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【摘要】目的：探讨手术治疗跟骨骨折手术并发症的形成和预防。方法：回顾了2004年3月至2008年6月共165例173足的跟骨骨折手术病例，其中男性135例142足，女性30例31足。年龄21岁～80岁，平均37.5岁。伤后至手术时间3～18d。手术取跟骨外侧入路，复位后用可塑形钛板置外侧壁固定，术中有43例行人工骨充填植骨。术后常规负压引流48～72h并加压包扎。结果：共发生手术并发症20例，占11.6%，其中7例切口缘浅表坏死，2例深部感染至慢性骨髓炎，1例腓骨长短肌腱断裂，5例腓肠神经损伤，5例复位丢失。结论：正确把握手术时机、选择手术入路，规范操作、引流、植骨是减少跟骨骨折手术并发症的关键。
【关键词】跟骨骨折；手术；并发症
跟骨骨折是临床常见骨折之一，由于近75%的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的。以往的治疗主要是手法复位或撬拨复位石膏固定，但常难达到解剖复位和牢靠固定，疗效欠佳，常遗有扁平足，足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎和创伤性关节炎。因此，近年随着外科技术和内固定材料的发展，更多学者主张通过手术复位内固定治疗跟骨骨折，以恢复跟骨的结构和解剖关系并将其有效固定。
Zwipp[1]提出手术治疗的三个目的：①恢复跟骨的长、宽、高度；②复位距下关节和跟骰关节；③用钢板或螺钉内固定。随着手术的开展，手术并发症也逐渐显露。我院自2004年3月至2008年6月共行165例173足跟骨骨折手术治疗，共发生不同并发症20例，现回顾分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共165例173足。男性135例，142足；女性30例，31足。年龄21～80岁，平均37.5岁。致伤原因：132例为坠落伤，22例为车祸，其他原因致伤11例。
本组173足术前均经CT扫描并按Sanders分型[2]，Ⅱ型69足，其中Ⅱa型26足，Ⅱb型35足，Ⅱc型8足；Ⅲ型80足，其中Ⅲab型46足，Ⅲac型23足，Ⅲbc型11足；Ⅳ型24足。
1.2手术时机
所有病人在入院后行止血、脱水和加压包扎，在3～18d内手术。
1.3手术方法
手术在持续硬膜外麻醉下进行，侧卧位。手术取跟骨外侧L型切口，切口上端起自(至)外踝尖端上1.5cm处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口加以辅助复位。根据需要充填植骨后用可塑形钛板[3]置外侧壁固定。术中置负压引流管1根，术后48～72h内拔管，术后2周内持续加压包扎，2～3周内切口拆线，术后不作外固定。
2结果
本组有7 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素1～2个月后愈合，未取内固定；2例患足发生深部感染，经换药、口服抗生素3个月后仍未愈，分别于术后3个月、5个月取出内固定并清创、换药，1例愈合，1例仍未愈，后行转移皮瓣处理。所有病例中，有1例腓骨长短肌腱术中切断，予修补石膏外固定1个月；有5例发生切口处的腓肠神经损伤，术后出现足背外侧皮肤感觉障碍。本组有5例术后2周X线片发现有骨折复位丢失，其中4例是早期手术，复位后未做充填植骨，1例虽经植骨，但因患者负重过早所致。
3讨论
3.1切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症
浅表的坏死、感染常可经换药、抗炎处理愈合，无需取出内固定。但深部感染常可致经久不愈的慢性骨髓炎，需取出内植物和行皮瓣转移等处理。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机，对避免切口并发症很重要，由于跟骨周围软组织包裹较薄，所以骨折后软组织肿胀严重，而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。本组9例切口并发症中，有8 例是在伤后3～5d内手术的，此时软组织正处在水肿期，手术加重了软组织损伤，增加了切口边缘坏死、感染的风险。Carr等[4]和Sanders等[5]认为，理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，约在伤后7～14d左右。
手术操作是影响切口愈合的重要因素。目前大多学者主张取外侧入路[6]，因为外侧入路能更好地显露距下关节。而操作时应遵循Lim等[7]推荐的方法，皮瓣应锐性剥离，避免使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。皮瓣应从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。
术后负压引流对预防感染意义重大[8]。负压引流应常规留置48～72h。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。本组有1例浅表感染者是因为在术后不到24h拔除引流管，且没有加压包扎，引起皮瓣下积血，后经切口排出积血、换药后愈合。負压引流最好另作切口，不应在原切口内，更不应放置在原切口拐角处，此处是尖端坏死处，极易引发切口边缘坏死、感染。
3.2腓肠神经损伤主要出现在早期手术，由于对腓肠神经走向不够熟悉，术中作切口时发生误伤，本组有4例。还有是在缝合切口时缝住该神经导致损伤，本组有1例。腓骨肌腱损伤少见，本组有1例，主要原因是跟骨骨折后其高度明显缩短，使腓骨肌腱相对下移至切口处而误伤。因此，正确掌握局部解剖和骨折后的解剖变化，对避免误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。
3.3本组有5例跟骨骨折术后X线片发现骨折复位丢失。主要表现在Bhler氏角变小和后关节面下沉。其中，有4 例术中没有植骨，有1例因患者过早下地负重而出现复位丢失。关于跟骨骨折术中是否植骨一直有争议。Longino等[9]报告，植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等[5]认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，愈合不成问题。但Stephenson[10]认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。从本组情况看，充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。
通过对本组病例的回顾分析可以认识到，正确地把握手术时机、选择手术入路、规范操作、充分引流、充填植骨是避免发生跟骨骨折手术并发症的关键。
参考文献
[1]Zwipp H,Tscheme H,Thermann,et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：76-86.
[2]Sanders R,Foutin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290)：87-95.
[3]俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志.2000，16(3)：273-275.
[4]Carr JB,Hamilton JJ,Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2)：81-87.
[5]Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995，26(2)：203-214.
[6]Eastwood DM,Grcgg PJ,Atkin RM.Intra－articular fractures of the calcaneum,Part I,Pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2)：183-188.
[7]Lim EVA,Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop,2001,(391)：7-16.
[8]李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志.2003，18(4)：243-245.
[9]Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal frac tures：is it helpful[J].J Orthop Trauma,2001，15(4)：280-286.
[10]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lat eral and medical approach[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：68-75.
【关键词】跟骨骨折；手术；并发症
跟骨骨折是临床常见骨折之一，由于近75%的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的。以往的治疗主要是手法复位或撬拨复位石膏固定，但常难达到解剖复位和牢靠固定，疗效欠佳，常遗有扁平足，足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎和创伤性关节炎。因此，近年随着外科技术和内固定材料的发展，更多学者主张通过手术复位内固定治疗跟骨骨折，以恢复跟骨的结构和解剖关系并将其有效固定。
Zwipp[1]提出手术治疗的三个目的：①恢复跟骨的长、宽、高度；②复位距下关节和跟骰关节；③用钢板或螺钉内固定。随着手术的开展，手术并发症也逐渐显露。我院自2004年3月至2008年6月共行165例173足跟骨骨折手术治疗，共发生不同并发症20例，现回顾分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共165例173足。男性135例，142足；女性30例，31足。年龄21～80岁，平均37.5岁。致伤原因：132例为坠落伤，22例为车祸，其他原因致伤11例。
本组173足术前均经CT扫描并按Sanders分型[2]，Ⅱ型69足，其中Ⅱa型26足，Ⅱb型35足，Ⅱc型8足；Ⅲ型80足，其中Ⅲab型46足，Ⅲac型23足，Ⅲbc型11足；Ⅳ型24足。
1.2手术时机
所有病人在入院后行止血、脱水和加压包扎，在3～18d内手术。
1.3手术方法
手术在持续硬膜外麻醉下进行，侧卧位。手术取跟骨外侧L型切口，切口上端起自(至)外踝尖端上1.5cm处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口加以辅助复位。根据需要充填植骨后用可塑形钛板[3]置外侧壁固定。术中置负压引流管1根，术后48～72h内拔管，术后2周内持续加压包扎，2～3周内切口拆线，术后不作外固定。
2结果
本组有7 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素1～2个月后愈合，未取内固定；2例患足发生深部感染，经换药、口服抗生素3个月后仍未愈，分别于术后3个月、5个月取出内固定并清创、换药，1例愈合，1例仍未愈，后行转移皮瓣处理。所有病例中，有1例腓骨长短肌腱术中切断，予修补石膏外固定1个月；有5例发生切口处的腓肠神经损伤，术后出现足背外侧皮肤感觉障碍。本组有5例术后2周X线片发现有骨折复位丢失，其中4例是早期手术，复位后未做充填植骨，1例虽经植骨，但因患者负重过早所致。
3讨论
3.1切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症
浅表的坏死、感染常可经换药、抗炎处理愈合，无需取出内固定。但深部感染常可致经久不愈的慢性骨髓炎，需取出内植物和行皮瓣转移等处理。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机，对避免切口并发症很重要，由于跟骨周围软组织包裹较薄，所以骨折后软组织肿胀严重，而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。本组9例切口并发症中，有8 例是在伤后3～5d内手术的，此时软组织正处在水肿期，手术加重了软组织损伤，增加了切口边缘坏死、感染的风险。Carr等[4]和Sanders等[5]认为，理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，约在伤后7～14d左右。
手术操作是影响切口愈合的重要因素。目前大多学者主张取外侧入路[6]，因为外侧入路能更好地显露距下关节。而操作时应遵循Lim等[7]推荐的方法，皮瓣应锐性剥离，避免使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。皮瓣应从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。
术后负压引流对预防感染意义重大[8]。负压引流应常规留置48～72h。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。本组有1例浅表感染者是因为在术后不到24h拔除引流管，且没有加压包扎，引起皮瓣下积血，后经切口排出积血、换药后愈合。負压引流最好另作切口，不应在原切口内，更不应放置在原切口拐角处，此处是尖端坏死处，极易引发切口边缘坏死、感染。
3.2腓肠神经损伤主要出现在早期手术，由于对腓肠神经走向不够熟悉，术中作切口时发生误伤，本组有4例。还有是在缝合切口时缝住该神经导致损伤，本组有1例。腓骨肌腱损伤少见，本组有1例，主要原因是跟骨骨折后其高度明显缩短，使腓骨肌腱相对下移至切口处而误伤。因此，正确掌握局部解剖和骨折后的解剖变化，对避免误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。
3.3本组有5例跟骨骨折术后X线片发现骨折复位丢失。主要表现在Bhler氏角变小和后关节面下沉。其中，有4 例术中没有植骨，有1例因患者过早下地负重而出现复位丢失。关于跟骨骨折术中是否植骨一直有争议。Longino等[9]报告，植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等[5]认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，愈合不成问题。但Stephenson[10]认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。从本组情况看，充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。
通过对本组病例的回顾分析可以认识到，正确地把握手术时机、选择手术入路、规范操作、充分引流、充填植骨是避免发生跟骨骨折手术并发症的关键。
参考文献
[1]Zwipp H,Tscheme H,Thermann,et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：76-86.
[2]Sanders R,Foutin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290)：87-95.
[3]俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志.2000，16(3)：273-275.
[4]Carr JB,Hamilton JJ,Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2)：81-87.
[5]Sanders R,Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995，26(2)：203-214.
[6]Eastwood DM,Grcgg PJ,Atkin RM.Intra－articular fractures of the calcaneum,Part I,Pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2)：183-188.
[7]Lim EVA,Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop,2001,(391)：7-16.
[8]李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志.2003，18(4)：243-245.
[9]Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal frac tures：is it helpful[J].J Orthop Trauma,2001，15(4)：280-286.
[10]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：a combined lat eral and medical approach[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：68-75.