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[摘要] 目的 探讨行腹腔镜肝切除患者的可行性和安全性的临床研究。 方法 回顾性分析2007年 1月～2011 年 12月在笔者所在医院行腹腔镜肝切除术 45 例患者的临床资料，作为研究组。选择同期43例行常规肝切除术的患者作为对照组。比较两组患者手术时间，术中平均出血量，平均住院时间，随访6个月观察是否出现并发症。 结果 对照组患者手术时间（175.7±47.6）min，术中平均出血量（563.5±135.7）mL，平均住院时间（12.4±5.2）d；研究组患者手术时间（102.8±53.5）min，术中平均出血量（515.6±98.6）mL，平均住院时间（5.7±1.2）d，两组手术时间及平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术中平均出血量两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未出现与手术相关的并发症。 结论 腹腔镜肝切除术创伤小、手术野清晰、术后恢复时间、出院早，安全可行，值得推广。
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；临床研究
[中图分类号] R657.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-178-02
随着腹腔镜手术经验不断积累，手术技术的不断成熟，医疗器械的不断更新以及不断提高操作技巧[1]。腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）在肝脏疾病治疗中发展比较迅速，治疗效果良好[2]。为探讨腹腔镜在肝切除术中的价值，笔者所在医院2007年 1月～2011 年 12月对45 例患者成功行腹腔镜肝切除术，术后效果良好，现报道如下。
1?对象与方法
1.1?研究对象
选择2007年 1月～2011 年 12月在笔者所在医院行腹腔镜肝切除术 45 例患者，作为研究组。男22例， 女性23例；年龄 24～65岁，平均（38.2±6.4）岁；包括肝海绵状血管瘤患者 8例，肝内胆管结石14例，肝局灶性结节性增生4例，多囊肝1例，肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石3例，原发性肝细胞癌15 例，肝功能 Child-Pugh 评分 A 级31例，B 级 14例；上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。选择同期43例行常规肝切除术的患者作为对照组，男21例， 女22例；年龄 25～64岁，平均（37. 3±7.6）岁；包括肝海绵状血管瘤患者7例，肝内胆管结石13例，肝局灶性结节性增生3例，多囊肝2例，肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石2例，原发性肝细胞癌16 例，肝功能 Child-Pugh 评分 A 级29例，B 级 14例；上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5 cm～3.0 cm× 3.5 cm×4.0 cm之间，两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?手术方法
研究组采用腹腔镜超声刀肝切除术，患者在全麻下，一般采取仰卧位、头高脚低位。术前留置导尿管。先于脐周作 1 cm 切口，穿刺针沿切口进腹后行CO2气腹（压力13～15 cm H2O），在置入腹腔镜。观察肝脏情况后，建议采用四孔法或五孔法切肝，常规腹腔镜下入肝血流不建议完全阻断。腹腔镜辅助肝脏切除中可选择应用肝门阻断。左、右半肝切除时，建议解剖左、右肝门作选择性阻断，即将左、右肝蒂游离后行单侧入肝血流阻断。可达到出血少且肝功能影响小的目的[3-4]。对照组采用常规肝切除法。
1.3?评价方法
记录两组患者手术时间、术中平均出血量和平均住院时间。
1.4?统计学分析
所得数据采用SPSS17. 0统计软件，计量资料采用（）表示，组间比较用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
对照组患者手术时间（175.7±47.6）min，术中平均出血量（563.5±135.7）mL，平均住院时间（12.4±5.2）d；研究组患者手术时间（102.8±53.5）min，术中平均出血量（515.6±98.6）mL，平均住院时间（5.7±1.2）d，两组手术时间及平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术中平均出血量两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1??两组患者不同手术方式的比较（）
组别 例数 手术时间
（min） 术中平均出血量
（mL） 平均住院时间
（d）
对照组 45 175.7±47.6 563.5±135.7 12.4±5.2
研究组 43 102.8±53.5a 515.6±98.6 * 5.7±1.2a
注：与对照组比较，aP＜0.05，*P＞0.05
3?讨论
腹腔镜肝脏外科诊治最开始是肝活检和腹腔镜诊断性检查。腹腔镜肝部分切除术开展比较缓慢，重要制约原因是由于术野显露困难，缺乏腹腔镜专用的肝脏解剖、切割器械，而肝脏血运丰富，腹腔镜手术主要是不易行肝门血流阻断，从而导致发展比较缓慢，但是近年来，随着腹腔镜技术器械不断改进，医疗技术不断发展，腹腔镜肝切除技术发展比较迅猛[5-6]。
腹腔镜手术是非直视的远距离器械操作手术，腹腔镜肝切除术手术难度大、风险高，在手术时如果出现大出血则比较难控制，而肝脏具有门静脉和肝动脉双重血液供给，具有丰富的血液循环供给，内部结构比较复杂，腹腔镜手术切除肝脏时极易出血。限制了腹腔镜手术的应用[7-8]。应积极预防出血，及时判断出血来源并能有效止血。
研究表明，腹腔镜肝切除术的适应良性肿瘤包括巨大肝囊肿、局灶性结节增生、有症状的血管瘤和肝内结石等； 恶性肝脏疾病包括结直肠癌肝转移、原发性肝细胞癌等。
本组研究通过与常规肝脏切除术比较，研究组患者手术时间、平均住院时间明显减少，说明腹腔镜手术切除肝脏具有良好的手术效果。由于肝脏位于肋骨的保护下，常规开放手术，必然会引起患者出现手术切口的痛苦，而腹腔镜肝切除技术后有利于早期活动，胃肠道功能影响小，早期即可进食，疼痛程度轻，恢复健康提前，住院时间缩短[9]。 但是腹腔镜切除肝脏对病变侵犯肝静脉根部或者下腔静脉；具有肿瘤边界不清、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移、肝癌合并肝内多发转移患者是禁忌应用；特别是上腹部手术史且腹腔粘连严重，门静脉高压者、肝硬化严重也需要注意[10-11]。腹腔镜肝脏切除一般适应肝功能分级在 Child－Pugh 分级A、B 级患者，对于C级患者应注意。
目前腹腔镜下切除肝的方法较多，主要包括超声刀、氩气刀、微波固化、高压水刀、刮吸刀等。笔者在肝脏切除术中结合腹腔镜超声应用，这样可以准确了解病变情况以及病变周围血管关系，避免手术时损伤大血管，则可以及时预防大出血的发生。肝脏切除手术主要步骤是肝实质的离断，手术在离断过程中减少出血是手术成功的保证[12]。超声刀的应用具有操作方便、创伤小、止血效果好等优势。
本组腹腔镜下切除肝脏患者均主要采用腹腔镜超声刀进行断肝，而较大的血管则可用钛夹处置。并且可以在第一肝门放置胶管，为中转开腹和术中止血准备。气体栓塞是腹腔镜手术切除肝脏的比较容易出现的并发症，本组患者经随访无一例发生。气体栓塞重要是预防，在手术时进入第二肝门时注意尽量不要损伤肝静脉，避免血液里进入气体；在结扎切断肝静脉用1～2枚钛夹先行阻断后再切断，尽量在肝实质外，有效防止气体进入。同时患者应用免气腹腹腔镜方法，尽量控制气体栓塞的出现。
目前腹腔镜下肝切除对于创面的止血有了很多进展，但还没有一种方法是非常可靠的，所以腔镜下切肝尚需对病例严格选择，手术难度主要是如何控制出血，选择合适的镜下止血方法是手术成功与否的关键。
总之，与开腹肝切除术比较，腹腔镜肝切除术具有视野清晰、手术创伤比较小、恢复比较快、住院时间短等特点。医务人员在术前严格掌握手术适应证，术中认真仔细，有效止血、离断肝组织，目前腹腔镜肝切除技术日渐成熟，腹腔镜肝切除术对于肝脏病变的治疗是完全安全可行的，值得在临床推广。
[参考文献]
[1] Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2， 804 patients [J].Ann Surg，2009，250（5）：831-841.
[2] 蔡秀军，虞洪，许斌.完全腹腔镜下右半肝切除[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）： 629-630.
[3] 贾明光，沈柏用.腹腔镜肝切除的应用进展[J].外科理论与实践，2008，13（6）： 595-597.
[4] 刘荣，王雪飞.腹腔镜肝切除术的难点与要点[J].肝胆外科杂志，2008，16（3）： 232-234.
[5] Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution： less is more [J].AnnSurg，2007，246（3）：385-394.
[6] Dagher I，Lainas P，Carloni A，et al.Laparoscopic liver resection forhepatocellular carcinoma [J].Surg Endosc，2008，22（2）：372-378.
[7] 刘荣， 周宁新， 黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性[J] .中国微创外科杂志，2005，5 （1）：18-20.
[8] 蔡秀军，黄海，虞洪，等.腹腔镜肝切除治疗肝脏良性肿瘤[J].中华医学杂志，2004，84（20）：1690-1700.
[9] Cai XJ，Huang H，Yu H，et al. Laparoscopic liver resection for benign liver tumor [J].Natl Med J China，2004，84（20）：1690-1700.
[10] 刘荣，王雪飞.腹腔镜肝切除术的难点与要点[J].肝胆外科杂志，2008，16（3）：232-234.
[11] 周平红，姚礼庆，马丽黎，等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变[J].中华消化内镜杂志，2008，25（11）：570-572.
[12] 彭贵勇，房殿春，唐郡，等.超声内镜指导下内镜治疗黏膜下肿瘤[J].第三军医大学学报，2006，28（2）：260-262.
（收稿日期：2012-05-14）
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；临床研究
[中图分类号] R657.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-178-02
随着腹腔镜手术经验不断积累，手术技术的不断成熟，医疗器械的不断更新以及不断提高操作技巧[1]。腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）在肝脏疾病治疗中发展比较迅速，治疗效果良好[2]。为探讨腹腔镜在肝切除术中的价值，笔者所在医院2007年 1月～2011 年 12月对45 例患者成功行腹腔镜肝切除术，术后效果良好，现报道如下。
1?对象与方法
1.1?研究对象
选择2007年 1月～2011 年 12月在笔者所在医院行腹腔镜肝切除术 45 例患者，作为研究组。男22例， 女性23例；年龄 24～65岁，平均（38.2±6.4）岁；包括肝海绵状血管瘤患者 8例，肝内胆管结石14例，肝局灶性结节性增生4例，多囊肝1例，肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石3例，原发性肝细胞癌15 例，肝功能 Child-Pugh 评分 A 级31例，B 级 14例；上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。选择同期43例行常规肝切除术的患者作为对照组，男21例， 女22例；年龄 25～64岁，平均（37. 3±7.6）岁；包括肝海绵状血管瘤患者7例，肝内胆管结石13例，肝局灶性结节性增生3例，多囊肝2例，肝局灶性肝细胞脂肪变性伴胆囊结石2例，原发性肝细胞癌16 例，肝功能 Child-Pugh 评分 A 级29例，B 级 14例；上述肝脏占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5 cm～3.0 cm× 3.5 cm×4.0 cm之间，两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2?手术方法
研究组采用腹腔镜超声刀肝切除术，患者在全麻下，一般采取仰卧位、头高脚低位。术前留置导尿管。先于脐周作 1 cm 切口，穿刺针沿切口进腹后行CO2气腹（压力13～15 cm H2O），在置入腹腔镜。观察肝脏情况后，建议采用四孔法或五孔法切肝，常规腹腔镜下入肝血流不建议完全阻断。腹腔镜辅助肝脏切除中可选择应用肝门阻断。左、右半肝切除时，建议解剖左、右肝门作选择性阻断，即将左、右肝蒂游离后行单侧入肝血流阻断。可达到出血少且肝功能影响小的目的[3-4]。对照组采用常规肝切除法。
1.3?评价方法
记录两组患者手术时间、术中平均出血量和平均住院时间。
1.4?统计学分析
所得数据采用SPSS17. 0统计软件，计量资料采用（）表示，组间比较用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
对照组患者手术时间（175.7±47.6）min，术中平均出血量（563.5±135.7）mL，平均住院时间（12.4±5.2）d；研究组患者手术时间（102.8±53.5）min，术中平均出血量（515.6±98.6）mL，平均住院时间（5.7±1.2）d，两组手术时间及平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术中平均出血量两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1??两组患者不同手术方式的比较（）
组别 例数 手术时间
（min） 术中平均出血量
（mL） 平均住院时间
（d）
对照组 45 175.7±47.6 563.5±135.7 12.4±5.2
研究组 43 102.8±53.5a 515.6±98.6 * 5.7±1.2a
注：与对照组比较，aP＜0.05，*P＞0.05
3?讨论
腹腔镜肝脏外科诊治最开始是肝活检和腹腔镜诊断性检查。腹腔镜肝部分切除术开展比较缓慢，重要制约原因是由于术野显露困难，缺乏腹腔镜专用的肝脏解剖、切割器械，而肝脏血运丰富，腹腔镜手术主要是不易行肝门血流阻断，从而导致发展比较缓慢，但是近年来，随着腹腔镜技术器械不断改进，医疗技术不断发展，腹腔镜肝切除技术发展比较迅猛[5-6]。
腹腔镜手术是非直视的远距离器械操作手术，腹腔镜肝切除术手术难度大、风险高，在手术时如果出现大出血则比较难控制，而肝脏具有门静脉和肝动脉双重血液供给，具有丰富的血液循环供给，内部结构比较复杂，腹腔镜手术切除肝脏时极易出血。限制了腹腔镜手术的应用[7-8]。应积极预防出血，及时判断出血来源并能有效止血。
研究表明，腹腔镜肝切除术的适应良性肿瘤包括巨大肝囊肿、局灶性结节增生、有症状的血管瘤和肝内结石等； 恶性肝脏疾病包括结直肠癌肝转移、原发性肝细胞癌等。
本组研究通过与常规肝脏切除术比较，研究组患者手术时间、平均住院时间明显减少，说明腹腔镜手术切除肝脏具有良好的手术效果。由于肝脏位于肋骨的保护下，常规开放手术，必然会引起患者出现手术切口的痛苦，而腹腔镜肝切除技术后有利于早期活动，胃肠道功能影响小，早期即可进食，疼痛程度轻，恢复健康提前，住院时间缩短[9]。 但是腹腔镜切除肝脏对病变侵犯肝静脉根部或者下腔静脉；具有肿瘤边界不清、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移、肝癌合并肝内多发转移患者是禁忌应用；特别是上腹部手术史且腹腔粘连严重，门静脉高压者、肝硬化严重也需要注意[10-11]。腹腔镜肝脏切除一般适应肝功能分级在 Child－Pugh 分级A、B 级患者，对于C级患者应注意。
目前腹腔镜下切除肝的方法较多，主要包括超声刀、氩气刀、微波固化、高压水刀、刮吸刀等。笔者在肝脏切除术中结合腹腔镜超声应用，这样可以准确了解病变情况以及病变周围血管关系，避免手术时损伤大血管，则可以及时预防大出血的发生。肝脏切除手术主要步骤是肝实质的离断，手术在离断过程中减少出血是手术成功的保证[12]。超声刀的应用具有操作方便、创伤小、止血效果好等优势。
本组腹腔镜下切除肝脏患者均主要采用腹腔镜超声刀进行断肝，而较大的血管则可用钛夹处置。并且可以在第一肝门放置胶管，为中转开腹和术中止血准备。气体栓塞是腹腔镜手术切除肝脏的比较容易出现的并发症，本组患者经随访无一例发生。气体栓塞重要是预防，在手术时进入第二肝门时注意尽量不要损伤肝静脉，避免血液里进入气体；在结扎切断肝静脉用1～2枚钛夹先行阻断后再切断，尽量在肝实质外，有效防止气体进入。同时患者应用免气腹腹腔镜方法，尽量控制气体栓塞的出现。
目前腹腔镜下肝切除对于创面的止血有了很多进展，但还没有一种方法是非常可靠的，所以腔镜下切肝尚需对病例严格选择，手术难度主要是如何控制出血，选择合适的镜下止血方法是手术成功与否的关键。
总之，与开腹肝切除术比较，腹腔镜肝切除术具有视野清晰、手术创伤比较小、恢复比较快、住院时间短等特点。医务人员在术前严格掌握手术适应证，术中认真仔细，有效止血、离断肝组织，目前腹腔镜肝切除技术日渐成熟，腹腔镜肝切除术对于肝脏病变的治疗是完全安全可行的，值得在临床推广。
[参考文献]
[1] Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2， 804 patients [J].Ann Surg，2009，250（5）：831-841.
[2] 蔡秀军，虞洪，许斌.完全腹腔镜下右半肝切除[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）： 629-630.
[3] 贾明光，沈柏用.腹腔镜肝切除的应用进展[J].外科理论与实践，2008，13（6）： 595-597.
[4] 刘荣，王雪飞.腹腔镜肝切除术的难点与要点[J].肝胆外科杂志，2008，16（3）： 232-234.
[5] Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution： less is more [J].AnnSurg，2007，246（3）：385-394.
[6] Dagher I，Lainas P，Carloni A，et al.Laparoscopic liver resection forhepatocellular carcinoma [J].Surg Endosc，2008，22（2）：372-378.
[7] 刘荣， 周宁新， 黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性[J] .中国微创外科杂志，2005，5 （1）：18-20.
[8] 蔡秀军，黄海，虞洪，等.腹腔镜肝切除治疗肝脏良性肿瘤[J].中华医学杂志，2004，84（20）：1690-1700.
[9] Cai XJ，Huang H，Yu H，et al. Laparoscopic liver resection for benign liver tumor [J].Natl Med J China，2004，84（20）：1690-1700.
[10] 刘荣，王雪飞.腹腔镜肝切除术的难点与要点[J].肝胆外科杂志，2008，16（3）：232-234.
[11] 周平红，姚礼庆，马丽黎，等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变[J].中华消化内镜杂志，2008，25（11）：570-572.
[12] 彭贵勇，房殿春，唐郡，等.超声内镜指导下内镜治疗黏膜下肿瘤[J].第三军医大学学报，2006，28（2）：260-262.
（收稿日期：2012-05-14）