道损伤轻，各种治疗效果均好。
2.4.2骨盆骨折后尿道断裂伤，如伤员一般情况允许、骨盆环稳定，医院具备手术条件，又有经验的医师，可急诊一期尿道修补，端端吻合术，能达到解剖复位的效果好，尿道狭窄小的目的，不具备以上条件者，以单纯耻骨上膀胱造瘘，或同时尿道会师牵引术，或前列腺尖端用丝线牵引穿出会阴，用纱布卷垫结扎固定，断端用气囊导尿管作支架，以再拉近断端或恢复尿道连续性，不失为一种简单、安全的早期处理后尿道断裂伤的较好方法，但后期发生尿道狭窄的机会甚高。
2.4.3对有严重复合伤，休克或伤后时间较长已有感染者，仍以耻骨上膀胱造瘘，延期尿道成形术为宜。
2.4.4对骨折挫位严重，尿道断裂两端错位较多或完全分离回缩，伴合并其它严重创伤者，在损伤早期伤情较重或全身情况不稳定，在处理上尽可能简单，以求安全为宜，出血严重者，作髂内动脉结扎和耻骨上膀胱造瘘，这时应以处理其它脏器的损伤、抗休克、抗感染、或治疗急性肾功能衰竭为主。
2.4.5对有合并直肠损伤者，由于直肠破裂可引起严重感染。故早期必须行结肠造口和尿流改道。
2.4.6对患有尿道直肠瘘而无明显尿道狭窄者的瘘口修补，在以行结肠造口和膀胱造瘘的基础上，可选择会阴入路，有人使用劈开耻骨人路，笔者则采用York—mason—Park氏法，即经肛门直肠后侧(尾骨尖下)纵切口、切开皮肤遂层至直肠后壁显露瘘口，进行修补操作方便，修补成功率高，无大便失禁。
2.4.7后尿道损伤的晚期并发后尿道狭窄的处理，在处理尿道狭窄前，必须进行或选择某项检查如尿道触诊，外阴阴囊检查、肛门直肠(包括直肠镜检查)尿道探子检查、尿道逆行和排池性膀胱尿道造影，B型超声波检查以及内镜检查，以了解尿道狭窄的部位，长度、程度、有无假道、憩室、结石、瘘道、阴囊及包皮皮肤，膀胱粘膜等情况，以便设计一个合乎患者术式的手术方案。
在损伤性尿道狭窄病例中，后尿道闭锁的治疗更为复杂，更为难治，其难治的因素很多如闭锁的后尿道情况无法探清、尿道完全闭锁无法作导丝引导下的窥镜下内切开术，长期膀胱造瘘和感染继发膀胱颈部瘢痕挛缩，以及膀胱舒缩功能减退，由于多次手术成严重感染形成的坚固瘢痕，致使直肠后壁与耻骨联合有紧密粘连，无法切通后尿道等都增加了狭窄的复杂性和手术困难性以及难治性，后尿道狭窄闭锁手术操作要点：①切通闭锁尿道，可经膀胱途径切口插入金属探子，于尿道内口摇动探子，在摇动最明显处用尖刀或用电切进入瘢痕切通，在切通同时并以食指作直肠指诊、避免伤及直肠。②切除瘢痕，由于尿道损伤闭锁后，局部瘢痕严重，在探子指引下切除高底不平的瘢痕组织，建立一条松软通道，并彻底止血，在切除瘢痕时为避免直肠损伤，有时甚至要用骨凿凿去部分耻骨后缘，走“捷径”方法在膀胱颈前唇、切一椭圆形開口，重建尿道内口，作吻合或套入尿道成形(用包皮片、阴囊皮片等)，甚至在通道内停留22号导尿管，同时作膀胱造瘘。在处理后尿道闭锁病例中，部分病人膀胱颈部常有硬化、瘢痕挛缩存在，术后排尿时，膀胱颈部挛缩，仍存在梗阻症状，故要求同时彻底切除膀胱颈部挛缩的瘢痕组织，使颈部呈漏斗状，以利引流和排尿。③术后尿道内停留导尿管作支架，约4周或更长些时间，待局部水肿消退，瘢痕软化通道上皮化后，再拔除支架管，排尿通畅后再拔除膀胱造瘘管。术后作膀胱持续点滴冲洗或定期冲洗，并积极抗感染治疗。
关键词：尿道损伤 临床诊治
【中图分类号】R58 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0069—02
尿道损伤是泌尿系统常见损伤，男性多见，常由于骑跨伤或骨盆骨拆，少数为医源性所致，按伤情分挫伤，裂伤和完全性断裂伤。按解剖情况分前尿道损伤(海绵体部)位于会阴部，后尿道损伤(前列腺部和膜部尿道)，位于骨盆内、骨盆骨折的骨折端耻骨支，坐骨支可刺伤后尿道，这类损伤不多见，前列腺部尿道由耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方，膜部尿道穿过并固定于生殖隔。当骨盆骨折时导致骨盆环前后径增大，左右径变小，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂或连同前列腺突然移位，致使前列腺尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂，或尿道生殖隔撕裂致使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂，这种类型多见，膜部尿道损伤亦可延及球部尿道，后尿道损伤常伴有膀胱或直肠等脏器损伤，如不及时处理或处理不当，极易发生尿道狭窄、梗阻、尿漏、感染，假道形成或性功能障碍等。由于解剖部位的差异和致伤原因不同，临床表现不同一样，常见表现有休克、尿道出血、痛疼、排尿困难及尿潴留、血肿或瘀斑，尿外渗等。
1 诊断
前尿道损伤根据外伤史、诊断一般不难。后尿道损伤，特别是伴有膀胱及直肠损伤时、诊断则较困难，疑有骨盆骨折骨，作骨盆摄片尿道造影检查为确诊主要手段、一般多主张有x线透视下作逆行性尿道造影，取20％静脉用的造影剂，如尿道显影元造影剂外溢，提示挫伤或部分裂伤，如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分断裂，如造影剂未进入近端尿道而有大量外溢，提示严重破裂或断裂，若伤员伤情许可，可先行静脉尿路造影，见到膀胱位置明显抬高呈泪滴状，提示后尿道撕裂，则无需再做尿道造影。直肠指诊时确定尿道损伤部位、程度、以及是否合并直肠损伤，可提供重要线索，故列为常规检查项目，后尿道断裂时，前列腺向上移位，有浮动感，若前列腺仍较固定，提示尿道尚未完全断裂，指套染有血渍或有血性尿液外溢，提示直肠或膀胱尿道直肠间有贯通伤。诊断性导尿和尿道镜检查不宜轻意使用。
2 治疗
尿道损伤的治疗包括全身治疗，局部治疗和对合并症的治疗。全身治疗包括防止休克、防止感染和预防损伤并发症、局部治疗包括恢复尿道连续性、引流膀胱尿液和彻底引流尿外渗。
2.1对尿道挫伤，一般给予停留导尿管、并积极应用抗生素预防感染。
2.2对前后尿道有部分断裂伤，有排尿困难或出血者。留置导尿管插导尿管失败者，作耻骨上膀胱造瘘，同时引流尿外溢渗及血肿2～3周后，夹膀胱造瘘管、试行排尿通畅，拔去膀胱造瘘管。
2.3完全性尿道包括球部尿道断裂者、做尿道端端吻合术；同时耻骨上膀胱造瘘和引流尿外渗。
2.4后尿道损伤(泌尿生殖隔以上尿道)在处理上仍有许多争论，首先要考虑到当时骨盆骨折和尿道损伤程度以及全身情况，有否脏器损伤等以区别对待。还要结合医师的经验水平。
2.4.1如骨盆骨折无错位，尿道损伤轻，各种治疗效果均好。
2.4.2骨盆骨折后尿道断裂伤，如伤员一般情况允许、骨盆环稳定，医院具备手术条件，又有经验的医师，可急诊一期尿道修补，端端吻合术，能达到解剖复位的效果好，尿道狭窄小的目的，不具备以上条件者，以单纯耻骨上膀胱造瘘，或同时尿道会师牵引术，或前列腺尖端用丝线牵引穿出会阴，用纱布卷垫结扎固定，断端用气囊导尿管作支架，以再拉近断端或恢复尿道连续性，不失为一种简单、安全的早期处理后尿道断裂伤的较好方法，但后期发生尿道狭窄的机会甚高。
2.4.3对有严重复合伤，休克或伤后时间较长已有感染者，仍以耻骨上膀胱造瘘，延期尿道成形术为宜。
2.4.4对骨折挫位严重，尿道断裂两端错位较多或完全分离回缩，伴合并其它严重创伤者，在损伤早期伤情较重或全身情况不稳定，在处理上尽可能简单，以求安全为宜，出血严重者，作髂内动脉结扎和耻骨上膀胱造瘘，这时应以处理其它脏器的损伤、抗休克、抗感染、或治疗急性肾功能衰竭为主。
2.4.5对有合并直肠损伤者，由于直肠破裂可引起严重感染。故早期必须行结肠造口和尿流改道。
2.4.6对患有尿道直肠瘘而无明显尿道狭窄者的瘘口修补，在以行结肠造口和膀胱造瘘的基础上，可选择会阴入路，有人使用劈开耻骨人路，笔者则采用York—mason—Park氏法，即经肛门直肠后侧(尾骨尖下)纵切口、切开皮肤遂层至直肠后壁显露瘘口，进行修补操作方便，修补成功率高，无大便失禁。
2.4.7后尿道损伤的晚期并发后尿道狭窄的处理，在处理尿道狭窄前，必须进行或选择某项检查如尿道触诊，外阴阴囊检查、肛门直肠(包括直肠镜检查)尿道探子检查、尿道逆行和排池性膀胱尿道造影，B型超声波检查以及内镜检查，以了解尿道狭窄的部位，长度、程度、有无假道、憩室、结石、瘘道、阴囊及包皮皮肤，膀胱粘膜等情况，以便设计一个合乎患者术式的手术方案。
在损伤性尿道狭窄病例中，后尿道闭锁的治疗更为复杂，更为难治，其难治的因素很多如闭锁的后尿道情况无法探清、尿道完全闭锁无法作导丝引导下的窥镜下内切开术，长期膀胱造瘘和感染继发膀胱颈部瘢痕挛缩，以及膀胱舒缩功能减退，由于多次手术成严重感染形成的坚固瘢痕，致使直肠后壁与耻骨联合有紧密粘连，无法切通后尿道等都增加了狭窄的复杂性和手术困难性以及难治性，后尿道狭窄闭锁手术操作要点：①切通闭锁尿道，可经膀胱途径切口插入金属探子，于尿道内口摇动探子，在摇动最明显处用尖刀或用电切进入瘢痕切通，在切通同时并以食指作直肠指诊、避免伤及直肠。②切除瘢痕，由于尿道损伤闭锁后，局部瘢痕严重，在探子指引下切除高底不平的瘢痕组织，建立一条松软通道，并彻底止血，在切除瘢痕时为避免直肠损伤，有时甚至要用骨凿凿去部分耻骨后缘，走“捷径”方法在膀胱颈前唇、切一椭圆形開口，重建尿道内口，作吻合或套入尿道成形(用包皮片、阴囊皮片等)，甚至在通道内停留22号导尿管，同时作膀胱造瘘。在处理后尿道闭锁病例中，部分病人膀胱颈部常有硬化、瘢痕挛缩存在，术后排尿时，膀胱颈部挛缩，仍存在梗阻症状，故要求同时彻底切除膀胱颈部挛缩的瘢痕组织，使颈部呈漏斗状，以利引流和排尿。③术后尿道内停留导尿管作支架，约4周或更长些时间，待局部水肿消退，瘢痕软化通道上皮化后，再拔除支架管，排尿通畅后再拔除膀胱造瘘管。术后作膀胱持续点滴冲洗或定期冲洗，并积极抗感染治疗。