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[摘要] 目的 探討全麻與椎管内麻醉对经皮肾镜下肾结石手术影响的差异。 方法 将在我院2015年1月～2016年10月就诊，泌尿外科收治确诊的 220 例肾结石患者随机分为椎麻组与全麻组。收治的 220 例患者入院后均接受常规营养支持、对症治疗和护理，均采用经皮肾镜下肾结石手术。按照随机分配原则，分为椎管内麻醉的椎麻组 120 例，全身麻醉的全麻组 100 例。比较两组的手术时间、手术中的失血量、疼痛评分（VAS）、住院时间和术后并发症的发生率。 结果 椎管内麻醉的椎麻组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症的发生率均少于全身麻醉的全麻组，两组比较有统计学意义（P<0.05），疼痛 VAS 评分略高于全麻组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 椎管内麻醉下行经皮肾镜下肾结石手术，可有效减少手术时间和术中出血量，降低术后并发症的发生率，有在临床上普及、推广和使用价值。
[关键词] 全麻；椎管内麻醉；经皮肾镜下肾结石手术
[中图分类号] R614；R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0122-03
Analysis of the influence difference bewteen general anesthesia and spinal anesthesia in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy
Hu Chunhuan1 Liu Shuyu2 Chai Fangyuan1 Yu Shenglong1
1.Department of Anesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157000，China；2.Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157011，China
[Abstract] Objective To investigate the influence difference between general anesthesia and spinal anesthesian in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. Methods 220 cases of kidney stones who were treated in depratment of urology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly dvided into spinal anesthesia group and general anesthesia group. 220 patients admitted in the hospital were given conventional nutritional support， symptomatic treatment and care， and kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. According to the principle of random distribution， the patients were divided into spinal anesthesia group with 120 cases of spinal anesthesia and general anesthesia group with 100 cases of general anesthesia. The operative time， the amount of blood loss during surgery， the pain score（VAS）， the length of hospital stay and the incidence of postoperative complications were compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time and the incidence of postoperative complications in spinal group were significantly less than those of general anesthesia group，and the difference was significant（P<0.05）. Pain VAS score in spinal group was slightly higher than that of the general anesthesia group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery under spinal anesthesia can effectively reduce the operation time，intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical popularity， promotion and use. [Key words] General anesthesia； Spinal anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery
随着人们生活的不断进步、工作强度大、运动锻炼少，身体的各个器官都敲响了警钟，尤其现在应酬较多，饮酒和油腻食物在所难免，尿石病呈逐年升高的趋势[1]。尿石病是各种致病因素互相作用之下使泌尿系统的任何部位出现的结石病，肾结石就是发病率相对较高的结石病之一[2]。主要出现深部性的腰部疼痛、肉眼可见血尿、尿痛及感染等不适症状。治疗肾结石的方法有多种，传统的有防石、溶石、排石等治疗方式，但治疗不甚彻底。手术的方式也多种多样，以体外冲击碎石、经皮肾镜下取石为首选[3]。但使用何种麻醉方法较为合理一直是临床医生探讨的问题[4]。为进一步探讨两种方式麻醉的优劣之处，我院针对2015年1月～2016年10月经皮肾镜下取石手术患者用不同麻醉方式手术，在手术时间、术中出血量、疼痛VAS 评分、住院时间和术后并发症的发生率做出合理的比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组研究对象选自2015年1月～2016年10月于我院确诊及手术的 220 例肾结石患者，随机分为椎麻组与全麻组。收治的 220 例患者入院后均接受常规营养支持、对症治疗和护理，均采用经皮肾镜下肾结石手术。椎管内麻醉的椎麻组120例，其中男78例（65.0%），女42例（35.0%），患病时间3～15个月，平均（6.2±1.3）个月，年龄38～69岁，平均（49.3±3.1）岁。全身麻醉的全麻组100例，其中男59例（59.0%），女41例（41.0%），患病时间2.5～17个月，平均（6.5±1.2）个月，年龄36～68岁，平均（48.6±3.2）岁。在年龄、性别、患病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：经我院或者上级医院肾脏彩超、CT、MRI或静脉肾盂造影检查结合患者症状，符合肾结石诊断标准，未曾接受过其他药物治疗，身体素质尚可，有经皮肾镜下取石手术的手术适应指标，可耐受麻醉手术，患者及其家属充分了解患者病情、麻醉和手术风险及术后可能出现的并发症，同意患者在我院治疗，并在治疗期间愿意配合本研究的调查研究和回访工作。排除标准：排除椎管内麻醉禁忌证、高血压、神经功能障碍及心功能不全等疾病者。
1.3 麻醉方法
椎管内麻醉方法：建立静脉通路，予乳酸林格钠维持电解质平衡，心电监护，持续供氧，患者侧卧位间隙穿刺，流出脑脊液证明穿刺成功，穿刺针退出后，放置在硬膜外导管 2 cm 处，患者平卧位观察腰部痛觉反应消失后证明麻醉成功。全身麻醉：建立静脉通路，予乳酸林格钠维持电解质平衡，心电监护，持续供氧。完成麻醉诱导后，行气管插管，机械通气，患者出现神志丧失、全身疼觉消失、反射抑制和骨骼肌松弛，证明麻醉成功。
1.4 观察指标
比较两组的手术时间、手术中的失血量、疼痛评分法（VAS）、住院时间和术后并发症（术后出血、感染等）的发生率。从某种程度讲同一种手术方案手术时间越短，术中失血量和患者肌肉血管损伤越小，术后并发症也相对减少，术后疼痛评分越低，住院时间越少，对患者预后和经济负担越小。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数采用百分比表示，数据比较采取χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术时间、术中出血量、VAS评分及住院时间比较
椎管内麻醉的椎麻组手术时间、术中出血量及住院时间均少于全身麻醉的全麻组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），疼痛 VAS 评分略高于全麻组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者并发症发生率比较
椎麻组术后并发症的发生率少于全麻组，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
肾结石是以深在腰部沉重性质的疼痛、肾区绞痛及叩击痛和肉眼可见血尿为主要临床表现，治疗肾结石的方法有很多种[5，6]，传统的有防石、溶石、排石等治疗方式，但治疗效果不理想[7]。手术的方式也多种多样，以体外冲击碎石、经皮肾镜下取石为首选。但使用何种麻醉方法较为合理一直是临床医生探讨的问题[8]。目前临床较推崇的是全身麻醉和椎管内麻醉两种麻醉方式。虽然经大量临床手术证明两种麻醉在经皮肾镜下取石手术均可获得良好的手术效果，但是并发症的发生率和发生原因，使本文有了的研究必要性[9]。全身麻醉可使患者感觉和意识在极短的时间内完全消失，几乎进入昏睡状态，真正的实现了手术全程无痛苦感使患者在术中可以全力配合术者完成手术，但是由于患者意識完全丧失造成患者本身可控性降低，且麻药完全进入人体后很难在进行干涉[10]。更存在某些程度范围的呼吸循环系统抑制，手术中的手术区域伤害性质的电刺激传导信号单纯的全身麻醉术是很难阻断的，对于二氧化碳引起的不良的反应更难以处理[11]。近年来常见的麻醉技术就是椎管内麻醉，具有良好的阻止神经传导能力，降低患者的应激反应、麻醉药的用量相对减少、有助于稳定患者在手术中的心率，防止新的静脉血栓的形成，而且椎管内麻醉的持续时间较短、恢复相对较快，可以有效地缩短在院恢复时间，减低术中的出血量，有效降低术后并发症的发生率，而且椎管内麻醉相对于全麻患者的身体条件要求相对较低[12]。本研究中，椎管内麻醉的椎麻组手术时间、术中出血量及住院时间均少于全身麻醉的全麻组，两组比较有统计学意义（P<0.05），疼痛VAS评分略高于全麻組，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症的发生率少于全身麻醉的全麻组，两组比较有高度统计学意义（P<0.01）。本组研究结果与郑红丽等[13]研究结果相近。在本研究中椎管内麻醉的椎麻组患者在手术时间、术中出血量及住院时间、术中出血量、住院时间及术后并发症的发生率明显低于全身麻醉的全麻组，证明手术的合理性[14，15]。 综上所述，对于经皮肾镜下肾结石手术，使用何种麻醉方式一直是临床探究的问题，全麻与椎管内麻醉均是目前临床上常用的麻醉方式[16]。椎管内麻醉对人体伤害小，适应性广，对于患者减少手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症的发生率上明显优于全身麻醉，效果理想值得临床应用与推广。
[参考文献]
[1] 张朝晖，彭建新.经皮肾镜气压弹道碎石、清石术治疗肾结石的临床观察[J].中国实用医药，2014，9（15） ： 76-77.
[2] 刘嘉，薛东炜，刘屹立，等. 经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的疗效觀察[J]. 中国医科大学学报，2013，42（7）：662-663.
[3] Vanden BS，Alfred WJ.Long-term cancer-specific survival in patients with high-risk，non-muscle-invasive bladder cancer and tumour progression：A systematic review[J]. Eur Urol，2011，60（3）：493-500.
[4] Villadsen SB，Bramsen JB，Ostenfeld MS，et al. The miR-143/-145 clus-ter regulates plasminogen activator inhibitor-1 in bladder cancer[J]. Br J Cancer，2012，106（2）：366-374.
[5] 罗秋平.椎管内麻醉复合全麻在老年腹腔镜手术中的应用体会[J].医学信息，2011，12（3）：962-963.
[6] 陈细明，王海坤，廖贤平，等. B 超联合 X 线引导定位下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石的体会[J]. 中国社区医师，2012，14（24）：161，163.
[7] 邱来春，张志永，王欢，等. 术中 B 超和 X 线定位在复杂性肾结石开放手术中的作用 [J]. 全科医学临床与教育，2011，9（4）：448-449.
[8] 王孟英. 微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察[J]. 中外医学研究，2011，9（29）：21-22.
[9] 谷现恩，张军，刘佳，等. 侧卧位 B 超引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2010， 31（3）：169-171.
[10] 郭剑明，徐志兵，王翔，等 . 经皮肾镜超声联合气压弹道碎石治疗复杂性肾结石[J]. 微创泌尿外科杂志，2012， 1（1）：76-78.
[11] 胡玉辉，张朝波，徐海燕，等. 经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J]. 中国临床医生，2010， 38（2）：40-41.
[12] 于常虎，易克银，曾伟，等. 经皮肾镜双导管碎石仪治疗复杂性上尿路结石[J]. 实用医药杂志，2012，29（3）：213-214.
[13] 郑红丽，南新丰，路连海，等.3种不同麻醉方式对经皮肾镜下不同分级肾结石手术的影响[J].临床合理用药，2014，7（10）：100-101.
[14] 韩聪祥，谢庆祥，李金雨，等. 斜卧位 B 超引导微通道经皮肾输尿管镜碎石术治疗复杂肾结石（附 26 例报告）[J]. 现代泌尿外科杂志，2011，16（3）：233-235.
[15] 赖小兵，徐辉，袁源湖，等. 微切口示指引导经皮肾镜取石术在高龄患者中的应用[J]. 中国老年学杂志，2013， 33（8）：1935-1937.
[16] 張国华，王长根，章钟，等. Ⅱ期手术微通道经皮肾镜治疗复杂性上尿路结石[J]. 中国医药指南，2011，9（17）：116-117.
（收稿日期：2016-11-12）
[关键词] 全麻；椎管内麻醉；经皮肾镜下肾结石手术
[中图分类号] R614；R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0122-03
Analysis of the influence difference bewteen general anesthesia and spinal anesthesia in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy
Hu Chunhuan1 Liu Shuyu2 Chai Fangyuan1 Yu Shenglong1
1.Department of Anesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157000，China；2.Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157011，China
[Abstract] Objective To investigate the influence difference between general anesthesia and spinal anesthesian in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. Methods 220 cases of kidney stones who were treated in depratment of urology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly dvided into spinal anesthesia group and general anesthesia group. 220 patients admitted in the hospital were given conventional nutritional support， symptomatic treatment and care， and kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. According to the principle of random distribution， the patients were divided into spinal anesthesia group with 120 cases of spinal anesthesia and general anesthesia group with 100 cases of general anesthesia. The operative time， the amount of blood loss during surgery， the pain score（VAS）， the length of hospital stay and the incidence of postoperative complications were compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time and the incidence of postoperative complications in spinal group were significantly less than those of general anesthesia group，and the difference was significant（P<0.05）. Pain VAS score in spinal group was slightly higher than that of the general anesthesia group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery under spinal anesthesia can effectively reduce the operation time，intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical popularity， promotion and use. [Key words] General anesthesia； Spinal anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery
随着人们生活的不断进步、工作强度大、运动锻炼少，身体的各个器官都敲响了警钟，尤其现在应酬较多，饮酒和油腻食物在所难免，尿石病呈逐年升高的趋势[1]。尿石病是各种致病因素互相作用之下使泌尿系统的任何部位出现的结石病，肾结石就是发病率相对较高的结石病之一[2]。主要出现深部性的腰部疼痛、肉眼可见血尿、尿痛及感染等不适症状。治疗肾结石的方法有多种，传统的有防石、溶石、排石等治疗方式，但治疗不甚彻底。手术的方式也多种多样，以体外冲击碎石、经皮肾镜下取石为首选[3]。但使用何种麻醉方法较为合理一直是临床医生探讨的问题[4]。为进一步探讨两种方式麻醉的优劣之处，我院针对2015年1月～2016年10月经皮肾镜下取石手术患者用不同麻醉方式手术，在手术时间、术中出血量、疼痛VAS 评分、住院时间和术后并发症的发生率做出合理的比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组研究对象选自2015年1月～2016年10月于我院确诊及手术的 220 例肾结石患者，随机分为椎麻组与全麻组。收治的 220 例患者入院后均接受常规营养支持、对症治疗和护理，均采用经皮肾镜下肾结石手术。椎管内麻醉的椎麻组120例，其中男78例（65.0%），女42例（35.0%），患病时间3～15个月，平均（6.2±1.3）个月，年龄38～69岁，平均（49.3±3.1）岁。全身麻醉的全麻组100例，其中男59例（59.0%），女41例（41.0%），患病时间2.5～17个月，平均（6.5±1.2）个月，年龄36～68岁，平均（48.6±3.2）岁。在年龄、性别、患病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：经我院或者上级医院肾脏彩超、CT、MRI或静脉肾盂造影检查结合患者症状，符合肾结石诊断标准，未曾接受过其他药物治疗，身体素质尚可，有经皮肾镜下取石手术的手术适应指标，可耐受麻醉手术，患者及其家属充分了解患者病情、麻醉和手术风险及术后可能出现的并发症，同意患者在我院治疗，并在治疗期间愿意配合本研究的调查研究和回访工作。排除标准：排除椎管内麻醉禁忌证、高血压、神经功能障碍及心功能不全等疾病者。
1.3 麻醉方法
椎管内麻醉方法：建立静脉通路，予乳酸林格钠维持电解质平衡，心电监护，持续供氧，患者侧卧位间隙穿刺，流出脑脊液证明穿刺成功，穿刺针退出后，放置在硬膜外导管 2 cm 处，患者平卧位观察腰部痛觉反应消失后证明麻醉成功。全身麻醉：建立静脉通路，予乳酸林格钠维持电解质平衡，心电监护，持续供氧。完成麻醉诱导后，行气管插管，机械通气，患者出现神志丧失、全身疼觉消失、反射抑制和骨骼肌松弛，证明麻醉成功。
1.4 观察指标
比较两组的手术时间、手术中的失血量、疼痛评分法（VAS）、住院时间和术后并发症（术后出血、感染等）的发生率。从某种程度讲同一种手术方案手术时间越短，术中失血量和患者肌肉血管损伤越小，术后并发症也相对减少，术后疼痛评分越低，住院时间越少，对患者预后和经济负担越小。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数采用百分比表示，数据比较采取χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术时间、术中出血量、VAS评分及住院时间比较
椎管内麻醉的椎麻组手术时间、术中出血量及住院时间均少于全身麻醉的全麻组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），疼痛 VAS 评分略高于全麻组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者并发症发生率比较
椎麻组术后并发症的发生率少于全麻组，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
肾结石是以深在腰部沉重性质的疼痛、肾区绞痛及叩击痛和肉眼可见血尿为主要临床表现，治疗肾结石的方法有很多种[5，6]，传统的有防石、溶石、排石等治疗方式，但治疗效果不理想[7]。手术的方式也多种多样，以体外冲击碎石、经皮肾镜下取石为首选。但使用何种麻醉方法较为合理一直是临床医生探讨的问题[8]。目前临床较推崇的是全身麻醉和椎管内麻醉两种麻醉方式。虽然经大量临床手术证明两种麻醉在经皮肾镜下取石手术均可获得良好的手术效果，但是并发症的发生率和发生原因，使本文有了的研究必要性[9]。全身麻醉可使患者感觉和意识在极短的时间内完全消失，几乎进入昏睡状态，真正的实现了手术全程无痛苦感使患者在术中可以全力配合术者完成手术，但是由于患者意識完全丧失造成患者本身可控性降低，且麻药完全进入人体后很难在进行干涉[10]。更存在某些程度范围的呼吸循环系统抑制，手术中的手术区域伤害性质的电刺激传导信号单纯的全身麻醉术是很难阻断的，对于二氧化碳引起的不良的反应更难以处理[11]。近年来常见的麻醉技术就是椎管内麻醉，具有良好的阻止神经传导能力，降低患者的应激反应、麻醉药的用量相对减少、有助于稳定患者在手术中的心率，防止新的静脉血栓的形成，而且椎管内麻醉的持续时间较短、恢复相对较快，可以有效地缩短在院恢复时间，减低术中的出血量，有效降低术后并发症的发生率，而且椎管内麻醉相对于全麻患者的身体条件要求相对较低[12]。本研究中，椎管内麻醉的椎麻组手术时间、术中出血量及住院时间均少于全身麻醉的全麻组，两组比较有统计学意义（P<0.05），疼痛VAS评分略高于全麻組，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症的发生率少于全身麻醉的全麻组，两组比较有高度统计学意义（P<0.01）。本组研究结果与郑红丽等[13]研究结果相近。在本研究中椎管内麻醉的椎麻组患者在手术时间、术中出血量及住院时间、术中出血量、住院时间及术后并发症的发生率明显低于全身麻醉的全麻组，证明手术的合理性[14，15]。 综上所述，对于经皮肾镜下肾结石手术，使用何种麻醉方式一直是临床探究的问题，全麻与椎管内麻醉均是目前临床上常用的麻醉方式[16]。椎管内麻醉对人体伤害小，适应性广，对于患者减少手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症的发生率上明显优于全身麻醉，效果理想值得临床应用与推广。
[参考文献]
[1] 张朝晖，彭建新.经皮肾镜气压弹道碎石、清石术治疗肾结石的临床观察[J].中国实用医药，2014，9（15） ： 76-77.
[2] 刘嘉，薛东炜，刘屹立，等. 经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的疗效觀察[J]. 中国医科大学学报，2013，42（7）：662-663.
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[4] Villadsen SB，Bramsen JB，Ostenfeld MS，et al. The miR-143/-145 clus-ter regulates plasminogen activator inhibitor-1 in bladder cancer[J]. Br J Cancer，2012，106（2）：366-374.
[5] 罗秋平.椎管内麻醉复合全麻在老年腹腔镜手术中的应用体会[J].医学信息，2011，12（3）：962-963.
[6] 陈细明，王海坤，廖贤平，等. B 超联合 X 线引导定位下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石的体会[J]. 中国社区医师，2012，14（24）：161，163.
[7] 邱来春，张志永，王欢，等. 术中 B 超和 X 线定位在复杂性肾结石开放手术中的作用 [J]. 全科医学临床与教育，2011，9（4）：448-449.
[8] 王孟英. 微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察[J]. 中外医学研究，2011，9（29）：21-22.
[9] 谷现恩，张军，刘佳，等. 侧卧位 B 超引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2010， 31（3）：169-171.
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[11] 胡玉辉，张朝波，徐海燕，等. 经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J]. 中国临床医生，2010， 38（2）：40-41.
[12] 于常虎，易克银，曾伟，等. 经皮肾镜双导管碎石仪治疗复杂性上尿路结石[J]. 实用医药杂志，2012，29（3）：213-214.
[13] 郑红丽，南新丰，路连海，等.3种不同麻醉方式对经皮肾镜下不同分级肾结石手术的影响[J].临床合理用药，2014，7（10）：100-101.
[14] 韩聪祥，谢庆祥，李金雨，等. 斜卧位 B 超引导微通道经皮肾输尿管镜碎石术治疗复杂肾结石（附 26 例报告）[J]. 现代泌尿外科杂志，2011，16（3）：233-235.
[15] 赖小兵，徐辉，袁源湖，等. 微切口示指引导经皮肾镜取石术在高龄患者中的应用[J]. 中国老年学杂志，2013， 33（8）：1935-1937.
[16] 張国华，王长根，章钟，等. Ⅱ期手术微通道经皮肾镜治疗复杂性上尿路结石[J]. 中国医药指南，2011，9（17）：116-117.
（收稿日期：2016-11-12）