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【摘 要】 目的：探讨限制性及充分液体复苏对失血性休克并发症及凝血功能的影响。方法：将160例失血性休克患者随机分成两组，每组80例。观察组给予限制性液体复苏，对照组给予充分液体复苏，比较两组复苏前后凝血功能情况及并发症发生情况。结果：两组复苏前各项凝血功能指标无统计学差异（P>0.05）；复苏后观察组PT、APTT、TT均明显短于对照组，FIB明显高于对照组（P<0.05）；观察组酸中毒、肾功能障碍、MODS、ARDS、DIC、病死率分别为27.50%、5.00%、7.50%、15.00%、6.25%、7.50%，均明显低于对照组（P<0.05）。结论：对失血性休克患者采取限制性液体复苏疗效较好。
【关键词】 限制性液体复苏；充分液体复苏；失血性休克；并发症；凝血功能
【中图分类号】R605.971 【文獻标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0123-02
失血性休克为临床常见急症，病情重，变化快，治疗过程中应及时进行补液治疗，以改善循环血容量。既往观点认为，失血性休克应采取早期、足量、快速补液治疗，使患者的有效循环血容量尽快恢复，同时通过应用血管活性物质或正性肌力药物以帮助恢复血压，进而维持器官的正常血液灌注[1-2]。然而研究证实，充分液体复苏可对机体组织器官产生一定损害，甚至会加大出血量，而限制性液体复苏则能有效避免此类情况[3]。为进一步探讨两种复苏方法的效果差异，笔者对收治的失血性休克患者分别采用限制性及充分液体复苏治疗，对比其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2012年1月至2015年3月间收治的160例失血性休克患者作为研究对象，将其随机分成两组，每组80例。观察组男53例，女27例，年龄17～70岁，平均年龄（36.3±4.2）岁，受伤至入院时间0.4～1.5h，平均（0.94±0.16）h；对照组男56例，女24例，年龄15～69岁，平均年龄（35.9±5.6）岁，受伤至入院时间0.2～1.6h，平均（0.91±0.13）h。两组一般资料对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均先给予快速伤情评估，建立静脉通道，并立即行液体复苏。观察组采取限制性液体复苏，一条静脉通路快速输注7.5%氯化钠羟乙基淀粉40溶液（上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H20041554）4ml/kg，于10～15min内输注完毕，另一条输注抢救药品、止血、抗生素等，其原则是先快速补液至患者动脉收缩压达70mmHg，随后降低输液速度，并维持在这个水平。对照组则采取常规充分液体复苏治疗，以大量及快速原则为指导，给予林格液（辅仁药业集团有限公司，国药准字H20103236）1500ml输液，速度控制在15ml/min以上，1500ml林格液输注完毕后，再补充胶体液，将收缩压尽快控制在90mmHg以上。
1.3 观察指标 复苏前后比较两组患者的凝血功能指标，包括部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。凝血四项采取SYSMEX CA-7000自动血凝仪检测，使用一次性真空采血管，抽取肘静脉血2.7ml，加入109mmol/L枸橼酸钠中混匀，送检，300r/min离心10min，根据仪器操作规程进行PT、APTT、FIB及TT检测，采血后须在2h内完成检测。
同时比较两组患者并发症发生情况（包括酸中毒、肾功能障碍、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC））及死亡率。
1.4 统计分析 采用SPSS 21.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组凝血功能比较 两组复苏前各项凝血功能指标无统计学差异（P>0.05），复苏后观察组PT、APTT、TT均明显短于对照组，FIB明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
休克是指由于有效循环血容量骤降而导致的组织器官灌注不足，进而引发的代谢紊乱、功能障碍等一系列综合征。失血性休克患者采取液体复苏的目的在于有效恢复并维持机体细胞内、血管内以及间质内液体容积，进而改善组织器官毛细血管灌注，维持细胞正常的携氧能力，避免激活炎性介质。在失血性休克液体复苏治疗上，既往多采取充分液体复苏以尽快恢复体内血容量，控制血压于合理范围内，进而保证组织血流灌注与氧供[4]。但近年来随着对休克深入研究发现，充分液体复苏的方法往往会导致脏器血容量灌注不足，进而导致脏器进一步损伤[5]。而限制性液体复苏则能很好地填补充分液体复苏的不足，对于创伤性休克患者，特别是活动性出血患者，在手术彻底止血前，应控制输液速度与输液量，使血压维持在70mmHg左右即可，待术毕彻底止血后再补充足量液体[6]。该方法旨在寻找一个复苏平衡点，避免在出血未得到控制前采用充分液体复苏导致“死亡三联征”的产生[7]，防止静脉大量灌注液体造成凝血因子被稀释，使凝血功能下降，增加进一步出血的风险[8]。而限制性液体复苏则可有效减少出血量，避免血液过度稀释，促使血液携氧能力提高，故有利于组织器官氧供的恢复，减少并发症[9]。
本研究中，观察组复苏后各项凝血功能指标均明显优于对照组，可见，充分液体复苏可在一定程度上破坏凝血机制，故为有效控制出血，采取限制性液体复苏效果更好[10]。此外，观察组酸中毒、肾功能障碍、MODS、ARDS、DIC发生率以及病死率均明显低于对照组。表明限制性液体复苏在稳定患者凝血功能的同时，可稳定患者脏器内血液灌注，使组织缺血缺氧状况得以有效改善，患者复苏后并发症的发生率与病死率也就随之下降。
综上所述，对失血性休克采取限制性液体复苏可有效纠正患者异常的凝血功能，提高抢救成功率，同时减少并发症。
参考文献
[1]徐冰，赵剡，夏剑.参附注射液对创伤失血性休克患者凝血功能和炎性因子的影响[J].海南医学院学报，2015，21（2）：206-208，211.
[2]温穗文，郭晓燕，黄旭君，等.限制性液体复苏对产后失血性休克患者血流动力学及凝血功能的影响[J].广东医学，2014，35（21）：3335-3337.
[3]闫秀玲.限制性输液复苏产后出血性休克的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（11）：1686-1687.
[4]徐航，刘新志.限制性液体复苏对创伤致脓毒性休克患者的血流动力学及心肌损伤的影响[J].重庆医学，2014，43（1）：74-76.
[5]陈睦虎，钟武，胡迎春，等.限制性液体复苏对创伤失血性休克的疗效研究[J].四川医学，2013，34（10）：1512-1514.
[6]冯慧远.限制性液体复苏在失血性休克急诊救治中的效果观察[J].人民军医，2015，58（6）：640-642.
[7]陈原兵，李斌，周爱国，等.限制性液体复苏救治在创伤失血性休克急救中的应用[J].湖南师范大学学报：医学版，2015，12（1）：135-137.
[8]姚建辉，路江鸿.限制性液体复苏与积极液体复苏在抢救多发伤伴失血性休克患者中的临床效果对比研究[J].中国医学前沿杂志：电子版，2015，7（6）：119-121.
[9]凌进华，张牧城.创伤失血性休克早期不同液体复苏方案疗效的比较[J].中华全科医学，2012，10（10）：1631-1632.
[10]龚鸿昌，邓琳，余锡斌，等.早期限制性液体复苏在伴失血性休克脑伤中的疗效分析[J].西部医学，2012，24（8）：1571-1573，1576.
（收稿日期：2016.01.05）
【关键词】 限制性液体复苏；充分液体复苏；失血性休克；并发症；凝血功能
【中图分类号】R605.971 【文獻标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0123-02
失血性休克为临床常见急症，病情重，变化快，治疗过程中应及时进行补液治疗，以改善循环血容量。既往观点认为，失血性休克应采取早期、足量、快速补液治疗，使患者的有效循环血容量尽快恢复，同时通过应用血管活性物质或正性肌力药物以帮助恢复血压，进而维持器官的正常血液灌注[1-2]。然而研究证实，充分液体复苏可对机体组织器官产生一定损害，甚至会加大出血量，而限制性液体复苏则能有效避免此类情况[3]。为进一步探讨两种复苏方法的效果差异，笔者对收治的失血性休克患者分别采用限制性及充分液体复苏治疗，对比其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2012年1月至2015年3月间收治的160例失血性休克患者作为研究对象，将其随机分成两组，每组80例。观察组男53例，女27例，年龄17～70岁，平均年龄（36.3±4.2）岁，受伤至入院时间0.4～1.5h，平均（0.94±0.16）h；对照组男56例，女24例，年龄15～69岁，平均年龄（35.9±5.6）岁，受伤至入院时间0.2～1.6h，平均（0.91±0.13）h。两组一般资料对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均先给予快速伤情评估，建立静脉通道，并立即行液体复苏。观察组采取限制性液体复苏，一条静脉通路快速输注7.5%氯化钠羟乙基淀粉40溶液（上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H20041554）4ml/kg，于10～15min内输注完毕，另一条输注抢救药品、止血、抗生素等，其原则是先快速补液至患者动脉收缩压达70mmHg，随后降低输液速度，并维持在这个水平。对照组则采取常规充分液体复苏治疗，以大量及快速原则为指导，给予林格液（辅仁药业集团有限公司，国药准字H20103236）1500ml输液，速度控制在15ml/min以上，1500ml林格液输注完毕后，再补充胶体液，将收缩压尽快控制在90mmHg以上。
1.3 观察指标 复苏前后比较两组患者的凝血功能指标，包括部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。凝血四项采取SYSMEX CA-7000自动血凝仪检测，使用一次性真空采血管，抽取肘静脉血2.7ml，加入109mmol/L枸橼酸钠中混匀，送检，300r/min离心10min，根据仪器操作规程进行PT、APTT、FIB及TT检测，采血后须在2h内完成检测。
同时比较两组患者并发症发生情况（包括酸中毒、肾功能障碍、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC））及死亡率。
1.4 统计分析 采用SPSS 21.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组凝血功能比较 两组复苏前各项凝血功能指标无统计学差异（P>0.05），复苏后观察组PT、APTT、TT均明显短于对照组，FIB明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
休克是指由于有效循环血容量骤降而导致的组织器官灌注不足，进而引发的代谢紊乱、功能障碍等一系列综合征。失血性休克患者采取液体复苏的目的在于有效恢复并维持机体细胞内、血管内以及间质内液体容积，进而改善组织器官毛细血管灌注，维持细胞正常的携氧能力，避免激活炎性介质。在失血性休克液体复苏治疗上，既往多采取充分液体复苏以尽快恢复体内血容量，控制血压于合理范围内，进而保证组织血流灌注与氧供[4]。但近年来随着对休克深入研究发现，充分液体复苏的方法往往会导致脏器血容量灌注不足，进而导致脏器进一步损伤[5]。而限制性液体复苏则能很好地填补充分液体复苏的不足，对于创伤性休克患者，特别是活动性出血患者，在手术彻底止血前，应控制输液速度与输液量，使血压维持在70mmHg左右即可，待术毕彻底止血后再补充足量液体[6]。该方法旨在寻找一个复苏平衡点，避免在出血未得到控制前采用充分液体复苏导致“死亡三联征”的产生[7]，防止静脉大量灌注液体造成凝血因子被稀释，使凝血功能下降，增加进一步出血的风险[8]。而限制性液体复苏则可有效减少出血量，避免血液过度稀释，促使血液携氧能力提高，故有利于组织器官氧供的恢复，减少并发症[9]。
本研究中，观察组复苏后各项凝血功能指标均明显优于对照组，可见，充分液体复苏可在一定程度上破坏凝血机制，故为有效控制出血，采取限制性液体复苏效果更好[10]。此外，观察组酸中毒、肾功能障碍、MODS、ARDS、DIC发生率以及病死率均明显低于对照组。表明限制性液体复苏在稳定患者凝血功能的同时，可稳定患者脏器内血液灌注，使组织缺血缺氧状况得以有效改善，患者复苏后并发症的发生率与病死率也就随之下降。
综上所述，对失血性休克采取限制性液体复苏可有效纠正患者异常的凝血功能，提高抢救成功率，同时减少并发症。
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[2]温穗文，郭晓燕，黄旭君，等.限制性液体复苏对产后失血性休克患者血流动力学及凝血功能的影响[J].广东医学，2014，35（21）：3335-3337.
[3]闫秀玲.限制性输液复苏产后出血性休克的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（11）：1686-1687.
[4]徐航，刘新志.限制性液体复苏对创伤致脓毒性休克患者的血流动力学及心肌损伤的影响[J].重庆医学，2014，43（1）：74-76.
[5]陈睦虎，钟武，胡迎春，等.限制性液体复苏对创伤失血性休克的疗效研究[J].四川医学，2013，34（10）：1512-1514.
[6]冯慧远.限制性液体复苏在失血性休克急诊救治中的效果观察[J].人民军医，2015，58（6）：640-642.
[7]陈原兵，李斌，周爱国，等.限制性液体复苏救治在创伤失血性休克急救中的应用[J].湖南师范大学学报：医学版，2015，12（1）：135-137.
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[9]凌进华，张牧城.创伤失血性休克早期不同液体复苏方案疗效的比较[J].中华全科医学，2012，10（10）：1631-1632.
[10]龚鸿昌，邓琳，余锡斌，等.早期限制性液体复苏在伴失血性休克脑伤中的疗效分析[J].西部医学，2012，24（8）：1571-1573，1576.
（收稿日期：2016.01.05）