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摘要：【目的】探讨CTL术后患者的社会适应性状况，为促进 CTL疾病患者照护质量及生活质量奠定基础。【方法】以所在结核病专科医院过去2年内行CTL手术的87例住院患者为目标研究对象，采用分层定比随机抽样的方法，对31位患者进行电话访谈，深入了解CTL术后患者的社会适应状况及问题。【结果】CTL术后患者面临八个主题范围的社会适应：身体不适、学习适应、心理适应、社交适应、生活适应、职业适应、性功能紊乱及药物依从性。【结论】CTL术后患者面临复杂的社会适应困难，亟需来自家庭、医院及社会的支持。
关键词：CTL;CTL术后护理;社会适应性;质性研究
近年来随着结核病患病率的增加，颈部淋巴结结核（Cervical Tuberculous Lymphadenitis，CTL）的发病率亦逐年上升[1]。外科手术联合药物治疗已成为治疗CTL的常用方法，术后抗结核治疗1～1.5年[2]。CTL术后患者存在抗痨时间长且药物不良反应大、复发率高、易形成疤痕影响美观等问题[3]，给患者带来的沉重心理及社会压力。
社会适应是人们在社会实践过程中达到与社会环境和谐与平衡的状态。鉴于目前暂缺CTL患者的社会适应性研究，本研究通过深入访谈探索CTL术后患者的社会适应状况及需求，为该类疾病的高质量护理奠定基础。
1研究对象与方法
1.1研究对象 选择2015年6月1日～2017年12月1日收治于所在病房且行CTL手术治疗的出院患者（n=87例）为目标研究对象。纳入标准为：符合《临床诊疗指南结核病分册》CTL的相关诊断标准，且行手术治疗者;无精神行为异常;语言表达能力完整，愿意与人交流;知情同意且自愿參与本研究。
根据手术年份、年龄段、手术类型及病例资料序列号对87例CTL术后患者进行编码，随后根据手术类型及年龄段进行分层，按照每层50%的原则随机抽样，最终成功访谈31例患者。分层抽样分布详见表1。
1.2 研究方法
研究者首先取得患者知情同意，然后根据事先拟定的访谈提纲深入访谈，每次访谈时间约30分钟/人，实时录音访谈过程。主要是对伤口恢复、功能锻炼、人际交往、婚姻与家庭及工作、服药及复查等方面进行问询，以充分了解患者在术后回归社会生活过程中所遇到的困难。访谈结束后24小时内，研究者将访谈内容逐字逐句转录成文本资料。所有访谈结束后，研究者仔细阅读原始资料，提炼出有意义有代表性的语句，对反复出现的语句进行编码，编码后汇集归类。
2结果
对访谈转录文本归纳为八个主题：身体不适、学习适应、心理适应、社交适应、生活适应、职业适应、性功能、遵医行为，每个主题包含2～7个亚主题。
2.1 主题1：身体不适 本研究中所有患者都存在不同症状及不同程度的身体不适，共分为四个亚主题：1慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）。主要表现为麻木、疼痛及痒感、紧绷感。P632071：“就觉得脖子有个东西异常总有感觉，有点麻木，阴天变天伤口会有不舒服，总觉得着它。”P732057：“伤口总觉得一扎一扎的疼，也不是很厉害”P622053：“朝好的这侧歪头歪不过去，感觉紧扯得慌。”2睡眠形态紊乱。主要表现为入睡困难、睡眠颠倒、睡眠时间短、睡眠质量差及易醒。P632067：“睡眠一般化，睡得不踏实。”P522028：“睡眠就是偶尔有日夜颠倒现象。”P712005：“睡觉时间短，一夜也就睡4个小时吧。”3药物毒副作用。主要包括胃肠道反应、感知觉异常及生化异常。P632071：“一种什么酶二百多，医生说肝坏了更麻烦就停药了。”P632071：“感觉身体没有以前好，易疲劳，易感冒。”4疲乏。P622024：“除了有点累，没什么困难。”
主题2.2 学习适应 大部分CTL术后患者缺乏本疾病的治疗及用药、病因及预后知识，尤其缺乏心理调适知识;而CTL术后时间较长的患者变现为积极学习适应，共分为7个亚主题。1缺乏结核病预防控制知识。P732061：“都说这病遗传，我两个孩子都跟着我，我自己担心会遗传或传染给他们。”2缺乏疾病用药知识。P622035：“自己从网上看的，吃西药去不了根，哪有偏方就去看。”3缺乏疾病手术治疗知识。P712005：“反正得等红了才能做手术，不是都等着，拖着能做手术再说吧。”4缺乏饮食活动的知识。P522028：“经常吃一些垃圾食品，有时候忙了就不吃，有时候一天一顿饭。”5缺乏伤口恢复知识。P522015：“没有做过专门的锻炼，手术后医生让少动脖子少牵拉伤口，脖子那儿一动就担心伤口拉开了。”6缺乏心理自我调适。P632071：“住院时同病房的人相互渲染，心理压力特别大，需要心理医生指导。”7积极学习适应。P733070：“妻子一直在指导我，她是学药学的。给了我好多建议和医生的吻合，我就听她的啦。”
主题2.3 心理适应 焦虑和抑郁是CTL术后患者最主要的情绪体验，由于手术所致自我形象紊乱导致患者自我评价降低，从而产生自卑情绪，年轻女性更为明显。共分为4个亚主题。1形象紊乱。P613003：“肯定会有影响，毕竟伤口较大，手术完了没法做一些要求人的形象的工作，不敢去做。”2焦虑恐惧。P532061：“因为这个病，整天有压力，担心这个病会复发，心情有压力。”3抑郁。P632071：“感觉身体没有以前好，易疲劳，易感冒。”4病耻感。P523015：“担心吃药不方便。怕同事看到药后问这问那的，怕别人怀疑自己有病。”
主题2.4 社交适应 自我病耻感及自我形象紊乱，同时疾病消耗所致疲乏让患者不自觉回避社交活动导致患者社会功能受损。大部分患者利用家庭和社会的物质及精神支持，调整心态，增强疾病的应对能力，共分为7个亚主题。1社交回避。P523025：“看到邻居或者亲戚的孩子都躲着不去招惹孩子，怕别人忌讳。”2周围人疏远。P632071：“感觉有些人避讳，多少还是疏远了，没以前亲近。”3经济压力。“精神压力就是当时就看病都是自费的，钱是借得，现在还清了。” 4精神支持。P613003：“家是精神上的力量，我家里给了我精神上的帮助。”5家庭及亲戚好友支持。P632053：“父母和老公精神上还是物资上，金钱上的。手术后老公饭都是他做。”6病友支持。P622024：“我生病时本来压力不大，后来和患者聊多了，现在就想把自己养好了，就是给家人最大的回报。”7医护人员支持。P612002：“心理害怕过，是护士什么都告诉了，病能治好，就好了。” 主题2.1.5 生活适应 主要涉及生活方式调整、生活自治性、生活态度及遵医行为，共分为4个亚主题。1生活态度。P733070：“手术完之后开始爬楼梯，走走路，去公园，身体健康最重要，关注健康。”2生活自治性。P632051：“能锻炼身体就多锻炼，体力不行就多休息，剧烈活动不要去尝试。”3生活方式调整。P722033：“养成好的生活习惯，9点半休息。”4戒烟限酒。P632067：“肺上也有病灶，不能吸烟了，医生让戒就戒了。”
主题2.6 职业适应 主要包括职业角色功能受损、职业调整、自我定位迷茫。共分为5个亚主题。1.职业角色功能受损。P533064：“我媳妇整天什么活不让干，媳妇把事每天承担下来。”2生育功能受损，P622041：“影响肯定影响，耽误生孩子。”3放弃工作。P732061：“辞职了，工作性质怕上班受不了。”4工作调整。P522034：“一开始上班2个月之后有点累，环境不好，换了单位。”5自我定位迷茫。P613003：“手术完了一些要求人的形象的工作不敢去做。”
主题2.7 性功能紊乱 CTL影响患者的性功能。由于受传统观念的影响，大多患者不愿提及。1性趣降低。P531017：“吃药吃的没力气，总觉得乏，不如以前，不太想这事（性生活）了”2性需求下降。P522015：“吃药不能要孩子，在一块的时候就少了。”
主题2.8 药物依从性 本组患者的药物依从性与患者对疾病的认知偏差及其药物不良反应有关。1放弃服药。P622035：“吃西药不管用，吃了一年半药，查B超还有2个疙瘩没好，现在扎火针。”2被迫停药。P732057：“中间肝肾功能不好，停药了。”
3讨论
CTL术后患者康复期，在身心灵各方面的适应性均存在不同程度的困难或障碍，患者不仅承受着疾病及手术带来的生理痛苦，而且还要承受着长期服药的毒副作用，忍受着外界文化及环境的带来的影响。
3.1身体不适
本研究提示，多数CTL术后患者感刀口麻木、胀痛、刺痛等慢性疼痛症状，严重影响患者的生活质量，这与赵和玲研究相似。慢性疼痛持续存在，会导致焦虑、抑郁等精神障碍，社会适应能力下降，显著影响患者术后的生活质量。
3.2心理适应
大部分年轻患者因体表暴露部位刀口疤痕影响美观，以致出现自我评价降低，进而导致焦虑情绪和自卑心理，这与张晓霞的报道一致。患者对容貌受损产生的心理压力与疤痕大小及形态、性别、年龄及术后时间长短有关，因此帮助患者选择手术时机并及时进行心理干预尤为重要，要着力改善患者及家属对手术治疗的认知，以配合医护人员选择最佳手术时机。
3.3 社交适应
本研究提示，来自家庭、单位和社会的支持是患者康复的精神源泉。CTL术后康复是一个艰巨而长期的过程，社会支持系统对CTL患者尤为重要，医务人员要充分发挥连接家庭与社会资源的纽带作用，帮助患者构建社会支持网络，并善于感恩社会支持，以积极期望和乐观心态应对康复过程中的挫折。
3.4 职业适应
研究中发现，CTL术后患者社会角色功能及家庭角色功能均明显受损，长期患病影响家庭生活和事业发展，本研究中有部分女患者因为病情缠身而长期服药，导致计划生育延迟无预期。护士应帮助患者做好從业心理准备及心理调适，以减少患病从业的适应困难。对于有生育要求的患者，帮助其家属认知CTL对优生优育的影响，积极治愈疾病的同时，建立积极健康的生活方式，也是为孕育做好准备。
3.5 性功能紊乱
本研究中的患者，性功能紊乱表现为性趣降低、性节制、性需求下降等原因引起性生活频率下降。性生活是夫妻情感的重要纽带，治疗过程中持续的性关系有助于患者获得配偶的情感支持。这提示，护理人员需要关注CTL术后患者对性生活的需求，鉴医护人员可以考虑中国性保守的国情的性教育，使患者及配偶及时做好性心理调适，采取合理的性行为，促进性和谐及夫妻和家庭关系和睦。
3.6 药物依从性差
本研究发现，患者疾病认知不足、缺乏治疗信心、惧药心理是服药依从性差的原因，符合黄桂香的研究结果。Ormerod及Prescott认为，发挥患者的服药自觉性和自我监督作用比DOTS更有利于提高患者的药物依从性，且管理成本降低。因此，防痨工作者应要不断创新健康教育服务措施，提升治疗效果。
4结论
本研究对CTL术后患者社会适应状况进行了深入研究，揭示出该类患者在康复期所面对的复杂的社会适应问题及困难，尤其手术及药物不良反应带来的身体不适、自我形象紊乱、性功能紊乱、社交适应及职业适应方面困难尤为突出。因此护士应加强CTL患者的住院照护及出院后延续支持，促进其尽快适应疾患对生活工作及家庭的影响，提高其生活质量。
参考文献：
[1]武丽娟. T-SPOT.TB诊断肺外结核病的应用价值研究[D]. 山西医科大学，2017.
[2]鲍玉成，王生华. 颈部淋巴结核的外科治疗探讨（附331例报告）[J]. 临床肺科杂志，2006，11（6）：796-798.
[3]吴常青. 病灶清除术治疗颈淋巴结核38例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2014，19（4）：726-727.
关键词：CTL;CTL术后护理;社会适应性;质性研究
近年来随着结核病患病率的增加，颈部淋巴结结核（Cervical Tuberculous Lymphadenitis，CTL）的发病率亦逐年上升[1]。外科手术联合药物治疗已成为治疗CTL的常用方法，术后抗结核治疗1～1.5年[2]。CTL术后患者存在抗痨时间长且药物不良反应大、复发率高、易形成疤痕影响美观等问题[3]，给患者带来的沉重心理及社会压力。
社会适应是人们在社会实践过程中达到与社会环境和谐与平衡的状态。鉴于目前暂缺CTL患者的社会适应性研究，本研究通过深入访谈探索CTL术后患者的社会适应状况及需求，为该类疾病的高质量护理奠定基础。
1研究对象与方法
1.1研究对象 选择2015年6月1日～2017年12月1日收治于所在病房且行CTL手术治疗的出院患者（n=87例）为目标研究对象。纳入标准为：符合《临床诊疗指南结核病分册》CTL的相关诊断标准，且行手术治疗者;无精神行为异常;语言表达能力完整，愿意与人交流;知情同意且自愿參与本研究。
根据手术年份、年龄段、手术类型及病例资料序列号对87例CTL术后患者进行编码，随后根据手术类型及年龄段进行分层，按照每层50%的原则随机抽样，最终成功访谈31例患者。分层抽样分布详见表1。
1.2 研究方法
研究者首先取得患者知情同意，然后根据事先拟定的访谈提纲深入访谈，每次访谈时间约30分钟/人，实时录音访谈过程。主要是对伤口恢复、功能锻炼、人际交往、婚姻与家庭及工作、服药及复查等方面进行问询，以充分了解患者在术后回归社会生活过程中所遇到的困难。访谈结束后24小时内，研究者将访谈内容逐字逐句转录成文本资料。所有访谈结束后，研究者仔细阅读原始资料，提炼出有意义有代表性的语句，对反复出现的语句进行编码，编码后汇集归类。
2结果
对访谈转录文本归纳为八个主题：身体不适、学习适应、心理适应、社交适应、生活适应、职业适应、性功能、遵医行为，每个主题包含2～7个亚主题。
2.1 主题1：身体不适 本研究中所有患者都存在不同症状及不同程度的身体不适，共分为四个亚主题：1慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）。主要表现为麻木、疼痛及痒感、紧绷感。P632071：“就觉得脖子有个东西异常总有感觉，有点麻木，阴天变天伤口会有不舒服，总觉得着它。”P732057：“伤口总觉得一扎一扎的疼，也不是很厉害”P622053：“朝好的这侧歪头歪不过去，感觉紧扯得慌。”2睡眠形态紊乱。主要表现为入睡困难、睡眠颠倒、睡眠时间短、睡眠质量差及易醒。P632067：“睡眠一般化，睡得不踏实。”P522028：“睡眠就是偶尔有日夜颠倒现象。”P712005：“睡觉时间短，一夜也就睡4个小时吧。”3药物毒副作用。主要包括胃肠道反应、感知觉异常及生化异常。P632071：“一种什么酶二百多，医生说肝坏了更麻烦就停药了。”P632071：“感觉身体没有以前好，易疲劳，易感冒。”4疲乏。P622024：“除了有点累，没什么困难。”
主题2.2 学习适应 大部分CTL术后患者缺乏本疾病的治疗及用药、病因及预后知识，尤其缺乏心理调适知识;而CTL术后时间较长的患者变现为积极学习适应，共分为7个亚主题。1缺乏结核病预防控制知识。P732061：“都说这病遗传，我两个孩子都跟着我，我自己担心会遗传或传染给他们。”2缺乏疾病用药知识。P622035：“自己从网上看的，吃西药去不了根，哪有偏方就去看。”3缺乏疾病手术治疗知识。P712005：“反正得等红了才能做手术，不是都等着，拖着能做手术再说吧。”4缺乏饮食活动的知识。P522028：“经常吃一些垃圾食品，有时候忙了就不吃，有时候一天一顿饭。”5缺乏伤口恢复知识。P522015：“没有做过专门的锻炼，手术后医生让少动脖子少牵拉伤口，脖子那儿一动就担心伤口拉开了。”6缺乏心理自我调适。P632071：“住院时同病房的人相互渲染，心理压力特别大，需要心理医生指导。”7积极学习适应。P733070：“妻子一直在指导我，她是学药学的。给了我好多建议和医生的吻合，我就听她的啦。”
主题2.3 心理适应 焦虑和抑郁是CTL术后患者最主要的情绪体验，由于手术所致自我形象紊乱导致患者自我评价降低，从而产生自卑情绪，年轻女性更为明显。共分为4个亚主题。1形象紊乱。P613003：“肯定会有影响，毕竟伤口较大，手术完了没法做一些要求人的形象的工作，不敢去做。”2焦虑恐惧。P532061：“因为这个病，整天有压力，担心这个病会复发，心情有压力。”3抑郁。P632071：“感觉身体没有以前好，易疲劳，易感冒。”4病耻感。P523015：“担心吃药不方便。怕同事看到药后问这问那的，怕别人怀疑自己有病。”
主题2.4 社交适应 自我病耻感及自我形象紊乱，同时疾病消耗所致疲乏让患者不自觉回避社交活动导致患者社会功能受损。大部分患者利用家庭和社会的物质及精神支持，调整心态，增强疾病的应对能力，共分为7个亚主题。1社交回避。P523025：“看到邻居或者亲戚的孩子都躲着不去招惹孩子，怕别人忌讳。”2周围人疏远。P632071：“感觉有些人避讳，多少还是疏远了，没以前亲近。”3经济压力。“精神压力就是当时就看病都是自费的，钱是借得，现在还清了。” 4精神支持。P613003：“家是精神上的力量，我家里给了我精神上的帮助。”5家庭及亲戚好友支持。P632053：“父母和老公精神上还是物资上，金钱上的。手术后老公饭都是他做。”6病友支持。P622024：“我生病时本来压力不大，后来和患者聊多了，现在就想把自己养好了，就是给家人最大的回报。”7医护人员支持。P612002：“心理害怕过，是护士什么都告诉了，病能治好，就好了。” 主题2.1.5 生活适应 主要涉及生活方式调整、生活自治性、生活态度及遵医行为，共分为4个亚主题。1生活态度。P733070：“手术完之后开始爬楼梯，走走路，去公园，身体健康最重要，关注健康。”2生活自治性。P632051：“能锻炼身体就多锻炼，体力不行就多休息，剧烈活动不要去尝试。”3生活方式调整。P722033：“养成好的生活习惯，9点半休息。”4戒烟限酒。P632067：“肺上也有病灶，不能吸烟了，医生让戒就戒了。”
主题2.6 职业适应 主要包括职业角色功能受损、职业调整、自我定位迷茫。共分为5个亚主题。1.职业角色功能受损。P533064：“我媳妇整天什么活不让干，媳妇把事每天承担下来。”2生育功能受损，P622041：“影响肯定影响，耽误生孩子。”3放弃工作。P732061：“辞职了，工作性质怕上班受不了。”4工作调整。P522034：“一开始上班2个月之后有点累，环境不好，换了单位。”5自我定位迷茫。P613003：“手术完了一些要求人的形象的工作不敢去做。”
主题2.7 性功能紊乱 CTL影响患者的性功能。由于受传统观念的影响，大多患者不愿提及。1性趣降低。P531017：“吃药吃的没力气，总觉得乏，不如以前，不太想这事（性生活）了”2性需求下降。P522015：“吃药不能要孩子，在一块的时候就少了。”
主题2.8 药物依从性 本组患者的药物依从性与患者对疾病的认知偏差及其药物不良反应有关。1放弃服药。P622035：“吃西药不管用，吃了一年半药，查B超还有2个疙瘩没好，现在扎火针。”2被迫停药。P732057：“中间肝肾功能不好，停药了。”
3讨论
CTL术后患者康复期，在身心灵各方面的适应性均存在不同程度的困难或障碍，患者不仅承受着疾病及手术带来的生理痛苦，而且还要承受着长期服药的毒副作用，忍受着外界文化及环境的带来的影响。
3.1身体不适
本研究提示，多数CTL术后患者感刀口麻木、胀痛、刺痛等慢性疼痛症状，严重影响患者的生活质量，这与赵和玲研究相似。慢性疼痛持续存在，会导致焦虑、抑郁等精神障碍，社会适应能力下降，显著影响患者术后的生活质量。
3.2心理适应
大部分年轻患者因体表暴露部位刀口疤痕影响美观，以致出现自我评价降低，进而导致焦虑情绪和自卑心理，这与张晓霞的报道一致。患者对容貌受损产生的心理压力与疤痕大小及形态、性别、年龄及术后时间长短有关，因此帮助患者选择手术时机并及时进行心理干预尤为重要，要着力改善患者及家属对手术治疗的认知，以配合医护人员选择最佳手术时机。
3.3 社交适应
本研究提示，来自家庭、单位和社会的支持是患者康复的精神源泉。CTL术后康复是一个艰巨而长期的过程，社会支持系统对CTL患者尤为重要，医务人员要充分发挥连接家庭与社会资源的纽带作用，帮助患者构建社会支持网络，并善于感恩社会支持，以积极期望和乐观心态应对康复过程中的挫折。
3.4 职业适应
研究中发现，CTL术后患者社会角色功能及家庭角色功能均明显受损，长期患病影响家庭生活和事业发展，本研究中有部分女患者因为病情缠身而长期服药，导致计划生育延迟无预期。护士应帮助患者做好從业心理准备及心理调适，以减少患病从业的适应困难。对于有生育要求的患者，帮助其家属认知CTL对优生优育的影响，积极治愈疾病的同时，建立积极健康的生活方式，也是为孕育做好准备。
3.5 性功能紊乱
本研究中的患者，性功能紊乱表现为性趣降低、性节制、性需求下降等原因引起性生活频率下降。性生活是夫妻情感的重要纽带，治疗过程中持续的性关系有助于患者获得配偶的情感支持。这提示，护理人员需要关注CTL术后患者对性生活的需求，鉴医护人员可以考虑中国性保守的国情的性教育，使患者及配偶及时做好性心理调适，采取合理的性行为，促进性和谐及夫妻和家庭关系和睦。
3.6 药物依从性差
本研究发现，患者疾病认知不足、缺乏治疗信心、惧药心理是服药依从性差的原因，符合黄桂香的研究结果。Ormerod及Prescott认为，发挥患者的服药自觉性和自我监督作用比DOTS更有利于提高患者的药物依从性，且管理成本降低。因此，防痨工作者应要不断创新健康教育服务措施，提升治疗效果。
4结论
本研究对CTL术后患者社会适应状况进行了深入研究，揭示出该类患者在康复期所面对的复杂的社会适应问题及困难，尤其手术及药物不良反应带来的身体不适、自我形象紊乱、性功能紊乱、社交适应及职业适应方面困难尤为突出。因此护士应加强CTL患者的住院照护及出院后延续支持，促进其尽快适应疾患对生活工作及家庭的影响，提高其生活质量。
参考文献：
[1]武丽娟. T-SPOT.TB诊断肺外结核病的应用价值研究[D]. 山西医科大学，2017.
[2]鲍玉成，王生华. 颈部淋巴结核的外科治疗探讨（附331例报告）[J]. 临床肺科杂志，2006，11（6）：796-798.
[3]吴常青. 病灶清除术治疗颈淋巴结核38例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2014，19（4）：726-727.