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[目的]探索适合我国国情的社区糖尿病病人管理方法。[方法]对社区所辖居民2947户7193人发放糖尿病高危人群调查表,对高危人群检查空腹血糖,异常者进一步检查,通过体检筛查出糖尿病病人（其中包括调查前已确诊的糖尿病病人）。建立糖尿病病人个人档案及糖尿病病人健康教育路径图,并将个人档案与健康教育有机结合。[结果]干预1年后病人空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重指数等指标有明显改善（P〈0.05）。[结论]建立个人档案与健康教育有机结合,对社区糖尿病病人的管理是积极有效的,值得推广。