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[摘要]目的介绍采用显微外科技术修复前足脱套伤的临床经验和疗效。方法2012年9月～2013年12月，应用股前外侧穿支皮瓣修复前足脱套性损伤12例，其中男10例，女2例。致伤原因：车祸伤5例，重物砸伤4例，机器伤3例。致伤部位包括：跖跗关节以远7例，跖骨中段以远5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。患足在清除坏死皮肤软组织后均出现不同程度的肌腱、骨外露，软组织缺损区域包括前足负重区，软组织缺损面积范围10cm×5cm～25cm×10cm。所有创面均使用股前外侧穿支游离皮瓣修复，切取皮瓣大小为12cm×7cm～27cm×12cm。结果本组10例皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘部分坏死。术后10位患者获得随访，随访6～12个月，皮瓣生长良好，前足功能恢复理想，可负重行走，足底无溃疡形成。采用英国医学研究会提出的感觉功能评定标准进行评定：8例皮瓣感觉恢复至S2，4例皮瓣恢复到S3。结论股前外侧中、下段皮瓣厚度与足底软组织厚度相近，阔筋膜坚韧而致密，类似足底组织结构，可很好的恢复足底耐磨、耐压、缓冲震荡的功能。游离此部位的穿支皮瓣修复前足脱套伤是一种较为理想的方法。
[关键词]股前外侧穿支皮瓣；前足损伤；软组织缺损；修复
前足为跖跗关节以远部分。由于其解剖位置较为突出，受伤的发生率远较中足及后足要高。该部位解剖结构复杂和运动功能特殊要求，损伤后常通常需要采用皮瓣技术加以修复，以尽可能的减少前足功能的丧失。对于前足软组织缺损的修复方式，国内外学者均有较多的报道。但涉及前足大面积撕脱性损伤并累及负重区域的修复，相关文献报道甚少。自2012年09月至2013年12月，我们应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复前足脱套性损伤12例，获得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脱套伤患者共12例，其中男10例，女2例；年龄25～43岁，平均33岁。左足5例，右足7例。致伤因素包括：车祸伤5例，机器伤3例，重物砸伤4例。致伤部位包括：跖跗关节以远7例，跖骨中段以远5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均为急诊入院，患足在清除坏死皮肤软组织后均出现不同程度的肌腱、骨外露，软组织缺损区域包括前足负重区，软组织缺损面积范围10cm×5cm～25cm×10cm。所有创面均使用股前外侧穿支游离皮瓣修复，切取皮瓣大小为12cm×7cm～27cm×12cm。
1.2手术方法
本组患者均延期行游离皮瓣移植手术。手术分期进行，急诊对创面行彻底清创、骨折复位克氏针固定及撕脱皮肤修薄回植：反复双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗创面，清除污染及一切失活、坏死组织，骨折复位后克氏针固定；将足背部撕脱皮肤的皮下组织去除，制成筛网状全厚皮片，回植至创面；足底部皮肤不去除皮下组织，仅“打孔”后回植；采用负压封闭吸引技术（vaccum sealing drainage，VSD）封闭创面5～7d左右。待组织水肿消退、创面内坏死组织界限清晰后，再行二次手术清除坏死组织，并根据组织缺损情况切取游离股前外侧穿支皮瓣移植修复创面。
1.2.1股前外侧游离穿支皮瓣的设计术前使用彩色多普勒超声定位股前外侧动脉穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂体表投影为髌骨外上角和髂前上嵴连线的中点与腹股沟韧带中点的连线，皮瓣的2/3设计在髌骨外上角和髂前上嵴连线的轴线外侧，1/3在轴线内侧和轴心平面以上；自髂前上棘至髌骨外缘中点连线将股前外侧区域分为上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分设计在股前外侧中1/3区域，远端1/2部分设计在下1/3区域。结合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的内、外侧切口寻找皮瓣的肌皮动脉穿支并在阔筋膜深面游离皮瓣，一并切取支配股前外侧部的股外侧皮神经。皮瓣供区采用直接缝合闭合创面或是全厚皮片移植修复创面。
1.2.2手术方式手术分二组同时进行：一组清创，清除创面内坏死的组织，并游离出足背动静脉、大隐静脉及足背内侧皮神经；另一组切取游离皮瓣。皮瓣的直径较创面大1～2cm.根据所设计的皮瓣，尽可能多的保留穿支动脉。切取足够长度的皮瓣皮神经和血管蒂供吻合用。本组患者采用足背动静脉-大隐静脉系统作为受区吻合血管，并以足背内侧皮神经重建皮瓣感觉。皮瓣切取后，在创面内临时固定。后在显微镜下分别端端吻合股前外侧动脉一足背动脉，两根伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉及大隐静脉吻合，股前外侧皮神经与足背内侧皮神经行端端吻合。再调整好皮瓣的位置，确保前足负重区被皮瓣所覆盖，先缝合足外侧皮瓣，再缝合足内侧皮瓣。在部分病例中，足内侧非负重区创面可能无法被皮瓣所覆盖，则可行全厚皮片移植以修复残余创面。
1.3术后处理
术后放置皮片引流2～3d，患肢制动，常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗5d，密切观察皮瓣色泽、皮温、毛细血管充盈反应等。卧床7d后加强双下肢各肌主动功能锻炼，预防废用性肌萎缩。
2结果
本组12例皮瓣绝大部分成活，2例皮瓣边缘部分坏死，经换药、清除坏死组织、再次缝合后愈合。供区直接缝合创面均I期愈合，游离植皮均成活，愈合良好，无溃疡形成。术后10例患者获得随访，随访6～12个月，皮瓣生长良好，前足功能恢复理想，可负重行走，足底无溃疡形成。5例皮瓣稍显臃肿，经一次整形后可穿原号码鞋。末次随访时，采用英国医学研究会（British Medical Research Council，BMRC）提出的感觉功能评定标准进行评定：本组10例皮瓣中，8例皮瓣感觉恢复至S2，4例皮瓣恢复到S3。见图1。
3讨论
3.1前足皮肤特点及重建要求
前足背皮肤较薄，弹性好，皮下脂肪较少，滑动度大，损伤后常易出现跖骨、伸趾肌腱的外露。足底皮肤厚而致密，感觉较为丰富，皮肤角质层厚，皮下组织结实并含有较厚的脂肪垫，可缓冲足底压力。足底脂肪垫内充满了散在的细小而强韧的结缔组织纤维束，可限制脂肪的移位。垂直走形的纤维结构与足底肌肉的腱膜相连，形成“皮肤连接”，亦可有效地减少皮肤的滑动，利于行走。因此，足底皮肤具有感觉丰富、耐磨、耐压的特点，并且滑动度有限，有利于行走和负重时的稳定。 对于前足撕脱性损伤，在清创时既要彻底清除污染、坏死组织，又要尽可能的保留住有活力的组织，可能存活的组织也应积极的保留、回植。若经过清创后残余组织能够回植成活，其效果一般优于其他替代组织。若清创后残余较大的创面，尤其是位于负重区域的创面，常常需要使用组织瓣来修复。此时应选用质地相近、血供丰富、厚度相似，并能逐步恢复感觉（至少是保护性感觉）的组织瓣。
3.2前足环形软组织缺损的修复方式探讨
经文献报道的前足软组织缺损的修复方式多种多样。杨庆达等根据创面特点应用多种足部带蒂皮瓣修复67例前足皮肤缺损，取得了良好的效果。考虑到前足创面距离较远，若采用常规踝上皮瓣，则无法修复前足创面。陈玉兵等选择低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣，沈强等低旋转点外踝上皮瓣修复前足软组织缺损创面，术后患足功能恢复良好，可正常负重行走，皮瓣无皮肤破溃。鉴于足部负重区特殊的解剖结构及修复要求，Lykoudis等尝试使用游离健侧跖内侧皮瓣移植修复对侧前足底负重区创面，通过端侧吻合皮瓣神经与受区皮神经来重建皮瓣感觉，临床治疗效果显著。虽然已有众多文献的报道，但是目前所报道的前足损伤，损伤创面或是面积较小，或是仅位于前足的一侧，创面修复的难度不大。本组中的12例前足损伤均为包含足背、足底负重区的环形组织缺损，单一的局部皮瓣或带蒂皮瓣均无法完成此类创面的修复。踝上或足部的组合皮瓣对患肢的创伤较大，且前足底位置较远，踝上皮瓣转移覆盖较为困难。健侧踝上皮瓣转移修复足底创面不失为一种选择，然而交腿皮瓣所带来的除皮瓣以外的全身并发症又却是令人难以接受的。因此游离皮瓣应作为此类创面修复的首选。
本组12例前足环形皮肤脱套伤均使用游离股前外侧穿支皮瓣来修复，均取自股前外侧中、下段。其原因就在于股前外侧中、下段皮瓣厚度与足底软组织厚度相近，阔筋膜坚韧而致密，类似足底组织结构，可很好的恢复足底耐磨、耐压、缓冲震荡的功能。另外皮瓣血管恒定，穿支血管丰富，切取面积大，可设计成适合形状以匹配受区创面。同时，股前外侧皮神经的带入，有利于皮瓣感觉功能的重建。皮瓣移植至足底后可恢复部分足底感觉功能，可有效的避免愈合后足底出现破溃，或被烫伤、冻伤的可能。本组患者皮瓣生长良好，恢复部分感觉，可耐受行走。最长随访12个月，除稍显臃肿外，无皮肤破溃出现。但是除健侧足外，身体其余部位组织都没有类似于足底皮肤这种拥有较厚的角质层以及皮下特有的“皮肤连接”结构，因此皮瓣移植能够重建足底的厚度、感觉，但仍不能解决在行走时的“打滑现象”。虽然目前已有学者在尝试通过利用组织工程技术来培育及构建足底皮肤及皮下组织，但目前仍处于实验研究阶段，距离临床应用阶段还有很大一段距离，还需要更多的学者地不懈努力。
3.3注意事项
（1）对于前足脱套性损伤，足背部撕脱的皮肤可考虑制成筛网状全厚皮片回植，而足底部皮肤软组织在彻底清创的同时尽量加以保留。VSD可有效的密闭创面、通畅引流，有利于术后感染的控制、减轻组织水肿及回植组织的成活。（2）皮瓣术前可应用超声多普勒血流仪检查辅助判断血管走行及穿支血管的位置可提高手术成功率，但不能完全对此依赖。术中仍需要术者的仔细观察与解剖。必须在皮瓣主干血管及穿支血管确定后，再确定皮瓣的切取范围。（3）唐举玉等通过测量100例成年人的足底软组织厚度与股前外侧皮肤软组织厚度，证实股前外侧下1/3皮瓣厚度与第1、5跖骨头区及足弓区软组织厚度相近。因而本组皮瓣均设计在股前外侧中、下段位置。切取后将皮瓣远端1，2覆盖足底，近端1/2覆盖足背部。优先覆盖前足负重区域，足内侧非负重区若无法被皮瓣覆盖，则可选择全厚皮片移植以闭合创面。（4）虽然解剖学研究表明股前外侧皮瓣的穿支在穿出深筋膜后会发出浅筋膜支、真皮下血管网支及混合支三种分支。这三种分支可形成皮下血管网营养皮肤。因此为了避免术后皮瓣的臃肿，有的学者提出使用修薄型股前外侧皮瓣来修复创面。但此项手术操作要求更加精细，术后皮瓣血供不良的发生率更大。因而在本组研究中，虽然术后足背部稍显臃肿，但为了手术的安全考虑，不建议一期行皮瓣修薄。而是术后根据皮瓣情况及患者的需求行二期皮瓣整形术。
[关键词]股前外侧穿支皮瓣；前足损伤；软组织缺损；修复
前足为跖跗关节以远部分。由于其解剖位置较为突出，受伤的发生率远较中足及后足要高。该部位解剖结构复杂和运动功能特殊要求，损伤后常通常需要采用皮瓣技术加以修复，以尽可能的减少前足功能的丧失。对于前足软组织缺损的修复方式，国内外学者均有较多的报道。但涉及前足大面积撕脱性损伤并累及负重区域的修复，相关文献报道甚少。自2012年09月至2013年12月，我们应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复前足脱套性损伤12例，获得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脱套伤患者共12例，其中男10例，女2例；年龄25～43岁，平均33岁。左足5例，右足7例。致伤因素包括：车祸伤5例，机器伤3例，重物砸伤4例。致伤部位包括：跖跗关节以远7例，跖骨中段以远5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均为急诊入院，患足在清除坏死皮肤软组织后均出现不同程度的肌腱、骨外露，软组织缺损区域包括前足负重区，软组织缺损面积范围10cm×5cm～25cm×10cm。所有创面均使用股前外侧穿支游离皮瓣修复，切取皮瓣大小为12cm×7cm～27cm×12cm。
1.2手术方法
本组患者均延期行游离皮瓣移植手术。手术分期进行，急诊对创面行彻底清创、骨折复位克氏针固定及撕脱皮肤修薄回植：反复双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗创面，清除污染及一切失活、坏死组织，骨折复位后克氏针固定；将足背部撕脱皮肤的皮下组织去除，制成筛网状全厚皮片，回植至创面；足底部皮肤不去除皮下组织，仅“打孔”后回植；采用负压封闭吸引技术（vaccum sealing drainage，VSD）封闭创面5～7d左右。待组织水肿消退、创面内坏死组织界限清晰后，再行二次手术清除坏死组织，并根据组织缺损情况切取游离股前外侧穿支皮瓣移植修复创面。
1.2.1股前外侧游离穿支皮瓣的设计术前使用彩色多普勒超声定位股前外侧动脉穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂体表投影为髌骨外上角和髂前上嵴连线的中点与腹股沟韧带中点的连线，皮瓣的2/3设计在髌骨外上角和髂前上嵴连线的轴线外侧，1/3在轴线内侧和轴心平面以上；自髂前上棘至髌骨外缘中点连线将股前外侧区域分为上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分设计在股前外侧中1/3区域，远端1/2部分设计在下1/3区域。结合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的内、外侧切口寻找皮瓣的肌皮动脉穿支并在阔筋膜深面游离皮瓣，一并切取支配股前外侧部的股外侧皮神经。皮瓣供区采用直接缝合闭合创面或是全厚皮片移植修复创面。
1.2.2手术方式手术分二组同时进行：一组清创，清除创面内坏死的组织，并游离出足背动静脉、大隐静脉及足背内侧皮神经；另一组切取游离皮瓣。皮瓣的直径较创面大1～2cm.根据所设计的皮瓣，尽可能多的保留穿支动脉。切取足够长度的皮瓣皮神经和血管蒂供吻合用。本组患者采用足背动静脉-大隐静脉系统作为受区吻合血管，并以足背内侧皮神经重建皮瓣感觉。皮瓣切取后，在创面内临时固定。后在显微镜下分别端端吻合股前外侧动脉一足背动脉，两根伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉及大隐静脉吻合，股前外侧皮神经与足背内侧皮神经行端端吻合。再调整好皮瓣的位置，确保前足负重区被皮瓣所覆盖，先缝合足外侧皮瓣，再缝合足内侧皮瓣。在部分病例中，足内侧非负重区创面可能无法被皮瓣所覆盖，则可行全厚皮片移植以修复残余创面。
1.3术后处理
术后放置皮片引流2～3d，患肢制动，常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗5d，密切观察皮瓣色泽、皮温、毛细血管充盈反应等。卧床7d后加强双下肢各肌主动功能锻炼，预防废用性肌萎缩。
2结果
本组12例皮瓣绝大部分成活，2例皮瓣边缘部分坏死，经换药、清除坏死组织、再次缝合后愈合。供区直接缝合创面均I期愈合，游离植皮均成活，愈合良好，无溃疡形成。术后10例患者获得随访，随访6～12个月，皮瓣生长良好，前足功能恢复理想，可负重行走，足底无溃疡形成。5例皮瓣稍显臃肿，经一次整形后可穿原号码鞋。末次随访时，采用英国医学研究会（British Medical Research Council，BMRC）提出的感觉功能评定标准进行评定：本组10例皮瓣中，8例皮瓣感觉恢复至S2，4例皮瓣恢复到S3。见图1。
3讨论
3.1前足皮肤特点及重建要求
前足背皮肤较薄，弹性好，皮下脂肪较少，滑动度大，损伤后常易出现跖骨、伸趾肌腱的外露。足底皮肤厚而致密，感觉较为丰富，皮肤角质层厚，皮下组织结实并含有较厚的脂肪垫，可缓冲足底压力。足底脂肪垫内充满了散在的细小而强韧的结缔组织纤维束，可限制脂肪的移位。垂直走形的纤维结构与足底肌肉的腱膜相连，形成“皮肤连接”，亦可有效地减少皮肤的滑动，利于行走。因此，足底皮肤具有感觉丰富、耐磨、耐压的特点，并且滑动度有限，有利于行走和负重时的稳定。 对于前足撕脱性损伤，在清创时既要彻底清除污染、坏死组织，又要尽可能的保留住有活力的组织，可能存活的组织也应积极的保留、回植。若经过清创后残余组织能够回植成活，其效果一般优于其他替代组织。若清创后残余较大的创面，尤其是位于负重区域的创面，常常需要使用组织瓣来修复。此时应选用质地相近、血供丰富、厚度相似，并能逐步恢复感觉（至少是保护性感觉）的组织瓣。
3.2前足环形软组织缺损的修复方式探讨
经文献报道的前足软组织缺损的修复方式多种多样。杨庆达等根据创面特点应用多种足部带蒂皮瓣修复67例前足皮肤缺损，取得了良好的效果。考虑到前足创面距离较远，若采用常规踝上皮瓣，则无法修复前足创面。陈玉兵等选择低旋转点的隐神经营养血管远端蒂皮瓣，沈强等低旋转点外踝上皮瓣修复前足软组织缺损创面，术后患足功能恢复良好，可正常负重行走，皮瓣无皮肤破溃。鉴于足部负重区特殊的解剖结构及修复要求，Lykoudis等尝试使用游离健侧跖内侧皮瓣移植修复对侧前足底负重区创面，通过端侧吻合皮瓣神经与受区皮神经来重建皮瓣感觉，临床治疗效果显著。虽然已有众多文献的报道，但是目前所报道的前足损伤，损伤创面或是面积较小，或是仅位于前足的一侧，创面修复的难度不大。本组中的12例前足损伤均为包含足背、足底负重区的环形组织缺损，单一的局部皮瓣或带蒂皮瓣均无法完成此类创面的修复。踝上或足部的组合皮瓣对患肢的创伤较大，且前足底位置较远，踝上皮瓣转移覆盖较为困难。健侧踝上皮瓣转移修复足底创面不失为一种选择，然而交腿皮瓣所带来的除皮瓣以外的全身并发症又却是令人难以接受的。因此游离皮瓣应作为此类创面修复的首选。
本组12例前足环形皮肤脱套伤均使用游离股前外侧穿支皮瓣来修复，均取自股前外侧中、下段。其原因就在于股前外侧中、下段皮瓣厚度与足底软组织厚度相近，阔筋膜坚韧而致密，类似足底组织结构，可很好的恢复足底耐磨、耐压、缓冲震荡的功能。另外皮瓣血管恒定，穿支血管丰富，切取面积大，可设计成适合形状以匹配受区创面。同时，股前外侧皮神经的带入，有利于皮瓣感觉功能的重建。皮瓣移植至足底后可恢复部分足底感觉功能，可有效的避免愈合后足底出现破溃，或被烫伤、冻伤的可能。本组患者皮瓣生长良好，恢复部分感觉，可耐受行走。最长随访12个月，除稍显臃肿外，无皮肤破溃出现。但是除健侧足外，身体其余部位组织都没有类似于足底皮肤这种拥有较厚的角质层以及皮下特有的“皮肤连接”结构，因此皮瓣移植能够重建足底的厚度、感觉，但仍不能解决在行走时的“打滑现象”。虽然目前已有学者在尝试通过利用组织工程技术来培育及构建足底皮肤及皮下组织，但目前仍处于实验研究阶段，距离临床应用阶段还有很大一段距离，还需要更多的学者地不懈努力。
3.3注意事项
（1）对于前足脱套性损伤，足背部撕脱的皮肤可考虑制成筛网状全厚皮片回植，而足底部皮肤软组织在彻底清创的同时尽量加以保留。VSD可有效的密闭创面、通畅引流，有利于术后感染的控制、减轻组织水肿及回植组织的成活。（2）皮瓣术前可应用超声多普勒血流仪检查辅助判断血管走行及穿支血管的位置可提高手术成功率，但不能完全对此依赖。术中仍需要术者的仔细观察与解剖。必须在皮瓣主干血管及穿支血管确定后，再确定皮瓣的切取范围。（3）唐举玉等通过测量100例成年人的足底软组织厚度与股前外侧皮肤软组织厚度，证实股前外侧下1/3皮瓣厚度与第1、5跖骨头区及足弓区软组织厚度相近。因而本组皮瓣均设计在股前外侧中、下段位置。切取后将皮瓣远端1，2覆盖足底，近端1/2覆盖足背部。优先覆盖前足负重区域，足内侧非负重区若无法被皮瓣覆盖，则可选择全厚皮片移植以闭合创面。（4）虽然解剖学研究表明股前外侧皮瓣的穿支在穿出深筋膜后会发出浅筋膜支、真皮下血管网支及混合支三种分支。这三种分支可形成皮下血管网营养皮肤。因此为了避免术后皮瓣的臃肿，有的学者提出使用修薄型股前外侧皮瓣来修复创面。但此项手术操作要求更加精细，术后皮瓣血供不良的发生率更大。因而在本组研究中，虽然术后足背部稍显臃肿，但为了手术的安全考虑，不建议一期行皮瓣修薄。而是术后根据皮瓣情况及患者的需求行二期皮瓣整形术。