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【摘要】
目的：探讨如何提高中心静脉置管的护理，更好地指导临床护理实践。方法：总结我科2009年1月至2011年8月51例中心静脉置管的护理经验。结果：除1例在术后第8天堵塞拔除外，其余50例均取得满意的结果，提高了治疗护理质量。结论：医护人员熟练的技术是成功留置中心静脉导管的保证，护士严密细心的观察、精心的护理是预防各种并发症的关键，导管留置时间的长短与护理质量密切相关［1］。
【关键词】中心静脉；置管；护理进展
【中图分类号】R431 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0144-02
1 临床资料
本组患者共51例，其中男39 例，女12例，年龄29～86岁，均选用单腔静脉留置针，置管时间为2—25天，一次性穿刺成功率达98%，术后1例在术后第8天封管后未夹管出现导管堵塞拔除，另一例留置时间短是因为病者多器官功能衰竭死亡。
2 术前护理
2.1 心理护理：由于病者和家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，让病者和家属知道置管的必要性和重要性，以消除他们的紧张和恐惧心理，密切配合医护人员完成操作过程。
2.2 签订同意书： 在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术同意书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。
2.3 用物准备：深静脉穿刺包1个、单腔静脉留置针一套，1%利多卡因5 ml、注射用水5ml.、无菌手套2副，碘伏棉球、100ML的生理盐水2瓶（其中一瓶连接输液管）、3 M透明敷贴、肝素帽、三通阀、10ml注射器等。
2.4 病人准备：核对医嘱，问是否解大小便，协助病者穿开胸纽扣衣服。按穿刺要求取正确卧位，如去枕平卧头偏向左侧，肩背垫一薄枕，充分暴露穿刺处，是保证穿刺成功的重要因素。
3 术中护理
3.1 血管选择：常选用锁骨下静脉穿刺置管，容易固定，其次选择右颈内静脉穿刺置管。操作者必须熟悉穿刺置管部位静脉的解剖特点和走行方向，准确选好穿刺点，防止反复穿刺损伤病人的血管或发生气胸、血胸。
3.2 严格执行无菌技术操作 ：由熟练置管操作的医生或麻醉师负责，护士在旁边协助。操作前严格洗手、穿好手术衣、戴口罩、帽子，穿刺部位用0.5%碘伏棉球严格消毒约10×10CM，戴手套后打开穿刺包铺孔巾，局部麻醉后进行中心静脉血管穿刺。家属不能在旁边，以免影响无菌操作。同时护士要严密观察病情变化，给予病者关心和鼓励。
3.3 导管的固定：置管成功见回血呈暗红色后，查看置管刻度，钢丝取出后，先用生理盐水冲管20-30ML，再固定导管，缝皮肤时用无菌丝线打双结固定，使导管不易脱出，然后再接上三通阀和肝素帽（注意旋紧），方可接输液导管进行输液， 3M贴固定后标明穿刺时间，在距离5CM处再用胶布固定。交待病者和家属有关注意事项，防止导管脱出影响治疗。
4 术后护理
4.1术后气胸的观察：当病人在静脉穿刺时或置管后，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应立即报告医生，配合做胸部X线检查，视气胸的轻重给予治疗和护理。熟练的穿刺技术是预防气胸的关键。
4.2 防止导管脱出：固定好导管，缝皮肤时用无菌丝线打双结固定，用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，加固导管及肝素帽上的头皮针时，用胶布固定在病者胸部皮肤上，可有效防止导管移位、扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利。协助患者床上擦浴和更换衣服，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。每次查房应查看导管固定情况，如果3M透明帖和胶布松脱，立即更换。
4.3 防止导管感染：中心静脉穿刺时严格执行无菌技术操作，蔡学联［2］ 研究结果表明，导管型号、置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此，无特殊需要请选择中心静脉单腔导管［2］ 。术后注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。我科定每星期一、四更换肝素帽和换药。换药时先洗手，然后一手轻轻按压导管，另一个手将无菌帖膜头由上向下輕轻撕掉，防止导管脱出，再用0.5%碘伏棉球由内向外消毒穿刺点周围皮肤约6CM，有效的局部皮肤消毒可降低感染率。临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液，黄新武等［3］ 报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血。用3M透明帖保护穿刺处及固定导管，熊剑秋等［4］的临床研究显示：中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。对肝素帽接头处的各项操作如进行输液、静注及输液泵注射操作时，严格遵守无菌操作，防止导管性感染的发生。
4.4 预防空气栓塞： 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即致病人死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，护士要加强巡视观察，及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置导管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。
4.5 防止导管堵塞：正确的封管可以延长导管留置时间。每天输液结束后，及时用12—15ML的生理盐水冲管，每次封管时采用脉冲式和正压封管，先用脉冲式，即边冲边停顿，使液体在管腔内形成漩涡，防止药物微粒停留在管腔，再采用正压封管法，退出约2/3针头，用剩余2ML的生理盐水缓慢推注，使肝素帽管腔充满封管液，先夹紧导管再拔出头皮针。瑶等［5］ 认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。如病者的病情好转，输液量减少，用生理盐水q8 h封管1次，安全又可靠（有出血倾向的患者禁用肝素钠盐水封管）。每天输液前需查看导管回血是否良好，再行输液。
4.6 监测中心静脉压的管道护理：病情需要监测中心静脉压时，24小时更换一次测压冲管的生理盐水和输液管。静滴营养液时，如需定时监测中心静脉压，需暂停滴注营养液，生理盐水冲管后行测压操作，防止测压管出现有营养液，保持测压系统通畅和防止导管感染发生。
4.7 拔管处理：颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月［6］ 。由医生拔除导管，先消毒穿刺处局部皮肤；为防止损伤血管壁，应轻轻拔出导管；立即用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，以防止发生血肿，再用无菌敷料覆盖2天保护局部，防止发生感染；测量导管长度，检查导管有无断裂。
5 小结
深静脉置管的使用，为及时准确快速给药提供了方便；为大手术的治疗、重症患者的抢救提供了保障；还有利于血流动力学的监测；和长期静脉营养等；同时减轻了护士工作量，提高了护理效率。因此，掌握中心静脉置管的护理是关键，护士长平时重视加强护士的业务技能培训、指导，努力提高护士素质，让每一个护士熟练掌握深静脉穿刺置管的护理，病人输注特殊药物、监测中心静脉压、何时封管等，均列入交接班内容。各班加强巡视，细心观察，保持导管固定通畅，重视输液安全护理。熟练的护理技术，优质高效的护理能有效防止导管并发症的发生，延长置管的时间。
参考文献
［1］ 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理［J］.实用医技杂志，2007，14（3）：380-381.
［2］ 蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用［J］. 护士进修杂志，2006，21（8）：699-700. 10］
［3］ 黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展［J］. 中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75.
［4］ 熊剑秋，冯 波，沈 翰.中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究［J］.护理研究，2004，12（18）：2129-2130.
［5］ 曲瑶，白 岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察［J］. 护士进修杂志，2000，15（1）：40-41
［6］ 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理［J］. 微创医学，2007，2（1）：47-48.
目的：探讨如何提高中心静脉置管的护理，更好地指导临床护理实践。方法：总结我科2009年1月至2011年8月51例中心静脉置管的护理经验。结果：除1例在术后第8天堵塞拔除外，其余50例均取得满意的结果，提高了治疗护理质量。结论：医护人员熟练的技术是成功留置中心静脉导管的保证，护士严密细心的观察、精心的护理是预防各种并发症的关键，导管留置时间的长短与护理质量密切相关［1］。
【关键词】中心静脉；置管；护理进展
【中图分类号】R431 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0144-02
1 临床资料
本组患者共51例，其中男39 例，女12例，年龄29～86岁，均选用单腔静脉留置针，置管时间为2—25天，一次性穿刺成功率达98%，术后1例在术后第8天封管后未夹管出现导管堵塞拔除，另一例留置时间短是因为病者多器官功能衰竭死亡。
2 术前护理
2.1 心理护理：由于病者和家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，让病者和家属知道置管的必要性和重要性，以消除他们的紧张和恐惧心理，密切配合医护人员完成操作过程。
2.2 签订同意书： 在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术同意书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。
2.3 用物准备：深静脉穿刺包1个、单腔静脉留置针一套，1%利多卡因5 ml、注射用水5ml.、无菌手套2副，碘伏棉球、100ML的生理盐水2瓶（其中一瓶连接输液管）、3 M透明敷贴、肝素帽、三通阀、10ml注射器等。
2.4 病人准备：核对医嘱，问是否解大小便，协助病者穿开胸纽扣衣服。按穿刺要求取正确卧位，如去枕平卧头偏向左侧，肩背垫一薄枕，充分暴露穿刺处，是保证穿刺成功的重要因素。
3 术中护理
3.1 血管选择：常选用锁骨下静脉穿刺置管，容易固定，其次选择右颈内静脉穿刺置管。操作者必须熟悉穿刺置管部位静脉的解剖特点和走行方向，准确选好穿刺点，防止反复穿刺损伤病人的血管或发生气胸、血胸。
3.2 严格执行无菌技术操作 ：由熟练置管操作的医生或麻醉师负责，护士在旁边协助。操作前严格洗手、穿好手术衣、戴口罩、帽子，穿刺部位用0.5%碘伏棉球严格消毒约10×10CM，戴手套后打开穿刺包铺孔巾，局部麻醉后进行中心静脉血管穿刺。家属不能在旁边，以免影响无菌操作。同时护士要严密观察病情变化，给予病者关心和鼓励。
3.3 导管的固定：置管成功见回血呈暗红色后，查看置管刻度，钢丝取出后，先用生理盐水冲管20-30ML，再固定导管，缝皮肤时用无菌丝线打双结固定，使导管不易脱出，然后再接上三通阀和肝素帽（注意旋紧），方可接输液导管进行输液， 3M贴固定后标明穿刺时间，在距离5CM处再用胶布固定。交待病者和家属有关注意事项，防止导管脱出影响治疗。
4 术后护理
4.1术后气胸的观察：当病人在静脉穿刺时或置管后，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应立即报告医生，配合做胸部X线检查，视气胸的轻重给予治疗和护理。熟练的穿刺技术是预防气胸的关键。
4.2 防止导管脱出：固定好导管，缝皮肤时用无菌丝线打双结固定，用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，加固导管及肝素帽上的头皮针时，用胶布固定在病者胸部皮肤上，可有效防止导管移位、扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利。协助患者床上擦浴和更换衣服，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。每次查房应查看导管固定情况，如果3M透明帖和胶布松脱，立即更换。
4.3 防止导管感染：中心静脉穿刺时严格执行无菌技术操作，蔡学联［2］ 研究结果表明，导管型号、置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此，无特殊需要请选择中心静脉单腔导管［2］ 。术后注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。我科定每星期一、四更换肝素帽和换药。换药时先洗手，然后一手轻轻按压导管，另一个手将无菌帖膜头由上向下輕轻撕掉，防止导管脱出，再用0.5%碘伏棉球由内向外消毒穿刺点周围皮肤约6CM，有效的局部皮肤消毒可降低感染率。临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液，黄新武等［3］ 报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血。用3M透明帖保护穿刺处及固定导管，熊剑秋等［4］的临床研究显示：中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。对肝素帽接头处的各项操作如进行输液、静注及输液泵注射操作时，严格遵守无菌操作，防止导管性感染的发生。
4.4 预防空气栓塞： 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即致病人死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，护士要加强巡视观察，及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置导管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。
4.5 防止导管堵塞：正确的封管可以延长导管留置时间。每天输液结束后，及时用12—15ML的生理盐水冲管，每次封管时采用脉冲式和正压封管，先用脉冲式，即边冲边停顿，使液体在管腔内形成漩涡，防止药物微粒停留在管腔，再采用正压封管法，退出约2/3针头，用剩余2ML的生理盐水缓慢推注，使肝素帽管腔充满封管液，先夹紧导管再拔出头皮针。瑶等［5］ 认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。如病者的病情好转，输液量减少，用生理盐水q8 h封管1次，安全又可靠（有出血倾向的患者禁用肝素钠盐水封管）。每天输液前需查看导管回血是否良好，再行输液。
4.6 监测中心静脉压的管道护理：病情需要监测中心静脉压时，24小时更换一次测压冲管的生理盐水和输液管。静滴营养液时，如需定时监测中心静脉压，需暂停滴注营养液，生理盐水冲管后行测压操作，防止测压管出现有营养液，保持测压系统通畅和防止导管感染发生。
4.7 拔管处理：颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月［6］ 。由医生拔除导管，先消毒穿刺处局部皮肤；为防止损伤血管壁，应轻轻拔出导管；立即用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，以防止发生血肿，再用无菌敷料覆盖2天保护局部，防止发生感染；测量导管长度，检查导管有无断裂。
5 小结
深静脉置管的使用，为及时准确快速给药提供了方便；为大手术的治疗、重症患者的抢救提供了保障；还有利于血流动力学的监测；和长期静脉营养等；同时减轻了护士工作量，提高了护理效率。因此，掌握中心静脉置管的护理是关键，护士长平时重视加强护士的业务技能培训、指导，努力提高护士素质，让每一个护士熟练掌握深静脉穿刺置管的护理，病人输注特殊药物、监测中心静脉压、何时封管等，均列入交接班内容。各班加强巡视，细心观察，保持导管固定通畅，重视输液安全护理。熟练的护理技术，优质高效的护理能有效防止导管并发症的发生，延长置管的时间。
参考文献
［1］ 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理［J］.实用医技杂志，2007，14（3）：380-381.
［2］ 蔡学联.护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用［J］. 护士进修杂志，2006，21（8）：699-700. 10］
［3］ 黄新武.深静脉留置导管的运用及护理研究进展［J］. 中国实用护理杂志，2006，22（9）：74-75.
［4］ 熊剑秋，冯 波，沈 翰.中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究［J］.护理研究，2004，12（18）：2129-2130.
［5］ 曲瑶，白 岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察［J］. 护士进修杂志，2000，15（1）：40-41
［6］ 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理［J］. 微创医学，2007，2（1）：47-48.