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摘要:食管胃底静脉曲张破裂出血是威胁人们身体健康和生命安全的严重消化系统疾病，在临床上经常采用的治疗方法是内镜下硬化治疗。但是，这种治疗方法也具有明显的副作用，主要表现在食管静脉曲张再发出血率仍较高，并且这也是威胁到肝硬化门脉高压患者的生命安全的一个重要因素。尤其是对于早期再发出血患者来讲，这种危险发生的几率更大。为了更好的预防和治疗食管静脉曲张再发出血，保证患者的身体健康和生命安全应该对临床上食管胃底静脉曲张破裂出血的各种治疗手段以及最新进展进行分析与总结。本文着重阐述了食管胃底静脉曲张破裂出血临床治疗进展的相关内容。
关键词:食管胃底；静脉曲张；破裂出血；临床治疗；进
1. 前言
食管胃底静脉曲张破裂出血,多出血量较大,常引起失血性休克【1】，并且也很容易诱发肝性脑病。食管胃底静脉曲张破裂出血具有发病率高、病死率高的特点。严重影响了患者的身体健康、生命安全。单纯内科治疗效果较差,再出血率高【2】。食管胃底静脉曲张是门脉高压症的主要表现之一【3】。目前本病治疗方法包括内科药物治疗、内镜下止血及外科手术治疗【4】，随着消化内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张破裂出血的抢救率明显提高【5】。据报道肝硬化患者中食管静脉曲张的发生率为80%～90%【6】。临床上将门脉高压定义为门静脉压力梯度超过12mmHg【7-11】。
2. 临床上治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段
2.1内镜下套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血
门脉高压时胃血流量增加会引起食管胃底静脉曲张破裂出血。在临床上采用食管静脉曲张破裂出血套扎治疗,主要的优点主要体现在创伤小并且止血效果迅速。在经过此种手术方法治疗之后可以给以后的择期治疗赢得时间。最近几年以来，内镜下套扎结合内科保守治疗已成为治疗本病的一种常用方法。应用套环结扎治疗食管静脉曲张破裂出血,会使得形成黏膜及黏膜下组织缺血缺氧最终阻断该静脉的血流。套结扎后可能会引起局部结扎组织和血管缺血、坏死、脱落等一系列的不良反应。在对患者进行治疗之前应该注意观察有无禁忌证，尤其是在内镜操作过程中,要始终保持视野清晰，撤镜前要再次全面仔细的观察消化道内情况。在进行此手术之后应该给予胃黏膜保护剂等，以预防和治疗胃黏膜病变。临床上的实践发现脱痂时间约为一周到两周左右。套扎后生长抑素停药前应用心得安预防近期再出血。
2.2食管胃底静脉曲张破裂出血的相关影响因素研究
RC的存在暗示门静脉高压状况进一步加重,静脉曲张和局部血管壁变薄的状况更加明显。患者已经出现了剧烈咳嗽、用力大便等状况。这些因素都是可能引发静脉破裂出血的重要诱因。这种情况甚至会随着血管内压力的增高出现严重的食管静脉曲张破裂出血。PT可以对人体的凝血功能进行最直接的反应，也是评价肝功能的直接指标。PT延长表示患者的肝功能减退和凝血功能下降，因此此时的出血发生率增加,并且止血难度增加，控制病情的难度更大。PVD增宽显示门静脉高压存在。如果门脉高压严重，食管胃底静脉曲张也将随之加重,发生破裂和出血的概率都将增大。
2.3食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗
使用药物进行食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗主要是采用禁忌止血类的药物。这类药物主要包括垂体后叶素等。由于垂体后叶素有广泛的缩血管作用,常引起多器官系统缺血诱发心律失常,甚至导致心肌梗塞[12]。约有25%的患者不能耐受而终止治疗[13]。最近几年临床治疗主要使用生长抑素，因为生长抑素具有选择性收缩内脏血管的功能,可以明显的降低门脉压。因此，可以较好的避免垂体样的不良反应。临床发现,单独使用垂体后叶素或生成抑素治疗过程中,仍有部分(分别为28.6%, 27.8% )患者出血未得到控制,且复发率高(分别为38.1%, 38.9% )【14】。分析原因可能是因为在酸性情况下血凝块可以被激活的胃蛋白酶消化而破坏止血作用的发挥。另外,在酸性环境中它不利于血小板的聚集[15];但是在应用生长抑素或垂体后叶素之后便可以明显的改善这种状况。对于由于慢性肝炎引发的上消化道出血的治疗,这种方法的止血效果更明显，止血率显著增高,并且还具有极低的复发率。可能是因为胃腔pH值升高之后,所形成的环境更加有利于止血作用的发挥,同时还阻止了胃酸对胃黏膜的继续侵蚀,糜烂的胃黏膜在这种情况下得以修复。因此，对于使用药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血来说，有效的血管收缩剂以及合理的抑制胃酸分泌的药物的联合使用,可能对控制慢性病毒性肝炎所致的上消化道出血的治疗具有良好的效果。
3. 结语
目前，临床上对于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法是多种多样的，有手术治疗，也有药物联合治疗。如何探索科学与合理的治疗方法，保证治疗的效果是医护人员应该不断努力的方向。食管静脉曲张破裂出血可发生大量呕血，占所有上消化道出血病例的1/3【16】，随着门静脉压力的升高,胃底静脉曲张会更加明显【17-19】，贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血【20-21】也是一种值得参考的手术方法。
我们不可否认，内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血已经取得了很大进步，也获得了很多成果，但我们应该清醒的认识到食管胃底静脉曲张破裂出血再发出血率仍然居高不下。对进行过内镜下手术以及套扎治疗后的患者进行随访发现，再出血率都处于10%以上。因此，对于各种治疗方法，我们都应该在临床实践中发现其优点和缺点，找到需要改进的地方，不断地进行理论创新和实践总结，争取控制出血率的再次发生。
参考文献：
［1］林尤冠,孙龙等. 食管胃底静脉曲张破裂出血相关危险因素的分析［J］.海南医学院学报，2011，(03).
［2］王洪斌. 内镜下套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血42例效果分析［J］.吉林医学,2011，(02).
［3］李晓燕，郝建梅等. 肝硬化中医证型与食管胃底静脉曲张的相关性分析［J］.中西医结合肝病杂志,2010，(02).
［4］田桂英. 奥曲肽治疗食管胃底肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血94例临床观察［J］.中国民族民间医药，2010，（12）.
［5］赵冬梅，安红军等. 套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2011，（05）.
［6］宋兵，李彩英等. 胃左静脉MSCTA预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂岀血的价值［J］.临床放射学杂志，2011，(07).
［7］uPta TK，Toruner M，Chung MK，Groszmann RJ.EndothelialDysfunetion and deereased Production of nitric oxide in the Intrahc Patie microeireulation of eirrhotierats.HePatology 1998;28:926一931.
［8］WiestR，GroszmannRJ.Nitrieoxion and Portalhy Pertension itsRole in the regulation of intrahatic and sPlane hnievaseular resistanee.SeminLiver Dis 2001;19:411一426.
［9］roszmann RJ，Kravetz D，Boseh J，Gliekman M，Bruix J，BredfeltJ，ConnHO，RodesJ，etal.Nitroglyeerin improves the hemodynamic response to vasopressin inportalhy Pertension.HePatology1998;2:757一762..
［10］Navasa M，Chesta J，Boseh J，Rodes J.Reduetion of Portal Pressure byisosorbide一5一mononitrate in Patients with eirrhosis. Effeetsons Planehnie and systemie hemodynamies and liverfunction. Gastroenterology1989:96:1110一1118.
［11］Albillos A，Lledo JL，Rossi l，Perez一Paramo M，Tabuenea MJ，Baares R，Iborra J，etal.Continuous Prazosin administration In cirrhotie Patients effects on Portal hemodynamiesandon 1iver and renal function. Gastroeoterology 1995;109:1257一1265.
［12］刘南植,李绍白等. 垂体后叶素与酚妥拉明联合治疗门脉高压食道静脉曲张破裂大出血［J］.中华消化杂志,2010，(01).
［13］HuntR. 胃酸相关性疾病的治疗-胃酸泵抑制剂的作用.［J］.中华消化杂志,2011，(09).
［14］石文全. 食管、胃底静脉曲张破裂出血止血药物疗效对比的临床研究［J］.中国现代药物应用，2009，（02）.
［15］李兆申,许国铭等. 洛赛克对急性胃粘膜损害预防的实验研究［J］. 中华消化杂志，2010，（14）.
［16］杨舒萍，王康健等. 超声造影对食管胃底静脉曲张的诊断价值［J］.中华医学超声杂志,2010，(09).
［17］马立伟，苏国权. 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术在食管胃底静脉曲张出血中的应用进展［J］.河北医药，2009，(21).
［18］陈建发,陈引香等. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血56例体会［J］.广东医学院学报,2010，(03).
［19］蒋国法，付宝娟. 奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的临床观察［J］. 中国现代医生,2011,6(15):141-142
［20］许小兵，杨妙芳，朱人敏. 生长抑素治疗肝纤维化
研究进展［J］. 中国临床药理学与治疗学,2009,14(6):707-710
［21］石贵福.乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 39 例预后分析[J].中国医药导报,2009(26)：154.
关键词:食管胃底；静脉曲张；破裂出血；临床治疗；进
1. 前言
食管胃底静脉曲张破裂出血,多出血量较大,常引起失血性休克【1】，并且也很容易诱发肝性脑病。食管胃底静脉曲张破裂出血具有发病率高、病死率高的特点。严重影响了患者的身体健康、生命安全。单纯内科治疗效果较差,再出血率高【2】。食管胃底静脉曲张是门脉高压症的主要表现之一【3】。目前本病治疗方法包括内科药物治疗、内镜下止血及外科手术治疗【4】，随着消化内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张破裂出血的抢救率明显提高【5】。据报道肝硬化患者中食管静脉曲张的发生率为80%～90%【6】。临床上将门脉高压定义为门静脉压力梯度超过12mmHg【7-11】。
2. 临床上治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段
2.1内镜下套扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血
门脉高压时胃血流量增加会引起食管胃底静脉曲张破裂出血。在临床上采用食管静脉曲张破裂出血套扎治疗,主要的优点主要体现在创伤小并且止血效果迅速。在经过此种手术方法治疗之后可以给以后的择期治疗赢得时间。最近几年以来，内镜下套扎结合内科保守治疗已成为治疗本病的一种常用方法。应用套环结扎治疗食管静脉曲张破裂出血,会使得形成黏膜及黏膜下组织缺血缺氧最终阻断该静脉的血流。套结扎后可能会引起局部结扎组织和血管缺血、坏死、脱落等一系列的不良反应。在对患者进行治疗之前应该注意观察有无禁忌证，尤其是在内镜操作过程中,要始终保持视野清晰，撤镜前要再次全面仔细的观察消化道内情况。在进行此手术之后应该给予胃黏膜保护剂等，以预防和治疗胃黏膜病变。临床上的实践发现脱痂时间约为一周到两周左右。套扎后生长抑素停药前应用心得安预防近期再出血。
2.2食管胃底静脉曲张破裂出血的相关影响因素研究
RC的存在暗示门静脉高压状况进一步加重,静脉曲张和局部血管壁变薄的状况更加明显。患者已经出现了剧烈咳嗽、用力大便等状况。这些因素都是可能引发静脉破裂出血的重要诱因。这种情况甚至会随着血管内压力的增高出现严重的食管静脉曲张破裂出血。PT可以对人体的凝血功能进行最直接的反应，也是评价肝功能的直接指标。PT延长表示患者的肝功能减退和凝血功能下降，因此此时的出血发生率增加,并且止血难度增加，控制病情的难度更大。PVD增宽显示门静脉高压存在。如果门脉高压严重，食管胃底静脉曲张也将随之加重,发生破裂和出血的概率都将增大。
2.3食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗
使用药物进行食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗主要是采用禁忌止血类的药物。这类药物主要包括垂体后叶素等。由于垂体后叶素有广泛的缩血管作用,常引起多器官系统缺血诱发心律失常,甚至导致心肌梗塞[12]。约有25%的患者不能耐受而终止治疗[13]。最近几年临床治疗主要使用生长抑素，因为生长抑素具有选择性收缩内脏血管的功能,可以明显的降低门脉压。因此，可以较好的避免垂体样的不良反应。临床发现,单独使用垂体后叶素或生成抑素治疗过程中,仍有部分(分别为28.6%, 27.8% )患者出血未得到控制,且复发率高(分别为38.1%, 38.9% )【14】。分析原因可能是因为在酸性情况下血凝块可以被激活的胃蛋白酶消化而破坏止血作用的发挥。另外,在酸性环境中它不利于血小板的聚集[15];但是在应用生长抑素或垂体后叶素之后便可以明显的改善这种状况。对于由于慢性肝炎引发的上消化道出血的治疗,这种方法的止血效果更明显，止血率显著增高,并且还具有极低的复发率。可能是因为胃腔pH值升高之后,所形成的环境更加有利于止血作用的发挥,同时还阻止了胃酸对胃黏膜的继续侵蚀,糜烂的胃黏膜在这种情况下得以修复。因此，对于使用药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血来说，有效的血管收缩剂以及合理的抑制胃酸分泌的药物的联合使用,可能对控制慢性病毒性肝炎所致的上消化道出血的治疗具有良好的效果。
3. 结语
目前，临床上对于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法是多种多样的，有手术治疗，也有药物联合治疗。如何探索科学与合理的治疗方法，保证治疗的效果是医护人员应该不断努力的方向。食管静脉曲张破裂出血可发生大量呕血，占所有上消化道出血病例的1/3【16】，随着门静脉压力的升高,胃底静脉曲张会更加明显【17-19】，贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血【20-21】也是一种值得参考的手术方法。
我们不可否认，内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血已经取得了很大进步，也获得了很多成果，但我们应该清醒的认识到食管胃底静脉曲张破裂出血再发出血率仍然居高不下。对进行过内镜下手术以及套扎治疗后的患者进行随访发现，再出血率都处于10%以上。因此，对于各种治疗方法，我们都应该在临床实践中发现其优点和缺点，找到需要改进的地方，不断地进行理论创新和实践总结，争取控制出血率的再次发生。
参考文献：
［1］林尤冠,孙龙等. 食管胃底静脉曲张破裂出血相关危险因素的分析［J］.海南医学院学报，2011，(03).
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［3］李晓燕，郝建梅等. 肝硬化中医证型与食管胃底静脉曲张的相关性分析［J］.中西医结合肝病杂志,2010，(02).
［4］田桂英. 奥曲肽治疗食管胃底肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血94例临床观察［J］.中国民族民间医药，2010，（12）.
［5］赵冬梅，安红军等. 套扎环、组织胶及硬化剂治疗食管胃底静脉曲张的方案选择及其效果［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2011，（05）.
［6］宋兵，李彩英等. 胃左静脉MSCTA预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂岀血的价值［J］.临床放射学杂志，2011，(07).
［7］uPta TK，Toruner M，Chung MK，Groszmann RJ.EndothelialDysfunetion and deereased Production of nitric oxide in the Intrahc Patie microeireulation of eirrhotierats.HePatology 1998;28:926一931.
［8］WiestR，GroszmannRJ.Nitrieoxion and Portalhy Pertension itsRole in the regulation of intrahatic and sPlane hnievaseular resistanee.SeminLiver Dis 2001;19:411一426.
［9］roszmann RJ，Kravetz D，Boseh J，Gliekman M，Bruix J，BredfeltJ，ConnHO，RodesJ，etal.Nitroglyeerin improves the hemodynamic response to vasopressin inportalhy Pertension.HePatology1998;2:757一762..
［10］Navasa M，Chesta J，Boseh J，Rodes J.Reduetion of Portal Pressure byisosorbide一5一mononitrate in Patients with eirrhosis. Effeetsons Planehnie and systemie hemodynamies and liverfunction. Gastroenterology1989:96:1110一1118.
［11］Albillos A，Lledo JL，Rossi l，Perez一Paramo M，Tabuenea MJ，Baares R，Iborra J，etal.Continuous Prazosin administration In cirrhotie Patients effects on Portal hemodynamiesandon 1iver and renal function. Gastroeoterology 1995;109:1257一1265.
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［13］HuntR. 胃酸相关性疾病的治疗-胃酸泵抑制剂的作用.［J］.中华消化杂志,2011，(09).
［14］石文全. 食管、胃底静脉曲张破裂出血止血药物疗效对比的临床研究［J］.中国现代药物应用，2009，（02）.
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［17］马立伟，苏国权. 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术在食管胃底静脉曲张出血中的应用进展［J］.河北医药，2009，(21).
［18］陈建发,陈引香等. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血56例体会［J］.广东医学院学报,2010，(03).
［19］蒋国法，付宝娟. 奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的临床观察［J］. 中国现代医生,2011,6(15):141-142
［20］许小兵，杨妙芳，朱人敏. 生长抑素治疗肝纤维化
研究进展［J］. 中国临床药理学与治疗学,2009,14(6):707-710
［21］石贵福.乙型肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 39 例预后分析[J].中国医药导报,2009(26)：154.