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【摘要】目的：了解新型冠状病毒感染的肺炎恢复期患者肺部影像学改变及传染性情况。方法：回顾性分析 2020 年1月末至 2020 年 3月在阜阳市第二人民医院住院诊断为新型冠状病毒肺炎的患者30 例，对患者4次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）肺部CT检查予以评分;观察患者4次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情况;观察出院时、出院2周、出院4周，Cov-IgM/IgG抗体检查结果，并对以上数据进行分析。结果：恢复期新型冠状病毒肺炎患者肺部出现肺纤维化的倾向，所有患者出院后核酸检查4周内均未出现阳性结果，93.33%患者出院4周后IgG抗体阳性。结论：对新冠肺炎患者尽早肺纤维化进行康复治疗，提高肺功能，进一步对恢复期患者进行核酸、抗体进行检测，密切观察患者症状体征，为以后进一步研究奠定基础。
【关键词】新型冠状病毒肺炎;肺部CT;呼吸道分泌物核酸;Cov-IgM/IgG抗体
课题来源：阜阳市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急科研攻关项目（项目编号：FK20202819）
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”，是由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。因其传染性较强，国家卫健委虽将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病，但按照甲类传染病的预防、控制措施，虽然目前全球对其治疗没有特效的药物，但是通过全国各界共同努力，我国国内的疫情得到了有效的控制，但是国外疫情不容乐观，该病毒为新型病毒，患者出院后恢复期肺部影像学改变及病毒清除情况以及是否存在复发亦不清楚，本课题通过对出院的新冠病毒患者进行随访观察，观察新冠肺炎患者恢复期肺部影像学改变及传染性情况，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：
回顾性分析 2020 年1月末至2020年3月在阜阳市第二人民医院住院临床诊断为新型冠状病毒肺炎的患者30例，其中男性患者15 例， 女性患者15例，年龄在6-70岁之间，平均年龄为（33.97±13.83）岁，中位数年龄为32岁。所有观察患者均符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第七版）》诊断和出院标准的患者。
1.2方法：
将该30例患者进行出院后第2周、第4周进行观察和随访，（1）观察所有患者肺部CT检查情况，并将患者四次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）肺部CT予以分析评分，具体评分方法：肺部CT评分标准：0分：无异常表现。1分：少许钙化;肺大泡;实性小结节;2分：广泛肺气肿;肺纤维化;肺恶性肿瘤;心脏增大，冠脉斑块;3分：多发小结节;沿支气管血管束分布的小斑片灶;上叶尖后段或下叶背段胸膜下区多发结节、斑片灶，呈多叶段、多形态特征;树芽征;4分：中心实变周围磨玻璃密度影;单发或多发小斑片影或磨玻璃结节影，形态各异;单发叶段实变;5分：双肺胸膜下区多发斑片状磨玻璃密度影，边界清楚;可短期（48h内）演变成大片实变或者逐渐吸收、纤维化，伴有肺结构变形，牵拉性支气管扩张。（2）观察患者呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）检查情况，记录4 次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）核酸检查结果（阴性、阳性）;（3）观察患者Cov-IgM/IgG抗体检查结果，记录3次（出院时、出院2周、出院4周）抗体检查结果（阴性、阳性）。并对以上数据进行分析。
1.3统计学方法：
本研究所设数据使用SPSS20. 0 软件进行统计学分析。年龄用中位值及均值表示，CT积分以（`X±s）表示，其余采用频数及百分率表示。
2. 结果：
见下表。
3.讨论：
新型冠状病毒主要是通过呼吸道飞沫和密切接触传播，COVID-19其主要侵犯呼吸系统，同时也对肝脏、消化道、胰腺、心脏等全身其他脏器造成损伤。通过肺部CT发现病灶主要累及双肺，表现在单肺或双肺多发斑片状、片状磨玻璃影，磨玻璃影。 黄潞等研究发现重型及危重型 COVID-19 患者胸部 CT 主要表现为双肺肺段和（或）肺叶分布的多发斑片状混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常弥漫分布于整个肺叶。詹曦等研究发现急性期时患者肺部CT多表现为类似于机化性肺炎样改变，具体表现为多叶多段的磨玻璃影、斑片实变影，重症患者肺部CT部分病变可见弥漫的磨玻璃影。通过对COVID-19死亡患者尸体进行病理检查提示弥漫性肺泡损伤。研究发现痊愈期可见网格影和牵拉性支气管扩张，即肺纤维化改变，部分患者表现为UIP样改变，部分患者可见沿支气管血管束分布的斑片实变影，胸膜不受累，即非特异性间质性肺炎样改变。通过分析这30例患者我们发现此次 COVID-19 患者胸部 CT 影像多部分呈现小斑片影、磨玻璃，到后期逐步出现肺部浸润影、肺间质改变等肺实质纤维化的病理表现，影响肺功能，本次研究发现患者出院后、出院2周、出院4周，肺部纤维化倾向就有出现，从而影响患者肺功能，导致患者预后及生活质量受到影响。由于新冠肺炎是一个全新的疾病，尽管我国疫情得到了有效的控制，但我们对其疾病的预后还不是很清楚，尤其对于其炎症肺纤维化的病理生理转归方面更是缺乏经验，新冠病毒作为SARS病毒的同科，观察发现SARS病毒感染康复患者出院后肺纤维化发生率 39 .29%，9 个月后肺纤维化发生率34 .92%; 12个月后肺纤维化发生率 37.84%。而新冠病毒导致的肺炎病程较SARS高，肺纤维化的发生风险会增加。对于肺纤维化治疗而言，通过有效终止病因、早期进行干预治疗，纤维化逆转可能性较大。通过中医和现代西医学结合方法进行康复治疗具有积极地意义。
在COVID-19的诊断符合以下三项中之一就可以明确诊断：①实时荧光定量PCR检测病毒核酸阳性。②病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。当前诊断COVID-19的金标准是检测呼吸道样品中的病毒RNA。但是，核酸扩增技术的灵敏度小于100%。假阴性可能会发生，特别是在使用鼻咽拭子时，因为采样困难，病毒载量低的患者（尤其是在第8天或更晚出现的患者）和轻度病例中也可能出现假阴性。邱世香等研究发现患者首次核酸检测结果阳性率仅为77.78%。通过分析本次数据核酸首次核酸阳性率63.33%，这些病例是通过肺部CT及IgM和IgG抗体等诊断进行确诊的。因此对于高度怀疑的的病人，我们通过临床诊断进行防控对减少疾控扩散具有较高的价值。对于核酸何时转阴，学者研究[20]显示普通型COVID-19患者的新型冠状病毒核酸转阴时间（10.34±4.57）天，危重症COVID-19患者新型冠状病毒核酸阴时间均≥12d。本次观察的30例患者符合这一数据，同时这30例患者在出院时、出院2周、出院4周进行核酸检测，结果均为阴性，均未出现复阳现象。 COVID-19核酸检测结果受到早期试剂盒质量参差不齐、实验室检测条件、检测人员素质和样本采集及运输等因素影响，但人体在感染病原体后，免疫系统受到激发会产生针对病原体抗原的特异性抗体，因此检测患者血液中的特异性抗体也是一种常用的病原体快速诊断方法。 抗体检测作为一种辅助的实验室诊断工具，尤其临床上高度断疑似COVID-19的患者，这些患者的虽然核酸检测结果为非阳性，但是临床表现符合阳性患者的表现，这时候抗体的检测具有积极地意义。IgM和IgG的阳性检测抗体特异于COVID-19也被认为是用于确认COVID-19感染确定性证据。研究表明在感染的早期（从第0天到第3天）无法检测到抗COVID-19特异性IgG和IgM抗体，从第4天起可检测到抗COVID-19特异性IgM抗体，IgM抗体滴度随时间增加，第20天左右达到最高值，然后逐步开始下降，IgM抗体检查的阳性率仅为60%，发病后4周抗体水平显着下降，IgM抗体反应在疾病的第3周开始下降，而IgG抗体反应持续存在并在COVID-19患者中得以维持。由于疫情的突发性，本次观察数据患者入院时均未行IgM/IgG抗体检测，通过观察发现患者出院4周后IgM抗体阳性率16.67%，IgG抗体检查结果阳性率为93.33%。本次研究数据同时发现一例患者出院时 IgG抗体阳性，出院2周及出院4周后随访IgG抗体均为阴性，这例病人对COVID-19患者是否终身免疫提出疑问，由于观察时间及标本有限，不能进一步说明。
总结：通过对阜阳市住院患者30例新型冠状病毒感染的肺炎患者恢复期相关数据分析，我们对患者肺部CT逐步的变化、对患者出院4周内后核酸及抗体检查有了初步了解，由于本次观察标本仅30例，观察时间较短仅出院后4周，有些数据还要进一步观察研究，在以后的研究中我们要进一步扩大观察标本，延长观测时间，加强对患者肺纤维化逆转进行干预和治疗研究。对患者加强随访，密切观察患者恢复期的症状、体征，进一步对恢复期患者进行核酸、抗体进行检测，了解远期情况。同时加强中医药在恢复期患者的后期治疗的研究，减少新型冠状病毒致残率，提高患者生活质量的研究。
参考文献：
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[12]杨先照，杜宏波，赫伟丽，张敬锋，刘宁，崔杰，陈正光，杜勇，叶永安.新型冠状病毒肺炎恢复期的中医药干预策略[J].北京中医药大学学报，2020，43（05）：363-367.
[13]]杨先照，杜宏波，赫伟丽，张敬锋，刘宁，崔杰，陈正光，杜勇，叶永安.新型冠状病毒肺炎恢复期的中醫药干预策略[J].北京中医药大学学报，2020，43（05）：363-367.
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[21]汪建茹，杨进波，张驰.SARS-CoV-2抗体检测在新型冠状病毒肺炎诊断中的应用价值[J].检验医学，2020，35（06）：546-550.
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[23]Liu Xuemei，Wang Jing，Xu Xiaolei，Liao Guojian，Chen Yaokai，Hu Chang-Hua. Patterns of IgG and IgM antibody response in COVID-19 patients.[J]. Emerging microbes & infections，2020，9（1）.
作者簡介：李乔（1967.12-），男，汉族，安徽省界首市，硕士，研究方向：呼吸与危重症医学。
【关键词】新型冠状病毒肺炎;肺部CT;呼吸道分泌物核酸;Cov-IgM/IgG抗体
课题来源：阜阳市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急科研攻关项目（项目编号：FK20202819）
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”，是由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。因其传染性较强，国家卫健委虽将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病，但按照甲类传染病的预防、控制措施，虽然目前全球对其治疗没有特效的药物，但是通过全国各界共同努力，我国国内的疫情得到了有效的控制，但是国外疫情不容乐观，该病毒为新型病毒，患者出院后恢复期肺部影像学改变及病毒清除情况以及是否存在复发亦不清楚，本课题通过对出院的新冠病毒患者进行随访观察，观察新冠肺炎患者恢复期肺部影像学改变及传染性情况，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：
回顾性分析 2020 年1月末至2020年3月在阜阳市第二人民医院住院临床诊断为新型冠状病毒肺炎的患者30例，其中男性患者15 例， 女性患者15例，年龄在6-70岁之间，平均年龄为（33.97±13.83）岁，中位数年龄为32岁。所有观察患者均符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第七版）》诊断和出院标准的患者。
1.2方法：
将该30例患者进行出院后第2周、第4周进行观察和随访，（1）观察所有患者肺部CT检查情况，并将患者四次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）肺部CT予以分析评分，具体评分方法：肺部CT评分标准：0分：无异常表现。1分：少许钙化;肺大泡;实性小结节;2分：广泛肺气肿;肺纤维化;肺恶性肿瘤;心脏增大，冠脉斑块;3分：多发小结节;沿支气管血管束分布的小斑片灶;上叶尖后段或下叶背段胸膜下区多发结节、斑片灶，呈多叶段、多形态特征;树芽征;4分：中心实变周围磨玻璃密度影;单发或多发小斑片影或磨玻璃结节影，形态各异;单发叶段实变;5分：双肺胸膜下区多发斑片状磨玻璃密度影，边界清楚;可短期（48h内）演变成大片实变或者逐渐吸收、纤维化，伴有肺结构变形，牵拉性支气管扩张。（2）观察患者呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）检查情况，记录4 次（入院时、出院时、出院2周、出院4周）核酸检查结果（阴性、阳性）;（3）观察患者Cov-IgM/IgG抗体检查结果，记录3次（出院时、出院2周、出院4周）抗体检查结果（阴性、阳性）。并对以上数据进行分析。
1.3统计学方法：
本研究所设数据使用SPSS20. 0 软件进行统计学分析。年龄用中位值及均值表示，CT积分以（`X±s）表示，其余采用频数及百分率表示。
2. 结果：
见下表。
3.讨论：
新型冠状病毒主要是通过呼吸道飞沫和密切接触传播，COVID-19其主要侵犯呼吸系统，同时也对肝脏、消化道、胰腺、心脏等全身其他脏器造成损伤。通过肺部CT发现病灶主要累及双肺，表现在单肺或双肺多发斑片状、片状磨玻璃影，磨玻璃影。 黄潞等研究发现重型及危重型 COVID-19 患者胸部 CT 主要表现为双肺肺段和（或）肺叶分布的多发斑片状混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常弥漫分布于整个肺叶。詹曦等研究发现急性期时患者肺部CT多表现为类似于机化性肺炎样改变，具体表现为多叶多段的磨玻璃影、斑片实变影，重症患者肺部CT部分病变可见弥漫的磨玻璃影。通过对COVID-19死亡患者尸体进行病理检查提示弥漫性肺泡损伤。研究发现痊愈期可见网格影和牵拉性支气管扩张，即肺纤维化改变，部分患者表现为UIP样改变，部分患者可见沿支气管血管束分布的斑片实变影，胸膜不受累，即非特异性间质性肺炎样改变。通过分析这30例患者我们发现此次 COVID-19 患者胸部 CT 影像多部分呈现小斑片影、磨玻璃，到后期逐步出现肺部浸润影、肺间质改变等肺实质纤维化的病理表现，影响肺功能，本次研究发现患者出院后、出院2周、出院4周，肺部纤维化倾向就有出现，从而影响患者肺功能，导致患者预后及生活质量受到影响。由于新冠肺炎是一个全新的疾病，尽管我国疫情得到了有效的控制，但我们对其疾病的预后还不是很清楚，尤其对于其炎症肺纤维化的病理生理转归方面更是缺乏经验，新冠病毒作为SARS病毒的同科，观察发现SARS病毒感染康复患者出院后肺纤维化发生率 39 .29%，9 个月后肺纤维化发生率34 .92%; 12个月后肺纤维化发生率 37.84%。而新冠病毒导致的肺炎病程较SARS高，肺纤维化的发生风险会增加。对于肺纤维化治疗而言，通过有效终止病因、早期进行干预治疗，纤维化逆转可能性较大。通过中医和现代西医学结合方法进行康复治疗具有积极地意义。
在COVID-19的诊断符合以下三项中之一就可以明确诊断：①实时荧光定量PCR检测病毒核酸阳性。②病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。当前诊断COVID-19的金标准是检测呼吸道样品中的病毒RNA。但是，核酸扩增技术的灵敏度小于100%。假阴性可能会发生，特别是在使用鼻咽拭子时，因为采样困难，病毒载量低的患者（尤其是在第8天或更晚出现的患者）和轻度病例中也可能出现假阴性。邱世香等研究发现患者首次核酸检测结果阳性率仅为77.78%。通过分析本次数据核酸首次核酸阳性率63.33%，这些病例是通过肺部CT及IgM和IgG抗体等诊断进行确诊的。因此对于高度怀疑的的病人，我们通过临床诊断进行防控对减少疾控扩散具有较高的价值。对于核酸何时转阴，学者研究[20]显示普通型COVID-19患者的新型冠状病毒核酸转阴时间（10.34±4.57）天，危重症COVID-19患者新型冠状病毒核酸阴时间均≥12d。本次观察的30例患者符合这一数据，同时这30例患者在出院时、出院2周、出院4周进行核酸检测，结果均为阴性，均未出现复阳现象。 COVID-19核酸检测结果受到早期试剂盒质量参差不齐、实验室检测条件、检测人员素质和样本采集及运输等因素影响，但人体在感染病原体后，免疫系统受到激发会产生针对病原体抗原的特异性抗体，因此检测患者血液中的特异性抗体也是一种常用的病原体快速诊断方法。 抗体检测作为一种辅助的实验室诊断工具，尤其临床上高度断疑似COVID-19的患者，这些患者的虽然核酸检测结果为非阳性，但是临床表现符合阳性患者的表现，这时候抗体的检测具有积极地意义。IgM和IgG的阳性检测抗体特异于COVID-19也被认为是用于确认COVID-19感染确定性证据。研究表明在感染的早期（从第0天到第3天）无法检测到抗COVID-19特异性IgG和IgM抗体，从第4天起可检测到抗COVID-19特异性IgM抗体，IgM抗体滴度随时间增加，第20天左右达到最高值，然后逐步开始下降，IgM抗体检查的阳性率仅为60%，发病后4周抗体水平显着下降，IgM抗体反应在疾病的第3周开始下降，而IgG抗体反应持续存在并在COVID-19患者中得以维持。由于疫情的突发性，本次观察数据患者入院时均未行IgM/IgG抗体检测，通过观察发现患者出院4周后IgM抗体阳性率16.67%，IgG抗体检查结果阳性率为93.33%。本次研究数据同时发现一例患者出院时 IgG抗体阳性，出院2周及出院4周后随访IgG抗体均为阴性，这例病人对COVID-19患者是否终身免疫提出疑问，由于观察时间及标本有限，不能进一步说明。
总结：通过对阜阳市住院患者30例新型冠状病毒感染的肺炎患者恢复期相关数据分析，我们对患者肺部CT逐步的变化、对患者出院4周内后核酸及抗体检查有了初步了解，由于本次观察标本仅30例，观察时间较短仅出院后4周，有些数据还要进一步观察研究，在以后的研究中我们要进一步扩大观察标本，延长观测时间，加强对患者肺纤维化逆转进行干预和治疗研究。对患者加强随访，密切观察患者恢复期的症状、体征，进一步对恢复期患者进行核酸、抗体进行检测，了解远期情况。同时加强中医药在恢复期患者的后期治疗的研究，减少新型冠状病毒致残率，提高患者生活质量的研究。
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作者簡介：李乔（1967.12-），男，汉族，安徽省界首市，硕士，研究方向：呼吸与危重症医学。