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【摘要】 目的：探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折的疗效。方法：采用股骨近端锁定钢板治疗48例股骨转子间骨折。结果：本组随访12~18个月，所有骨折均愈合，平均愈合时间为4个月，根据Harris评分标准，优41例，良6例，差1例。结论：应用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折手术创伤小，是一种较好的治疗方法。
【关键词】 股骨转子间骨折；解剖型锁定钢板；内固定。
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，随着人口老龄化程度的提高及高能量创伤的增加，其发生率逐年上升［1］。早期内固定手术能够缩短病人卧床时间，减少褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成及畸形愈合等并发症，降低病残率和病死率［2］。但由于高龄病人多合并骨质疏松症，股骨近端内固定物把持力下降，髋内翻内固定切割的风险增加，可能导致髋关节疼痛，肢体短缩，致病人残疾，虽然早期治疗是目前公认的首选方案，但是选用何种内固定器械仍是骨科医生争论的焦点［3］。笔者自2008年1月~2009年12月应用锁定接骨板内固定治疗老年股骨转子间骨折48例，现分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年1月~2009年12月收治的老年骨折病人48例，其中，男18例，女30例。年龄65~86岁，平均年龄74岁；43例为摔伤，5例为车祸伤；左侧28例，右侧20例，均为闭合性骨折，且伴有不同程度的患肢短缩、旋转畸形；骨折按改良的Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型12例.
1.2 手术方法
所有手术均由同一组医生完成，术前对合并有内科疾病的病人，请内科、麻醉科医生会诊处理。所有病人均选用腰椎硬膜联合麻醉，取仰卧位，患侧髋部垫高，于大转子外侧沿股骨纵轴取长约10厘米切口，切开阔筋膜及股外侧肌至股骨。在股外侧肌肌腹下用骨膜剥离器沿股骨表面向远侧潜行分离，无需剥离骨膜，牵引复位骨折断端，C形臂X光机透视下证实骨折复位满意，将解剖锁定板放置于股骨上段的外侧，并用克氏针临时固定。用C形臂X光机透视复位情况，确定钢板与克氏针位置无误后，于钢板螺孔拧入套筒导向器钻孔。骨折近端于股骨颈内拧入3枚锁定螺钉，不要求接骨板与股骨骨干紧密贴合。再次确认复位良好，螺钉长度适宜，冲洗伤口，修复股外侧肌止点，留置引流管，股骨小转子骨折不强求解剖复位。
1.3 术后处理 手术后48h拔除引流管。年龄大于65岁者，术后第二天应用低分子肝素钙针防治双下肢深静脉血栓形成，应用抗生素3~5天预防切口感染。术后二天通过CPM机进行患侧髋关节和膝关节的被动活动，主动进行患侧肌肉等长收缩锻炼。术后根据骨折类型、固定的牢固程度、骨质疏松程度、病人的全身情况及X线骨折愈合情况，决定下床活动时间和负重程度。
2 结果
本组平均手术时间78min，术中平均出血200ml。术后切口均甲级愈合。本组随访12~18个月，骨折均愈合，平均愈合时间4个月；下肢深静脉血栓形成1例，治疗后愈合，无内固定断裂和松动现象；发生髋内翻1例，病人日常生活均能自理，无严重疼痛及功能障碍。患髋功能按Harris评分标准：优41例，良7例，差1例。
3 讨论
3.1 老年股骨转子间骨折的特点：（1）多为低能量损伤所致，多合并骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也显著降低，术后易发生髋内翻、内固定松动移位等并发症。（2）老年人多合并心、肺、脑、肾等全身疾患，身体耐受性差，难以忍受较大的手术创伤。因此，对此类病人应进行详细的术前评估，以保证手术的安全性，同时尽可能减少手术创伤，复位骨折，坚强内固定，尽早恢复髋关节功能，减少术后并发症，改善病人的生活质量。（3）该部位骨折非手术治疗难以达到解剖复位，卧床时间长，故病残率、致死率高。Boyd和Griffin对300例股骨转子间骨折进行的研究显示，从死亡危险程度得出股骨转子间骨折是严重损伤，在伤后3个月内病人死亡率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人死亡率的2倍［4］。
3.2 手术目的及手术时机 手术治疗的目的是对骨折部位进行解剖复位，牢固固定，使病人尽早活动，降低内科合并症及病死率，减少髋内翻的发生，提高生活质量。手术时机：研究显示，24h急诊手术，死亡率可明显增加；目前多数学者认为，伤后72h手术较为安全［5］。
3.3 手术要点 （1）股骨大转子要完全显露，便于解剖钢板放置位置正确。（2）解剖钢板放置在股骨的前中1/3处，较为符合股骨颈的解剖特点和股骨近端锁定钢板设计原理。（3）于大转子部拧入适当长度的锁定螺钉，尽可能到达股骨头软骨下0.5cm。
3.4 股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的优点：（1）与传统接骨板相比，锁定接骨板和锁定螺钉形成的内固定支架，可以提供高度稳定的内固定，避免骨折复位的丢失，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定。（2）接骨板和骨皮质无需紧密接触，接骨板下有正常的骨质，螺钉通过正常骨质固定到股骨颈内，尾部有螺纹相互锁定，固定较牢固。（3）具有良好的防旋转抗剪功能，能有效防止股骨近端旋转，避免髋内翻畸形的发生。（4）外形与股骨近端外侧形状相匹配，钢板无需塑形。
总之，应用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折，手术创伤小，对于骨质疏松严重、内固定切割、髋内翻畸形发生率高的病人，具有安全有效、内固定牢固、能早期活动、愈合率高、并发症少等优点，是一种较好的治疗方法。然而，目前临床治疗病例样本偏少，随访时间较短，断钉及骨折不愈合等一些并发症近年均有所报道，故其远期疗效仍有待观察。
参考文献
［1］ 张志山，周方，田耘，等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折［J］.中华创伤杂志，2009，25（1）：48-52.
［2］ Ma CH，Tu Yk，Yu Sw，et al.Reverse Liss plates for unstableproximal fractures Injury，2010，41（8）：827-833.
［3］ 张经纬，蒋，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志，2005，25：7-11.
［4］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2005：908.
［5］ 范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151-153.
【关键词】 股骨转子间骨折；解剖型锁定钢板；内固定。
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，随着人口老龄化程度的提高及高能量创伤的增加，其发生率逐年上升［1］。早期内固定手术能够缩短病人卧床时间，减少褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成及畸形愈合等并发症，降低病残率和病死率［2］。但由于高龄病人多合并骨质疏松症，股骨近端内固定物把持力下降，髋内翻内固定切割的风险增加，可能导致髋关节疼痛，肢体短缩，致病人残疾，虽然早期治疗是目前公认的首选方案，但是选用何种内固定器械仍是骨科医生争论的焦点［3］。笔者自2008年1月~2009年12月应用锁定接骨板内固定治疗老年股骨转子间骨折48例，现分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年1月~2009年12月收治的老年骨折病人48例，其中，男18例，女30例。年龄65~86岁，平均年龄74岁；43例为摔伤，5例为车祸伤；左侧28例，右侧20例，均为闭合性骨折，且伴有不同程度的患肢短缩、旋转畸形；骨折按改良的Evans分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型12例.
1.2 手术方法
所有手术均由同一组医生完成，术前对合并有内科疾病的病人，请内科、麻醉科医生会诊处理。所有病人均选用腰椎硬膜联合麻醉，取仰卧位，患侧髋部垫高，于大转子外侧沿股骨纵轴取长约10厘米切口，切开阔筋膜及股外侧肌至股骨。在股外侧肌肌腹下用骨膜剥离器沿股骨表面向远侧潜行分离，无需剥离骨膜，牵引复位骨折断端，C形臂X光机透视下证实骨折复位满意，将解剖锁定板放置于股骨上段的外侧，并用克氏针临时固定。用C形臂X光机透视复位情况，确定钢板与克氏针位置无误后，于钢板螺孔拧入套筒导向器钻孔。骨折近端于股骨颈内拧入3枚锁定螺钉，不要求接骨板与股骨骨干紧密贴合。再次确认复位良好，螺钉长度适宜，冲洗伤口，修复股外侧肌止点，留置引流管，股骨小转子骨折不强求解剖复位。
1.3 术后处理 手术后48h拔除引流管。年龄大于65岁者，术后第二天应用低分子肝素钙针防治双下肢深静脉血栓形成，应用抗生素3~5天预防切口感染。术后二天通过CPM机进行患侧髋关节和膝关节的被动活动，主动进行患侧肌肉等长收缩锻炼。术后根据骨折类型、固定的牢固程度、骨质疏松程度、病人的全身情况及X线骨折愈合情况，决定下床活动时间和负重程度。
2 结果
本组平均手术时间78min，术中平均出血200ml。术后切口均甲级愈合。本组随访12~18个月，骨折均愈合，平均愈合时间4个月；下肢深静脉血栓形成1例，治疗后愈合，无内固定断裂和松动现象；发生髋内翻1例，病人日常生活均能自理，无严重疼痛及功能障碍。患髋功能按Harris评分标准：优41例，良7例，差1例。
3 讨论
3.1 老年股骨转子间骨折的特点：（1）多为低能量损伤所致，多合并骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也显著降低，术后易发生髋内翻、内固定松动移位等并发症。（2）老年人多合并心、肺、脑、肾等全身疾患，身体耐受性差，难以忍受较大的手术创伤。因此，对此类病人应进行详细的术前评估，以保证手术的安全性，同时尽可能减少手术创伤，复位骨折，坚强内固定，尽早恢复髋关节功能，减少术后并发症，改善病人的生活质量。（3）该部位骨折非手术治疗难以达到解剖复位，卧床时间长，故病残率、致死率高。Boyd和Griffin对300例股骨转子间骨折进行的研究显示，从死亡危险程度得出股骨转子间骨折是严重损伤，在伤后3个月内病人死亡率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人死亡率的2倍［4］。
3.2 手术目的及手术时机 手术治疗的目的是对骨折部位进行解剖复位，牢固固定，使病人尽早活动，降低内科合并症及病死率，减少髋内翻的发生，提高生活质量。手术时机：研究显示，24h急诊手术，死亡率可明显增加；目前多数学者认为，伤后72h手术较为安全［5］。
3.3 手术要点 （1）股骨大转子要完全显露，便于解剖钢板放置位置正确。（2）解剖钢板放置在股骨的前中1/3处，较为符合股骨颈的解剖特点和股骨近端锁定钢板设计原理。（3）于大转子部拧入适当长度的锁定螺钉，尽可能到达股骨头软骨下0.5cm。
3.4 股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的优点：（1）与传统接骨板相比，锁定接骨板和锁定螺钉形成的内固定支架，可以提供高度稳定的内固定，避免骨折复位的丢失，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定。（2）接骨板和骨皮质无需紧密接触，接骨板下有正常的骨质，螺钉通过正常骨质固定到股骨颈内，尾部有螺纹相互锁定，固定较牢固。（3）具有良好的防旋转抗剪功能，能有效防止股骨近端旋转，避免髋内翻畸形的发生。（4）外形与股骨近端外侧形状相匹配，钢板无需塑形。
总之，应用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折，手术创伤小，对于骨质疏松严重、内固定切割、髋内翻畸形发生率高的病人，具有安全有效、内固定牢固、能早期活动、愈合率高、并发症少等优点，是一种较好的治疗方法。然而，目前临床治疗病例样本偏少，随访时间较短，断钉及骨折不愈合等一些并发症近年均有所报道，故其远期疗效仍有待观察。
参考文献
［1］ 张志山，周方，田耘，等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折［J］.中华创伤杂志，2009，25（1）：48-52.
［2］ Ma CH，Tu Yk，Yu Sw，et al.Reverse Liss plates for unstableproximal fractures Injury，2010，41（8）：827-833.
［3］ 张经纬，蒋，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较［J］.中华骨科杂志，2005，25：7-11.
［4］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2005：908.
［5］ 范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151-153.