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[摘要]目的：探讨重复扩张术修复大面积瘢痕性秃发的临床应用方法。方法：对7例大面积瘢痕性秃发的患者，进行2－3次的头皮重复扩张，每次扩张间隔时间1年左右，分次修复剩余瘢痕。结果：7例患者，均获得满意结果，与单次性扩张相比，无额外的并发症发生。重复扩张的皮瓣具有良好的伸展性和存活能力，随访0.5－1年，见头发虽较未扩张部位稀疏，但生长良好。结论：重复扩张术是修复大面积瘢痕性秃发的安全有效的方法，可获得良好结果。
[关键词]重复扩张术；修复；瘢痕性秃发
[中图分类号]R758 R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0895－02
烧烫伤所致的大面积瘢痕性秃发在临床上比较常见，其主要的治疗方法是利用扩张器获得“额外”的头皮进行修复。但有些病例，供区面积小而受区面积较大，仅靠一次扩张常常不能满足修复创面的需要。2003年1月－2007年6月，我们应用重复扩张术修复大面积瘢痕性秃发的患者，取得了良好的效果。
1 资料和方法
1．1 一般资料：本组共7例患者，男4例，女3例，年龄12－38岁，平均22岁，均系烧烫伤所致大面积瘢痕性秃发，瘢痕面积平均15cm×12cm。本组6例扩张2次，1例扩张3次。重复扩张问期为1年左右。
1．2 手术方法：主要采用长方形或圆柱形国产硅胶囊扩张器，容量300－500ml。术前测量秃发区面积，根据需要修复的面积和可供扩张的正常皮肤的面积确定第一次手术时扩张器的埋置位置、数量和容量。每次手术均分Ⅱ期，Ⅰ期手术在秃发区旁埋置2－3个扩张器，在正常组织与瘢痕组织交界处切开达帽状腱膜下，钝性分离帽状腱膜与骨膜间隙，形成大于扩张囊0.5－1cm的腔隙，置入扩张器，根据具体情况决定注射壶外置或内置，在切口处将帽状腱膜与其下骨膜缝合固定，全层缝合头皮。及时注入约为扩张器容积10％的生理盐水。置负压引流。拆线后每5－7天注水一次，具体注入量是在保证扩张头皮毛细血管充盈良好的情况下所能够注入的最大量。扩张时间2个月左右，一般应多扩张20％。Ⅱ期手术，沿原置入切口切开，取出扩张器，切除扩张基部的纤维环，以利皮瓣延伸，不剥除囊壁，但横行间隔切开囊壁数刀，标记皮瓣所能覆盖瘢痕的大小再切除瘢痕。采用数个“Z”交叉使扩张后球面皮瓣平面化，用旋转或推进皮瓣覆盖创面。在第一次扩张完成1年左右，在扩张过的头皮内再次植入扩张器，上述过程重复操作，直至瘢痕全部切除，头皮外观得以恢复。
2 结果
本组7例患者，伤口基本均Ⅰ期愈合。其中2例，第二次扩张Ⅱ期术后皮瓣远端坏死0.5－1.0cm，经换药后愈合。与单次扩张相比，重复扩张无额外的并发症发生。且重复扩张的皮瓣亦具有良好的伸展性和存活能力。所有病例随访半年至1年，虽然头发较稀疏，但生长良好。
3 讨论
3．1 重复扩张的组织学基础：国内王洋等对常规扩张组和重复扩张组标本的光、电镜结构观察发现：重复扩张可以使成纤维细胞进一步增殖且功能更加活跃，促使受损问质成分的修复和新问质成分的合成。在重复扩张中，基底细胞不断增殖分化，新生的细胞向浅层推移，渐分化为其余各层的细胞。使表皮细胞增殖和层次增加，从而使皮肤面积扩展。这种面积扩展在一定程度上缓冲了应力的损害和减缓了细胞间隙的增加，这也可能是重复扩张后的皮肤软组织仍然保持基本健康的原因之一。
3．2 重复扩张的临床应用效果：1984年，Manders等提出了重复扩张的概念，即指用扩张后的皮肤再扩张来修复大面积的皮肤缺损。以后国内多位学者将重复扩张术用于修复头、面、颈、胸、腹、臂等部位的瘢痕，均取得了良好的效果。国外Pitanguy等用重复扩张术治疗烧伤后瘢痕，再次扩张取得的皮瓣也具有良好的色泽、质地和伸展性。但是，重复扩张的次数越多，皮肤的粘弹性越低，这也为实验所证实，然而，临床应用的结果也提示：重复扩张的皮肤软组织的粘弹性存在一定程度的恢复过程，只是恢复的机制还不为我们所了解。
3．3 影响头皮重复扩张的因素、适应证及并发症：Leedy等报道：影响头皮重复扩张的因素有缺损的位置和大小、是否有骨膜、周围头皮的质量、是否有头发及发际线的位置等。依笔者的经验，头皮重复扩张的适应证为：凡是多个扩张器单次不能修复的缺损，均适用于重复扩张。有报道，单次扩张与重复扩张的并发症基本一致。主要包括血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张、渗漏、皮瓣坏死等。由于本组病例少，我们对重复扩张可能对并发症产生的影响尚无深刻的认识。但本组7例患者，并发症的发生率并未随扩张次数的增加而增加，这从一个侧面证明了重复扩张术的安全性和可靠性。笔者认为，单次扩张技术是重复扩张的基础，每次的扩张操作必须在正确的单次扩张的基础上才能完成。因此，重复扩张与单次扩张的注意事项基本一致。我们在术中，不论对单次扩张还是重复扩张的皮瓣常规切除扩张皮瓣基部的纤维环，以利皮瓣延伸，保留囊壁，但在囊壁上间隔切开数刀，以减少皮瓣回缩。本组病例，除少数出现皮瓣尖端回流障碍外，未出现大面积皮瓣坏死。
3．4 重复扩张尚需进一步研究的问题：①重复扩张后皮肤软组织粘弹性的恢复机制；②重复扩张的极限是多少；③重复扩张后组织学结构多久可恢复正常，这个间期是否是再次扩张的最佳手术时机。这些问题尚需进一步研究。
[关键词]重复扩张术；修复；瘢痕性秃发
[中图分类号]R758 R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0895－02
烧烫伤所致的大面积瘢痕性秃发在临床上比较常见，其主要的治疗方法是利用扩张器获得“额外”的头皮进行修复。但有些病例，供区面积小而受区面积较大，仅靠一次扩张常常不能满足修复创面的需要。2003年1月－2007年6月，我们应用重复扩张术修复大面积瘢痕性秃发的患者，取得了良好的效果。
1 资料和方法
1．1 一般资料：本组共7例患者，男4例，女3例，年龄12－38岁，平均22岁，均系烧烫伤所致大面积瘢痕性秃发，瘢痕面积平均15cm×12cm。本组6例扩张2次，1例扩张3次。重复扩张问期为1年左右。
1．2 手术方法：主要采用长方形或圆柱形国产硅胶囊扩张器，容量300－500ml。术前测量秃发区面积，根据需要修复的面积和可供扩张的正常皮肤的面积确定第一次手术时扩张器的埋置位置、数量和容量。每次手术均分Ⅱ期，Ⅰ期手术在秃发区旁埋置2－3个扩张器，在正常组织与瘢痕组织交界处切开达帽状腱膜下，钝性分离帽状腱膜与骨膜间隙，形成大于扩张囊0.5－1cm的腔隙，置入扩张器，根据具体情况决定注射壶外置或内置，在切口处将帽状腱膜与其下骨膜缝合固定，全层缝合头皮。及时注入约为扩张器容积10％的生理盐水。置负压引流。拆线后每5－7天注水一次，具体注入量是在保证扩张头皮毛细血管充盈良好的情况下所能够注入的最大量。扩张时间2个月左右，一般应多扩张20％。Ⅱ期手术，沿原置入切口切开，取出扩张器，切除扩张基部的纤维环，以利皮瓣延伸，不剥除囊壁，但横行间隔切开囊壁数刀，标记皮瓣所能覆盖瘢痕的大小再切除瘢痕。采用数个“Z”交叉使扩张后球面皮瓣平面化，用旋转或推进皮瓣覆盖创面。在第一次扩张完成1年左右，在扩张过的头皮内再次植入扩张器，上述过程重复操作，直至瘢痕全部切除，头皮外观得以恢复。
2 结果
本组7例患者，伤口基本均Ⅰ期愈合。其中2例，第二次扩张Ⅱ期术后皮瓣远端坏死0.5－1.0cm，经换药后愈合。与单次扩张相比，重复扩张无额外的并发症发生。且重复扩张的皮瓣亦具有良好的伸展性和存活能力。所有病例随访半年至1年，虽然头发较稀疏，但生长良好。
3 讨论
3．1 重复扩张的组织学基础：国内王洋等对常规扩张组和重复扩张组标本的光、电镜结构观察发现：重复扩张可以使成纤维细胞进一步增殖且功能更加活跃，促使受损问质成分的修复和新问质成分的合成。在重复扩张中，基底细胞不断增殖分化，新生的细胞向浅层推移，渐分化为其余各层的细胞。使表皮细胞增殖和层次增加，从而使皮肤面积扩展。这种面积扩展在一定程度上缓冲了应力的损害和减缓了细胞间隙的增加，这也可能是重复扩张后的皮肤软组织仍然保持基本健康的原因之一。
3．2 重复扩张的临床应用效果：1984年，Manders等提出了重复扩张的概念，即指用扩张后的皮肤再扩张来修复大面积的皮肤缺损。以后国内多位学者将重复扩张术用于修复头、面、颈、胸、腹、臂等部位的瘢痕，均取得了良好的效果。国外Pitanguy等用重复扩张术治疗烧伤后瘢痕，再次扩张取得的皮瓣也具有良好的色泽、质地和伸展性。但是，重复扩张的次数越多，皮肤的粘弹性越低，这也为实验所证实，然而，临床应用的结果也提示：重复扩张的皮肤软组织的粘弹性存在一定程度的恢复过程，只是恢复的机制还不为我们所了解。
3．3 影响头皮重复扩张的因素、适应证及并发症：Leedy等报道：影响头皮重复扩张的因素有缺损的位置和大小、是否有骨膜、周围头皮的质量、是否有头发及发际线的位置等。依笔者的经验，头皮重复扩张的适应证为：凡是多个扩张器单次不能修复的缺损，均适用于重复扩张。有报道，单次扩张与重复扩张的并发症基本一致。主要包括血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张、渗漏、皮瓣坏死等。由于本组病例少，我们对重复扩张可能对并发症产生的影响尚无深刻的认识。但本组7例患者，并发症的发生率并未随扩张次数的增加而增加，这从一个侧面证明了重复扩张术的安全性和可靠性。笔者认为，单次扩张技术是重复扩张的基础，每次的扩张操作必须在正确的单次扩张的基础上才能完成。因此，重复扩张与单次扩张的注意事项基本一致。我们在术中，不论对单次扩张还是重复扩张的皮瓣常规切除扩张皮瓣基部的纤维环，以利皮瓣延伸，保留囊壁，但在囊壁上间隔切开数刀，以减少皮瓣回缩。本组病例，除少数出现皮瓣尖端回流障碍外，未出现大面积皮瓣坏死。
3．4 重复扩张尚需进一步研究的问题：①重复扩张后皮肤软组织粘弹性的恢复机制；②重复扩张的极限是多少；③重复扩张后组织学结构多久可恢复正常，这个间期是否是再次扩张的最佳手术时机。这些问题尚需进一步研究。