探讨胰十二指肠切除术后出血(PPH)的诊断和治疗方法以及PPH的危险因素和预后因素。

采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年1月至2013年7月解放军第四○一医院收治的703例行胰十二指肠切除术患者的临床资料。胰头及壶腹部恶性肿瘤行标准胰十二指肠切除术，良性肿瘤及十二指肠乳头肿瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术。PPH采用对应的治疗方法。观察指标：(1)手术情况(手术方式、手术时间、术中出血量)。(2)PPH的诊断。(3)PPH的治疗情况。(4)影响PPH发生的危险因素进行单因素和多因素分析。(5)影响PPH患者预后的危险因素进行单因素和多因素分析。正态分布的计量资料以

±s表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。单因素分析采用χ²检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用Logistic回归模型。

(1)手术情况：703例患者中，行标准胰十二指肠切除术409例，保留幽门的胰十二指肠切除术294例；其中联合右半肝切除术1例，门静脉重建27例，肝动脉重建2例。胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合658例，胰肠套入式吻合45例。胰管内常规放置支撑管，内引流598例，外引流105例。胆肠吻合全部采用胆总管空肠端侧吻合。胃肠吻合采用胃空肠侧侧吻合409例，十二指肠空肠端侧吻合294例。703例患者手术时间为(324±54)min，术中出血量为(428±118)mL。(2)PPH的诊断：703例患者行胰十二指肠切除术后，62例发生PPH，其中明确出血原因38例，出血原因不明确24例(A级5例、B级17例、C级2例)。①出血部位：腔外出血27例，腔内出血28例，腔内＋腔外出血7例。②出血时间：早期出血5例，迟发性出血57例。患者首次出血中位时间为术后11 d(6 h～59 d)。③出血量：术后出血量为(885±253)mL。轻度出血30例，重度出血32例。④PPH临床分级：A级5例，B级32例，C级25例；合并前哨出血19例。(3)PPH的治疗：①5例A级PPH患者给予临床观察，补充血容量等治疗，症状逐渐好转。②32例B级PPH患者，经对症支持治疗后好转15例；微弹簧圈栓塞止血成功6例；胃镜下止血成功4例；急诊剖腹探查止血7例。32例患者经治疗后均好转出院，无死亡病例。③25例C级PPH患者，微弹簧圈栓塞止血成功4例；急诊剖腹探查止血17例；未发现出血点4例，给予补液、输血、抑酸治疗。25例C级患者经相应治疗后，10例好转，15例死亡。(4)影响PPH发生的危险因素：单因素分析结果显示：合并高血压病、血管切除重建、术后胰液漏、术后腹腔感染是PPH发生的危险因素(χ²＝4.950，5.300，7.568，5.505，P<0.05)。多因素分析结果显示：术后发生胰液漏和术后发生腹腔感染是影响PPH发生的独立危险因素(OR＝2.761，2.216，95%可信区间：1.389～5.489，1.198～4.101，P<0.05)。(5)影响PPH患者预后的危险因素：单因素分析结果显示：患者术后前哨出血、术后胰液漏、出血部位、出血程度以及出血等级是影响PPH患者预后的危险因素(χ²＝8.022，4.448，11.853，18.551，28.285，P<0.05)。多因素分析结果显示：患者术后合并前哨出血和出血部位为腔内＋腔外是影响PPH患者预后的独立危险因素(OR＝5.550，0.233，95%可信区间：1.595～19.314，0.086～0.635，P<0.05)。

胰液漏和腹腔感染是PPH的独立危险因素；早期出血的治疗效果优于迟发性出血；血管造影栓塞是迟发性出血的首选诊断与治疗方法；前哨出血可能导致来源于动脉瘤或血管侵蚀的连续性动脉大出血，是影响PPH患者死亡的独立危险因素。