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【摘要】目的探讨LC术中处理胆囊周围粘连的处理方法。方法将胆囊周围粘连分类研究处理。结果中转开腹率降低。结论将胆囊周围粘连分类研究，采用不同方法处理可以提高手术成功率和降低手术并发症
【关键词】LC术；胆囊周围；粘连
LC术中对于胆囊与周围组织严重粘连、胆囊萎缩与Calot三角解剖不清和上腹部手术后的严重粘连等复杂的病理状况处理非常困难，针对不同的病理状况，采用不同的方法和步骤，可以提高手术成功率和降低手术并发症。我院自2009年以来致力于这方面的研究，取得了满意的效果，总结出一套宝贵的经验，现报告如下：
1資料与方法
1.1临床资料本组选取2009年——2012年患者512例，对比2004年——2008年患者378例，总计890例，其中男322例，女568例，年龄22-78岁，平均年龄53岁。术前查体右上腹明显压痛、肌紧张、伴有发热病例278例；白细胞及中性升高567例；B超提示胆囊增大，呈双边，CT示胆囊壁明显增厚366例，颈部不移动结石72例，发病时间在48-72小时308例，72小时以上178例，胆囊周围及腹腔广泛粘连病例222例，其中上腹部手术后68例。
1.2方法
1.2.1胆囊与周围脏器和组织粘连处理方法此种粘连多因胆囊急性炎症反复发作或长期慢性炎症致使胆囊与大网膜、横结肠、十二指肠、胃窦部等严重粘连。LC术时可先在胆囊窝的肝脏边缘，贴近肝脏分开粘连的网膜，找到胆囊底部，如胆囊壁水肿增厚张力高时，无法直接抓持胆囊，可先行胆囊穿刺减压，有利于手术操作并避免胆囊抓破而污染腹腔。与周围组织粘连不很紧密者，可用电钩或电剪贴近胆囊壁分离；胆囊与周围组织或肠管紧密粘连者，我们多用电凝棒钝性分离，以免电钩烧伤肠管，分离过程中若淫各种因素灼伤肠壁浆肌层者应在腹腔镜下缝合该处浆肌层，以免术后局部组织坏死发生肠瘘。
1.2.2胆囊萎缩和胆囊三角区严重粘连处理方法根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙分为可分离的纤维索条状致密粘连或不可分离的疤痕性致密粘连。对于前者分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹[1]”；对于后者宜从胆囊底部开始逆行分离胆囊，若胆囊壁充血水肿，增厚明显，浆肌层下分离困难，可在粘膜下层解剖分离，分离时宜用电凝以减少出血，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处，再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段（0.3-0.5cm）并上钛夹，切断胆囊管，切除胆囊，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后，即可根据“鸡腿征”，紧贴嵌顿结石离断胆囊管，我们必须要分离到胆总管，且保证未有结石。
1.2.3上腹部手术后粘连的处理方法有上腹部手术史的胆囊结石患者，首先是操作孔穿刺困难的问题，须根据上腹部粘连的类型选择穿刺点及穿刺方法。切口粘连着在脐下孔穿刺，经此孔将腹腔镜引入左侧腹腔，与剑突下孔穿刺或下偏左穿刺，在镰状韧带左侧或右侧穿出；如果切口粘连未达到脐或位于脐下水平，腹腔镜可从粘连带的下方绕到右侧，在腹腔镜监视下，完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺；如果切口已超过脐水平以下，可将腹腔镜从剑突下经肝上间隙进入右侧腹腔；如果腹腔镜经脐下穿刺孔或剑突下穿刺孔均不能进入右侧腹腔，则在左上腹无粘连区穿刺两个操作孔，分离切口粘连，消除腹腔粘连所形成的分隔。右上腹广泛粘连者经脐下孔引入腹腔镜后，在距离粘连带5cm处的左上腹无粘连区穿刺，经此孔引入电钩，紧贴腹膜分离粘连带及粘连的肠管，显露右上腹空间，并完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺。多数情况下，由于粘连本身的牵拉作用，只需在左上腹无粘连区做两个操作孔。上腹部广泛粘连者在引入腹腔镜后，在脐的左上方穿刺，引入电钩，用钝性推剥和电切相结合的方法，紧贴腹膜分离粘连的网膜、肠管和粘连带，显露右上腹的空间。右上腹粘连的分离，主要以显露胆囊，便于操作为目的，不需将所有的粘连都分离，既节省时间，又减少损伤。
2结果
3讨论
国际上自1987年首次进行腹腔镜胆囊切除术以来，已逐渐成为胆囊切除的经典术式。随着术者操作水平的不断提高，手术经验日益丰富，器械的不断更新，腹腔镜胆囊切除技术日趋成熟，适应症范围不断扩大，包括胆囊周围粘连在内的许多原来被认为是禁忌症或相对禁忌症的部分病例现已纳入手术适应症范围。胆囊周围粘连包括胆囊与周围组织严重粘连、胆囊萎缩与Calot三角解剖不清和上腹部手术后的严重粘连，过去遇到这几种情况中转开腹率极高，由于手术者经验和认识的不足，即便有些病例勉强完成下来，伴随的却是手术的副损伤和严重的并发症。基于这一前提，我们迎难而上，对胆囊粘连进行深入研究，及时分类总结归纳，进一步指导LC手术治疗，从病例反馈来看，这项技术已达到基本成熟状态，最大限度地降低了中转开腹率，它便于基层医院广泛开展，通俗易懂，可以较快提高基层医院普外科医生的腹腔镜技术，从而更好地为患者服务，以最小的创伤，获得最满意的疗效。
参考文献
[1]黄志强.腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：121.
【关键词】LC术；胆囊周围；粘连
LC术中对于胆囊与周围组织严重粘连、胆囊萎缩与Calot三角解剖不清和上腹部手术后的严重粘连等复杂的病理状况处理非常困难，针对不同的病理状况，采用不同的方法和步骤，可以提高手术成功率和降低手术并发症。我院自2009年以来致力于这方面的研究，取得了满意的效果，总结出一套宝贵的经验，现报告如下：
1資料与方法
1.1临床资料本组选取2009年——2012年患者512例，对比2004年——2008年患者378例，总计890例，其中男322例，女568例，年龄22-78岁，平均年龄53岁。术前查体右上腹明显压痛、肌紧张、伴有发热病例278例；白细胞及中性升高567例；B超提示胆囊增大，呈双边，CT示胆囊壁明显增厚366例，颈部不移动结石72例，发病时间在48-72小时308例，72小时以上178例，胆囊周围及腹腔广泛粘连病例222例，其中上腹部手术后68例。
1.2方法
1.2.1胆囊与周围脏器和组织粘连处理方法此种粘连多因胆囊急性炎症反复发作或长期慢性炎症致使胆囊与大网膜、横结肠、十二指肠、胃窦部等严重粘连。LC术时可先在胆囊窝的肝脏边缘，贴近肝脏分开粘连的网膜，找到胆囊底部，如胆囊壁水肿增厚张力高时，无法直接抓持胆囊，可先行胆囊穿刺减压，有利于手术操作并避免胆囊抓破而污染腹腔。与周围组织粘连不很紧密者，可用电钩或电剪贴近胆囊壁分离；胆囊与周围组织或肠管紧密粘连者，我们多用电凝棒钝性分离，以免电钩烧伤肠管，分离过程中若淫各种因素灼伤肠壁浆肌层者应在腹腔镜下缝合该处浆肌层，以免术后局部组织坏死发生肠瘘。
1.2.2胆囊萎缩和胆囊三角区严重粘连处理方法根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙分为可分离的纤维索条状致密粘连或不可分离的疤痕性致密粘连。对于前者分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹[1]”；对于后者宜从胆囊底部开始逆行分离胆囊，若胆囊壁充血水肿，增厚明显，浆肌层下分离困难，可在粘膜下层解剖分离，分离时宜用电凝以减少出血，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处，再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段（0.3-0.5cm）并上钛夹，切断胆囊管，切除胆囊，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后，即可根据“鸡腿征”，紧贴嵌顿结石离断胆囊管，我们必须要分离到胆总管，且保证未有结石。
1.2.3上腹部手术后粘连的处理方法有上腹部手术史的胆囊结石患者，首先是操作孔穿刺困难的问题，须根据上腹部粘连的类型选择穿刺点及穿刺方法。切口粘连着在脐下孔穿刺，经此孔将腹腔镜引入左侧腹腔，与剑突下孔穿刺或下偏左穿刺，在镰状韧带左侧或右侧穿出；如果切口粘连未达到脐或位于脐下水平，腹腔镜可从粘连带的下方绕到右侧，在腹腔镜监视下，完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺；如果切口已超过脐水平以下，可将腹腔镜从剑突下经肝上间隙进入右侧腹腔；如果腹腔镜经脐下穿刺孔或剑突下穿刺孔均不能进入右侧腹腔，则在左上腹无粘连区穿刺两个操作孔，分离切口粘连，消除腹腔粘连所形成的分隔。右上腹广泛粘连者经脐下孔引入腹腔镜后，在距离粘连带5cm处的左上腹无粘连区穿刺，经此孔引入电钩，紧贴腹膜分离粘连带及粘连的肠管，显露右上腹空间，并完成右肋缘下2个穿刺孔的穿刺。多数情况下，由于粘连本身的牵拉作用，只需在左上腹无粘连区做两个操作孔。上腹部广泛粘连者在引入腹腔镜后，在脐的左上方穿刺，引入电钩，用钝性推剥和电切相结合的方法，紧贴腹膜分离粘连的网膜、肠管和粘连带，显露右上腹的空间。右上腹粘连的分离，主要以显露胆囊，便于操作为目的，不需将所有的粘连都分离，既节省时间，又减少损伤。
2结果
3讨论
国际上自1987年首次进行腹腔镜胆囊切除术以来，已逐渐成为胆囊切除的经典术式。随着术者操作水平的不断提高，手术经验日益丰富，器械的不断更新，腹腔镜胆囊切除技术日趋成熟，适应症范围不断扩大，包括胆囊周围粘连在内的许多原来被认为是禁忌症或相对禁忌症的部分病例现已纳入手术适应症范围。胆囊周围粘连包括胆囊与周围组织严重粘连、胆囊萎缩与Calot三角解剖不清和上腹部手术后的严重粘连，过去遇到这几种情况中转开腹率极高，由于手术者经验和认识的不足，即便有些病例勉强完成下来，伴随的却是手术的副损伤和严重的并发症。基于这一前提，我们迎难而上，对胆囊粘连进行深入研究，及时分类总结归纳，进一步指导LC手术治疗，从病例反馈来看，这项技术已达到基本成熟状态，最大限度地降低了中转开腹率，它便于基层医院广泛开展，通俗易懂，可以较快提高基层医院普外科医生的腹腔镜技术，从而更好地为患者服务，以最小的创伤，获得最满意的疗效。
参考文献
[1]黄志强.腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：121.