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摘 要 面对不断更新的治疗手段和众多的病情评价标准,从哲学的角度分析医务工作者应如何正确诊断和治疗小儿系统性红斑狼疮(SLE)。在此过程中既要做到遵循临床诊治的总体性原则,也需注意采取个体化和多元化的治疗措施,抓住疾病的关键,以培养科学的临床思维。
关键词 小儿系统性红斑狼疮 哲学思考 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.236
诊断中的系统论
系统思维是指以系统论为思维基本模式的思维形态,它不同于创造思维或形象思维等本能思维形态。系统思维能极大地简化人们对事物的认知,给我们带来整体观。
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,给病人带来极大的痛苦,不及时诊治将带来不可恢复的后果甚至危及生命。这就要求医生在最短时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的处理。正确的诊断必须建立在正确理解疾病实质和诊断标准的前提下,首先要求我们利用平时把握的风湿病的理论知识和实践经验对系统性红斑狼疮的本质特征有一个总体概念。
中华风湿病学会于1987年对我国1982年所修订的系统性红斑狼疮诊断标准进行了修订,但单纯靠标准诊病不可避免地会出现过度诊断或漏诊的情况[1],要求医务工作者熟练掌握红斑狼疮的理论知识,具有一定的实践经验并对其本质特征有一个总体概念,由此形成的整体思维可在短时间内,甚至在瞬间将平时所获得和储存的许多信息集聚为一个整体,对患者作出系统的评估,通过浓缩了的综合判断得出结论,然后作出正确的诊断。
把握治疗过程中“适度”的原则
哲学范畴的度是质和量的统一体。实践中要把握适度的原则。“过犹而不及”,过度或不及都会犯错误或达不到预期的目的。临床用药中如何正确把握药物的正反作用,最大限度地“扬长避短”是临床医生必须掌握的一门技术。作为一种自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮治疗中多采用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,而且常常用量大、疗程长,不良反应发生几率大。即使诊断明确的SLE治疗方法也可能千差万别,该如何合理恰当的选择药物及剂量,就要求我们医务工作者在用药前后对患者进行整体评估,应注意患者的异质性,其异质性不但体现在不同病人之间,也体现在同一病人的不同时期,所以对每一位患者,诊断本身不能决定治疗,还必须分清疾病以哪一个系统为主及其轻重缓急,也就是要进行病情评价,尽最大可能为每位患者选择最有效、最安全、最经济的诊治方案的过程。
对于SLE的疾病病情的评估和治疗应包括如下内容:①评估SLE疾病严重程度和活动性;②拟订SLE常规治疗方案;③处理难控制的病例;④抢救危重症;⑤处理或防治药物不良反应;⑥处理患者面对的特殊情况,如手术等。其中前3项为诊疗常规,后3项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。
活动性和严重性的评价:包括活动性和非活动性的脏器损伤,也包括患者的一般状况(年龄、性别等)及合并疾病等影响因素。目前流行的严重性指标体系(如)和活动性指标一样是进行疗效判断、临床决策分析的重要指标,活动性和严重性评价相结合对预后的判断、治疗强度的选择非常重要,应权衡疾病、不同治疗措施的风险/效益,进行临床决策评价。以下有助于判断SLE是否活动:①血沉和C反应蛋白(CRP)血沉增快,在活动时可>100mm/小时,是判断SLE活动与否的重要指标;CRP也可升高,但在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。②血清蛋白:血清蛋白中的白蛋白降低,在有严重α2球蛋白升高,纤维蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高;IgG、IgM、IgA及IgE在活动期时可有不同程度的升高,尤其是IgG最为显著。③血清补体:CH50和C3、C4在活动时降低,有时下降程度与病情相一致,尤其是在有肾损害时,可作为判断活动与否的参考指标。④循环免疫复合物(CIC)CIC在SLE活动时升高。⑤通过“积分法”评价SLE是否活动,根据“积分”来判断疗效,尤其是与继发感染鉴别,有一定实用性。评价SLE活动程度的“积分法”很多由此国外大约有60多种系统性红斑狼疮活动指数系统SLEDAI是最常用和公认的活动指数,作为临床使用较为可靠和简便。系统性红斑狼疮活动指数系统,SLEDAI。SLE临床操作简单,包括9个器官的24项临床指标,敏感性和特异性均可超过90%。但临床表现的严重性在SLEDAI中没有得到体现。
严重性反映了受累脏器的重要性及其损伤的程度,和活动性指标是相辅相成的。为适应临床研究与实践的需要,系统性狼疮国际临床合作组与美国风湿病学会(SLICC/ACR)于1992年开始研制SLE损害指数。SLICC/ACR损害指数问世不到2年,已得到许多从事SLE研究的学者的认同,并将其应用作为临床研究的工具。此后的许多研究发现肾脏和肺脏的积分增高者预后更差。SLE起病1年后,肾脏的损害指数与死亡有明显的关系,肾脏的损害指数增高则提示将发展为终末期肾病。对器官受累的严重病患必须采取强的干预措施,强的干预措施往往需要较大剂量药物、较大风险的方法,当然也能取得较大的临床效益,所以临床决策分析必须把这种效益/风险和患者的活动性及严重性评价相结合,对疾病及其重点器官的损伤程度作出正确的评价,寻找最佳的平衡点。
由此诊断成立后,从治疗和预后角度考虑,可将SLE粗略分为轻型、重型和狼疮危象。轻型SLE:诊断明确,只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液,无明显系统性损害。重型SLE:诊断明确,同时伴有1个或数个脏器受累,如狼疮性肾炎(LN)、狼疮性脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。当临床上出现急进性肾炎、狼疮性脑病、造血系统危象中的一种,就称之为重症狼疮。重症狼疮病情凶险危重,处理不当则预后差,死亡率高。危象则是甲基强的松龙冲击治疗的指征。
权衡各项治疗的风险效果比率。治疗的目的是保障重要脏器功能,争取好的转归,但治疗方案可能带来的不良反应,以及危害如何,两者间不能不衡量轻重。以期达到最大程度地控制疾病的发展,同时又要尽可能避免或减轻药物的不良反应,在选择药物时需权衡利弊。例如糖皮质激素是目前治疗SLE最重要的药物,对免疫反应的许多环节都有抑制作用,有强大的抗炎和免疫抑制作用。一项前瞻性、多中心研究评估了中等剂量的泼尼松在防止严重狼疮活动中的作用,中等剂量的泼尼松可以防止严重的狼疮复发。但糖皮质激素使用的剂量越大、使用时间越长,风险越大,因此我们在考虑疗效的同时,也需想到其相应的不良反应,如类固醇性糖尿病、骨质疏松、感染、股骨头坏死等。
个体化治疗:小儿系统性红斑狼疮临床表现及轻重程度个体差异大,治疗方案和剂量必须个体化,在治疗前应该对疾病的活动情况作出整体评估。糖皮质激素是目前临床上最强的抗炎和免疫抑制剂,也是治疗SLE的最主要药物[2]。对只有皮肤和关节损害的轻型患者可选用NSAIDs和中、小剂量泼尼松治疗[0.5mg/(kg•日)]。对重症患者可予泼尼松1～2mg/(kg•日),总量≤60mg,对有可严重中枢神经系统或肾损害者,可使用大剂量激素冲击疗法(甲泼尼龙静脉冲击量15～30mg/kg,连续3天,如病情不见好转,可再重复,可用3个疗程。冲击疗法可获迅速而显著的近期疗效,包括退热、缓解关节痛、消除皮疹、减轻血管炎、挽救重要脏器功能,特别是在合并狼疮性脑病、急性LN的情况下,有时可挽救患者生命。冲击治疗后,可口服中等剂量激素维持治疗。为避免激素的不良反应,病情基本控制后,可开始逐渐减量,并最后维持量(指抑制疾病活动,维持临床状况持续稳定所需的最小剂量)。不同患者或者同一患者的不同时期,其维持量可能不同,因此需个体化。每次减量前都要对狼疮的活动性重新评估。
治疗措施由一元化到多元化
近年来,随着我国医疗相关科学的发展,各种新型免疫抑制剂和生物制剂的出现,以及血液透析和血液灌流尤其DNA免疫吸附血液灌流的应用[2],为系统性红斑狼疮的治疗提供了更多的手段和方法。如霉酚酸醋是一种新型、选择性、非竞争性、可逆的次黄嘌呤单核昔酸脱氢酶抑制剂,它选择性地抑制活化的淋巴细胞和肾小球膜细胞增生,降低自身抗体和免疫球蛋白水平,较环磷酰胺更有效,明显减少对性腺毒害和感染,故安全性更高。除药物治疗外,免疫清除治疗[3]使系统性红斑狼疮尤其重症狼疮迅速缓解成为可能。免疫清除包括了血浆置换、免疫吸附,选择性细胞清除和双重滤过等。免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸醋纤维素柱祛除致病性抗体。血浆置换通过直接清除血浆中循环免疫复合物,并促使网状内皮系统清除这些复合物,还可以祛除游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分,对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。
抓住疾病的关键
在抢救工作中,抓住问题的关键所在是非常重要的,因为治疗疾病的过程,就是分析疾病过程的矛盾和解决这些矛盾的全过程,在分析综合时必须注意的基本原则,就是要着眼于疾病过程的特点和发展,也就是要把握各个具体过程的矛盾特殊及矛盾的转化,把握疾病的全过程。而在作出主要矛盾分析时,要防止主观主义与经验主义,具体问题具体分析,从中引出正确的结论。
结 论
小儿系统性红斑狼疮的治疗,既要注意诊断和治疗的总体性原则,也需要注意个体化,针对个人情况及不同时期,制定最适宜的个体化治疗方案。要善于抓住主要矛盾,治疗手段上采取多种途径,多种方法来解决问题,提高治疗效果,使自己的医学思维充满哲理性。
参考文献
1 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南.中华风湿病学杂志,2003,7(8):508-513.
2 中华医学会风湿病学分会.现代医学杂志,2003,15(12):764-769.
3 李治玖,齐兆生,刘玉法,等.DNA免疫吸附剂血液灌流治疗系统性红斑狼疮临床应用研究.中国生物医学工程学报,2002,21(5):422-425.
关键词 小儿系统性红斑狼疮 哲学思考 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.236
诊断中的系统论
系统思维是指以系统论为思维基本模式的思维形态,它不同于创造思维或形象思维等本能思维形态。系统思维能极大地简化人们对事物的认知,给我们带来整体观。
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,给病人带来极大的痛苦,不及时诊治将带来不可恢复的后果甚至危及生命。这就要求医生在最短时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的处理。正确的诊断必须建立在正确理解疾病实质和诊断标准的前提下,首先要求我们利用平时把握的风湿病的理论知识和实践经验对系统性红斑狼疮的本质特征有一个总体概念。
中华风湿病学会于1987年对我国1982年所修订的系统性红斑狼疮诊断标准进行了修订,但单纯靠标准诊病不可避免地会出现过度诊断或漏诊的情况[1],要求医务工作者熟练掌握红斑狼疮的理论知识,具有一定的实践经验并对其本质特征有一个总体概念,由此形成的整体思维可在短时间内,甚至在瞬间将平时所获得和储存的许多信息集聚为一个整体,对患者作出系统的评估,通过浓缩了的综合判断得出结论,然后作出正确的诊断。
把握治疗过程中“适度”的原则
哲学范畴的度是质和量的统一体。实践中要把握适度的原则。“过犹而不及”,过度或不及都会犯错误或达不到预期的目的。临床用药中如何正确把握药物的正反作用,最大限度地“扬长避短”是临床医生必须掌握的一门技术。作为一种自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮治疗中多采用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,而且常常用量大、疗程长,不良反应发生几率大。即使诊断明确的SLE治疗方法也可能千差万别,该如何合理恰当的选择药物及剂量,就要求我们医务工作者在用药前后对患者进行整体评估,应注意患者的异质性,其异质性不但体现在不同病人之间,也体现在同一病人的不同时期,所以对每一位患者,诊断本身不能决定治疗,还必须分清疾病以哪一个系统为主及其轻重缓急,也就是要进行病情评价,尽最大可能为每位患者选择最有效、最安全、最经济的诊治方案的过程。
对于SLE的疾病病情的评估和治疗应包括如下内容:①评估SLE疾病严重程度和活动性;②拟订SLE常规治疗方案;③处理难控制的病例;④抢救危重症;⑤处理或防治药物不良反应;⑥处理患者面对的特殊情况,如手术等。其中前3项为诊疗常规,后3项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。
活动性和严重性的评价:包括活动性和非活动性的脏器损伤,也包括患者的一般状况(年龄、性别等)及合并疾病等影响因素。目前流行的严重性指标体系(如)和活动性指标一样是进行疗效判断、临床决策分析的重要指标,活动性和严重性评价相结合对预后的判断、治疗强度的选择非常重要,应权衡疾病、不同治疗措施的风险/效益,进行临床决策评价。以下有助于判断SLE是否活动:①血沉和C反应蛋白(CRP)血沉增快,在活动时可>100mm/小时,是判断SLE活动与否的重要指标;CRP也可升高,但在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。②血清蛋白:血清蛋白中的白蛋白降低,在有严重α2球蛋白升高,纤维蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高;IgG、IgM、IgA及IgE在活动期时可有不同程度的升高,尤其是IgG最为显著。③血清补体:CH50和C3、C4在活动时降低,有时下降程度与病情相一致,尤其是在有肾损害时,可作为判断活动与否的参考指标。④循环免疫复合物(CIC)CIC在SLE活动时升高。⑤通过“积分法”评价SLE是否活动,根据“积分”来判断疗效,尤其是与继发感染鉴别,有一定实用性。评价SLE活动程度的“积分法”很多由此国外大约有60多种系统性红斑狼疮活动指数系统SLEDAI是最常用和公认的活动指数,作为临床使用较为可靠和简便。系统性红斑狼疮活动指数系统,SLEDAI。SLE临床操作简单,包括9个器官的24项临床指标,敏感性和特异性均可超过90%。但临床表现的严重性在SLEDAI中没有得到体现。
严重性反映了受累脏器的重要性及其损伤的程度,和活动性指标是相辅相成的。为适应临床研究与实践的需要,系统性狼疮国际临床合作组与美国风湿病学会(SLICC/ACR)于1992年开始研制SLE损害指数。SLICC/ACR损害指数问世不到2年,已得到许多从事SLE研究的学者的认同,并将其应用作为临床研究的工具。此后的许多研究发现肾脏和肺脏的积分增高者预后更差。SLE起病1年后,肾脏的损害指数与死亡有明显的关系,肾脏的损害指数增高则提示将发展为终末期肾病。对器官受累的严重病患必须采取强的干预措施,强的干预措施往往需要较大剂量药物、较大风险的方法,当然也能取得较大的临床效益,所以临床决策分析必须把这种效益/风险和患者的活动性及严重性评价相结合,对疾病及其重点器官的损伤程度作出正确的评价,寻找最佳的平衡点。
由此诊断成立后,从治疗和预后角度考虑,可将SLE粗略分为轻型、重型和狼疮危象。轻型SLE:诊断明确,只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液,无明显系统性损害。重型SLE:诊断明确,同时伴有1个或数个脏器受累,如狼疮性肾炎(LN)、狼疮性脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。当临床上出现急进性肾炎、狼疮性脑病、造血系统危象中的一种,就称之为重症狼疮。重症狼疮病情凶险危重,处理不当则预后差,死亡率高。危象则是甲基强的松龙冲击治疗的指征。
权衡各项治疗的风险效果比率。治疗的目的是保障重要脏器功能,争取好的转归,但治疗方案可能带来的不良反应,以及危害如何,两者间不能不衡量轻重。以期达到最大程度地控制疾病的发展,同时又要尽可能避免或减轻药物的不良反应,在选择药物时需权衡利弊。例如糖皮质激素是目前治疗SLE最重要的药物,对免疫反应的许多环节都有抑制作用,有强大的抗炎和免疫抑制作用。一项前瞻性、多中心研究评估了中等剂量的泼尼松在防止严重狼疮活动中的作用,中等剂量的泼尼松可以防止严重的狼疮复发。但糖皮质激素使用的剂量越大、使用时间越长,风险越大,因此我们在考虑疗效的同时,也需想到其相应的不良反应,如类固醇性糖尿病、骨质疏松、感染、股骨头坏死等。
个体化治疗:小儿系统性红斑狼疮临床表现及轻重程度个体差异大,治疗方案和剂量必须个体化,在治疗前应该对疾病的活动情况作出整体评估。糖皮质激素是目前临床上最强的抗炎和免疫抑制剂,也是治疗SLE的最主要药物[2]。对只有皮肤和关节损害的轻型患者可选用NSAIDs和中、小剂量泼尼松治疗[0.5mg/(kg•日)]。对重症患者可予泼尼松1～2mg/(kg•日),总量≤60mg,对有可严重中枢神经系统或肾损害者,可使用大剂量激素冲击疗法(甲泼尼龙静脉冲击量15～30mg/kg,连续3天,如病情不见好转,可再重复,可用3个疗程。冲击疗法可获迅速而显著的近期疗效,包括退热、缓解关节痛、消除皮疹、减轻血管炎、挽救重要脏器功能,特别是在合并狼疮性脑病、急性LN的情况下,有时可挽救患者生命。冲击治疗后,可口服中等剂量激素维持治疗。为避免激素的不良反应,病情基本控制后,可开始逐渐减量,并最后维持量(指抑制疾病活动,维持临床状况持续稳定所需的最小剂量)。不同患者或者同一患者的不同时期,其维持量可能不同,因此需个体化。每次减量前都要对狼疮的活动性重新评估。
治疗措施由一元化到多元化
近年来,随着我国医疗相关科学的发展,各种新型免疫抑制剂和生物制剂的出现,以及血液透析和血液灌流尤其DNA免疫吸附血液灌流的应用[2],为系统性红斑狼疮的治疗提供了更多的手段和方法。如霉酚酸醋是一种新型、选择性、非竞争性、可逆的次黄嘌呤单核昔酸脱氢酶抑制剂,它选择性地抑制活化的淋巴细胞和肾小球膜细胞增生,降低自身抗体和免疫球蛋白水平,较环磷酰胺更有效,明显减少对性腺毒害和感染,故安全性更高。除药物治疗外,免疫清除治疗[3]使系统性红斑狼疮尤其重症狼疮迅速缓解成为可能。免疫清除包括了血浆置换、免疫吸附,选择性细胞清除和双重滤过等。免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸醋纤维素柱祛除致病性抗体。血浆置换通过直接清除血浆中循环免疫复合物,并促使网状内皮系统清除这些复合物,还可以祛除游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分,对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。
抓住疾病的关键
在抢救工作中,抓住问题的关键所在是非常重要的,因为治疗疾病的过程,就是分析疾病过程的矛盾和解决这些矛盾的全过程,在分析综合时必须注意的基本原则,就是要着眼于疾病过程的特点和发展,也就是要把握各个具体过程的矛盾特殊及矛盾的转化,把握疾病的全过程。而在作出主要矛盾分析时,要防止主观主义与经验主义,具体问题具体分析,从中引出正确的结论。
结 论
小儿系统性红斑狼疮的治疗,既要注意诊断和治疗的总体性原则,也需要注意个体化,针对个人情况及不同时期,制定最适宜的个体化治疗方案。要善于抓住主要矛盾,治疗手段上采取多种途径,多种方法来解决问题,提高治疗效果,使自己的医学思维充满哲理性。
参考文献
1 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南.中华风湿病学杂志,2003,7(8):508-513.
2 中华医学会风湿病学分会.现代医学杂志,2003,15(12):764-769.
3 李治玖,齐兆生,刘玉法,等.DNA免疫吸附剂血液灌流治疗系统性红斑狼疮临床应用研究.中国生物医学工程学报,2002,21(5):422-425.