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【摘要】 目的：探讨高强度聚焦超声（HIFU）联合卡培他滨治疗晚期胰腺癌的围手术期护理。方法：回顾性分析23例诊断明确的晚期胰腺癌患者HIFU治疗，同时给予口服卡培他滨化疗的围手术期术前护理，术后并发症的观察和健康教育的护理措施。结果：患者的疼痛症状在治疗后明显减轻，无护理相关并发症的发生。结论：围手术期的心理护理、术后并发症的观察和护理及健康教育对患者的治疗和临床受益有重要意义。
【关键词】 高强度聚焦超声； 卡培他滨； 胰腺癌； 护理
胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，由于其早期无明显特异性症状，约80%的胰腺癌患者因发现时已远处转移或局部进展而失去手术机会，因此治疗效果及预后极差。高强度聚焦超声（HIFU）技术是通过聚焦形成高能量的焦域从而达到破坏靶区内组织的目的[1]。这种热疗技术的优点是无需采用侵入手段即可用于治疗体内深部肿瘤，对于晚期胰腺癌患者是一种可以选择的治疗方式[2]。卡培他滨是胰腺癌单药口服化疗的一线药物[3]。本院2009年7月-2011年12月对23例晚期胰腺癌患者实施高强度聚焦超声联合口服卡培他滨进行治疗，取得了较好的临床疗效，现将围手术期护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年7月-2011年12月入住本院的23例晚期胰腺癌患者，其中，男16例，女7例；年龄51～78岁，平均59.3岁。本组患者均经病理学证实或影像学明确诊断，其中胰腺头部肿瘤17例，胰体尾部肿瘤6例。14例患者合并肝脏转移，7例患者接受吉西他滨为主的化疗失败，5例患者曾行姑息性手术切除。本组23例患者治疗后随访2～13个月不等，至随访结束，死亡16例，中位生存期8.4个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 HIFU治疗 仪器为北京源德公司生产的FEP-BY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗机，HIFU治疗先行超声做体表十字定位，根据肿块的大小按先深后浅的原则分次进行治疗，每次治疗时间控制在20～40 min。每个肿块治疗次数：直径3～5 cm肿块每厘米行2次HIFU治疗。直径超过5 cm的肿块治疗次数按肿块直径（单位厘米）减2后乘以3后治疗，即治疗次数n=[（肿块直径-2）×3]，每天1次，所有肿瘤部位均完全覆盖治疗。
1.2.2 化疗方法 患者在HIFU治疗的基础上同步口服卡培他滨1000 mg/m2，2次/d，HIFU治疗的第一天开始，连续口服14 d，每21 天为一周期。完成HIFU治疗后继续口服卡培他滨2～3个周期。
1.3 护理措施
1.3.1 治疗前护理 心理护理：接受治疗的患者均为胰腺癌晚期的患者，多数接受过其他治疗方式，或有失败，往往是其最后的希望所在，因此，心理护理尤其需要重视。患者首次接受HIFU治疗时会因为对治疗不了解而产生紧张恐惧的心理，故治疗前需主动向患者及家属介绍有关治疗的知识和治疗的必要性，使患者了解治疗过程及风险。同时告知患者卡培他滨单药口服作为一线用药，仅需口服，副作用小。
胃肠道的准备：治疗前2～3 d避免进食含有高纤维素和产气食物。治疗当日晨禁食，既往有消化不良者遵医嘱服用助消化、增加胃动力的药物，以减少肠道气体对超声波的影响。
完善评估：治疗前一天常规用彩超检查胰腺，确定肿瘤部位、大小、形态、超声影像特点及血供状况，精确定位。并签署治疗同意书。
1.3.2 治疗中护理 合理体位：患者取平卧位，充分暴露治疗区域，使病灶部位垂直于超声治疗探头下，并尽可能接近，并使入射面皮肤完全于装脱气水皮囊紧密接触，在皮肤与皮囊之间均匀涂满超声耦合剂以减少皮肤与皮囊之间的缝隙。在保证治疗部位准确的基础上，尽可能使患者感舒适，保证安全性，注意保暖。
协助完成治疗：治疗过程中嘱患者全身放松，不要随意移动体位，以确保治疗部位的精准。治疗时密切观察、询问患者，监测心率、血压等生命体征变化，当疼痛加时随时微调超声功率，以免烫伤造成不良后果。
1.3.3 治疗后护理 一般护理：治疗结束后，安排患者小心离开治疗床，在治疗室休息片刻，注意观察有无疼痛、恶心呕吐、胸闷等反应，然后返回病房，常规监测生命体征，注意观察病情变化。同时遵医嘱按时给卡培他滨口服药。
疼痛护理：上腹部持续性疼痛，尤其腰背部放射痛且难以缓解是本组患者的共同特点。应根据患者既往使用镇痛药物情况、目前疼痛部位、性质的不同，分别予适当的处理：加强心理护理，与患者的家属一起耐心与患者交流，分散其注意力，给予精神上的支持。遵医嘱按肿瘤镇痛原则予药物镇痛，常用的有美洛昔康、吗啡缓释片、布桂嗪、哌替啶等。局部疼痛可予冷敷，或局部药物运用，如复方南星止痛膏、芬太尼透皮贴剂等。
并发症的护理：皮肤灼伤是HIFU治疗后最常见的并发症，通过治疗中水温的监控、治疗后听取患者主诉、观察治疗处皮肤状况来预防和及时发现患者有无皮肤灼伤。治疗中有1例治疗后第3天局部皮肤出现水泡，局部处理及短暂暂停后完成治疗。HIFU治疗后可能使胰腺水肿、充血、结构破坏，因此除注意生命体征的观察外，还要注意腹部症状体征的观察，以及有无恶心呕吐、发热等情况，常规检查血、尿淀粉酶，本组患者未有急性胰腺炎发生。
1.3.4 健康教育 在充分与家属沟通的基础上，向患者介绍相关的知识，告知出现疼痛后缓解疼痛的方法。本组患者多有黄疸，多有皮肤瘙痒，应介绍黄疸及皮肤瘙痒的病因，嘱患者勿用力抓挠避免皮肤感染。饮食应少量多餐，可给予高蛋白、低脂、丰富维生素饮食。加强营养，注意充分休息。定期复查，发现异常及时门诊复诊。
1.4 统计学处理 所有数据资料均采用SPSS 13.0软件统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者治疗前均伴有不同程度的、由胰腺癌引起的中上腹部疼痛及腰背部疼痛，同时52.2%（12/23）患者术前已应用口服镇痛药物。治疗前疼痛评分为（7.8±2.5）分，经过HIFU治疗，在未有患者增加镇痛药物用量的情况下，82.6%（19/23）患者疼痛减轻，疼痛评分为（4.5±1.8）分，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。 治疗期间严密观察患者治疗的不良反应及并发症等，治疗中有1例治疗后第3天局部皮肤出现水泡，局部处理及短暂暂停后完成治疗，无护理相关并发症的发生。
3 讨论
胰腺癌是常见的恶性程度很高的肿瘤，WHO的治疗指南认为，对于局部晚期和远处转移胰腺癌，姑息治疗的目的在于提高患者的生存质量，减轻疼痛等不适症状[4]。本研究结果提示，高强度超声聚焦联合口服卡培他滨，23例患者中82.6%治疗后疼痛评分明显减轻，且镇痛药物用量也较前较少。结果表明治疗对患者的镇痛效果明显，患者生存质量得到提高，显著临床受益。本组患者治疗前后未发生严重并发症及不良反应，提示HIFU联合卡培他滨治疗晚期胰腺癌有良好的耐受性及依从性。
因此，对于晚期胰腺癌的患者，在不能耐受或拒绝静脉化疗、放疗等治疗的情况下，选择临床不良反应小、多数患者能够耐受的高强度聚焦超声联合口服卡培他滨治疗仍能取得相对较好的临床受益[5-6]，尤其是对疼痛的改善和改善晚期肿瘤患者的生存状态等方面有一定的优势。而在治疗过程中，贯穿全程的心理护理、术后并发症的细致观察和护理及全面的健康教育，对晚期胰腺癌HIFU治疗的顺利完成有重要作用。
参考文献
[1] Sung H Y， Jung S E， Cho S H， et al.Long-term outcome of high-intensity focused ultrasound in advanced pancreatic cancer[J].Pancreas，2011 ，40（7）：1080-1086.
[2] 王琨，孟志强，陈震，等.高强度聚焦超声治疗晚期胰腺癌128例分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（10）：871-872.
[3] Tempero M A， Arnoletti J P， Behrman S W， et al.Pancreatic Adenocarcinoma， Version 2.2012： Featured Updates to the NCCN Guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2012，10（6）：703-713.
[4] Cooperman A M. Pancreatic cancer： the bigger picture[J].Surg Clin North Am，2001，81（3）： 557-574.
[5] Hess V，Salzberg M，Borner M，et al.Combining capecitabine and gemcitabine in patients with advanced pancreatic carcinoma： a phase I/II trial[J].J Clin Oncol，2003，21（1）：66-68.
[6]高远，冯军，王庆才.高能聚焦超声刀合并GP方案治疗晚期胰腺癌的疗效观察[J].苏州大学学报（医学版），2006，26（3）：428-430.
（收稿日期：2012-10-24） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 高强度聚焦超声； 卡培他滨； 胰腺癌； 护理
胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，由于其早期无明显特异性症状，约80%的胰腺癌患者因发现时已远处转移或局部进展而失去手术机会，因此治疗效果及预后极差。高强度聚焦超声（HIFU）技术是通过聚焦形成高能量的焦域从而达到破坏靶区内组织的目的[1]。这种热疗技术的优点是无需采用侵入手段即可用于治疗体内深部肿瘤，对于晚期胰腺癌患者是一种可以选择的治疗方式[2]。卡培他滨是胰腺癌单药口服化疗的一线药物[3]。本院2009年7月-2011年12月对23例晚期胰腺癌患者实施高强度聚焦超声联合口服卡培他滨进行治疗，取得了较好的临床疗效，现将围手术期护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年7月-2011年12月入住本院的23例晚期胰腺癌患者，其中，男16例，女7例；年龄51～78岁，平均59.3岁。本组患者均经病理学证实或影像学明确诊断，其中胰腺头部肿瘤17例，胰体尾部肿瘤6例。14例患者合并肝脏转移，7例患者接受吉西他滨为主的化疗失败，5例患者曾行姑息性手术切除。本组23例患者治疗后随访2～13个月不等，至随访结束，死亡16例，中位生存期8.4个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 HIFU治疗 仪器为北京源德公司生产的FEP-BY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗机，HIFU治疗先行超声做体表十字定位，根据肿块的大小按先深后浅的原则分次进行治疗，每次治疗时间控制在20～40 min。每个肿块治疗次数：直径3～5 cm肿块每厘米行2次HIFU治疗。直径超过5 cm的肿块治疗次数按肿块直径（单位厘米）减2后乘以3后治疗，即治疗次数n=[（肿块直径-2）×3]，每天1次，所有肿瘤部位均完全覆盖治疗。
1.2.2 化疗方法 患者在HIFU治疗的基础上同步口服卡培他滨1000 mg/m2，2次/d，HIFU治疗的第一天开始，连续口服14 d，每21 天为一周期。完成HIFU治疗后继续口服卡培他滨2～3个周期。
1.3 护理措施
1.3.1 治疗前护理 心理护理：接受治疗的患者均为胰腺癌晚期的患者，多数接受过其他治疗方式，或有失败，往往是其最后的希望所在，因此，心理护理尤其需要重视。患者首次接受HIFU治疗时会因为对治疗不了解而产生紧张恐惧的心理，故治疗前需主动向患者及家属介绍有关治疗的知识和治疗的必要性，使患者了解治疗过程及风险。同时告知患者卡培他滨单药口服作为一线用药，仅需口服，副作用小。
胃肠道的准备：治疗前2～3 d避免进食含有高纤维素和产气食物。治疗当日晨禁食，既往有消化不良者遵医嘱服用助消化、增加胃动力的药物，以减少肠道气体对超声波的影响。
完善评估：治疗前一天常规用彩超检查胰腺，确定肿瘤部位、大小、形态、超声影像特点及血供状况，精确定位。并签署治疗同意书。
1.3.2 治疗中护理 合理体位：患者取平卧位，充分暴露治疗区域，使病灶部位垂直于超声治疗探头下，并尽可能接近，并使入射面皮肤完全于装脱气水皮囊紧密接触，在皮肤与皮囊之间均匀涂满超声耦合剂以减少皮肤与皮囊之间的缝隙。在保证治疗部位准确的基础上，尽可能使患者感舒适，保证安全性，注意保暖。
协助完成治疗：治疗过程中嘱患者全身放松，不要随意移动体位，以确保治疗部位的精准。治疗时密切观察、询问患者，监测心率、血压等生命体征变化，当疼痛加时随时微调超声功率，以免烫伤造成不良后果。
1.3.3 治疗后护理 一般护理：治疗结束后，安排患者小心离开治疗床，在治疗室休息片刻，注意观察有无疼痛、恶心呕吐、胸闷等反应，然后返回病房，常规监测生命体征，注意观察病情变化。同时遵医嘱按时给卡培他滨口服药。
疼痛护理：上腹部持续性疼痛，尤其腰背部放射痛且难以缓解是本组患者的共同特点。应根据患者既往使用镇痛药物情况、目前疼痛部位、性质的不同，分别予适当的处理：加强心理护理，与患者的家属一起耐心与患者交流，分散其注意力，给予精神上的支持。遵医嘱按肿瘤镇痛原则予药物镇痛，常用的有美洛昔康、吗啡缓释片、布桂嗪、哌替啶等。局部疼痛可予冷敷，或局部药物运用，如复方南星止痛膏、芬太尼透皮贴剂等。
并发症的护理：皮肤灼伤是HIFU治疗后最常见的并发症，通过治疗中水温的监控、治疗后听取患者主诉、观察治疗处皮肤状况来预防和及时发现患者有无皮肤灼伤。治疗中有1例治疗后第3天局部皮肤出现水泡，局部处理及短暂暂停后完成治疗。HIFU治疗后可能使胰腺水肿、充血、结构破坏，因此除注意生命体征的观察外，还要注意腹部症状体征的观察，以及有无恶心呕吐、发热等情况，常规检查血、尿淀粉酶，本组患者未有急性胰腺炎发生。
1.3.4 健康教育 在充分与家属沟通的基础上，向患者介绍相关的知识，告知出现疼痛后缓解疼痛的方法。本组患者多有黄疸，多有皮肤瘙痒，应介绍黄疸及皮肤瘙痒的病因，嘱患者勿用力抓挠避免皮肤感染。饮食应少量多餐，可给予高蛋白、低脂、丰富维生素饮食。加强营养，注意充分休息。定期复查，发现异常及时门诊复诊。
1.4 统计学处理 所有数据资料均采用SPSS 13.0软件统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者治疗前均伴有不同程度的、由胰腺癌引起的中上腹部疼痛及腰背部疼痛，同时52.2%（12/23）患者术前已应用口服镇痛药物。治疗前疼痛评分为（7.8±2.5）分，经过HIFU治疗，在未有患者增加镇痛药物用量的情况下，82.6%（19/23）患者疼痛减轻，疼痛评分为（4.5±1.8）分，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。 治疗期间严密观察患者治疗的不良反应及并发症等，治疗中有1例治疗后第3天局部皮肤出现水泡，局部处理及短暂暂停后完成治疗，无护理相关并发症的发生。
3 讨论
胰腺癌是常见的恶性程度很高的肿瘤，WHO的治疗指南认为，对于局部晚期和远处转移胰腺癌，姑息治疗的目的在于提高患者的生存质量，减轻疼痛等不适症状[4]。本研究结果提示，高强度超声聚焦联合口服卡培他滨，23例患者中82.6%治疗后疼痛评分明显减轻，且镇痛药物用量也较前较少。结果表明治疗对患者的镇痛效果明显，患者生存质量得到提高，显著临床受益。本组患者治疗前后未发生严重并发症及不良反应，提示HIFU联合卡培他滨治疗晚期胰腺癌有良好的耐受性及依从性。
因此，对于晚期胰腺癌的患者，在不能耐受或拒绝静脉化疗、放疗等治疗的情况下，选择临床不良反应小、多数患者能够耐受的高强度聚焦超声联合口服卡培他滨治疗仍能取得相对较好的临床受益[5-6]，尤其是对疼痛的改善和改善晚期肿瘤患者的生存状态等方面有一定的优势。而在治疗过程中，贯穿全程的心理护理、术后并发症的细致观察和护理及全面的健康教育，对晚期胰腺癌HIFU治疗的顺利完成有重要作用。
参考文献
[1] Sung H Y， Jung S E， Cho S H， et al.Long-term outcome of high-intensity focused ultrasound in advanced pancreatic cancer[J].Pancreas，2011 ，40（7）：1080-1086.
[2] 王琨，孟志强，陈震，等.高强度聚焦超声治疗晚期胰腺癌128例分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（10）：871-872.
[3] Tempero M A， Arnoletti J P， Behrman S W， et al.Pancreatic Adenocarcinoma， Version 2.2012： Featured Updates to the NCCN Guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2012，10（6）：703-713.
[4] Cooperman A M. Pancreatic cancer： the bigger picture[J].Surg Clin North Am，2001，81（3）： 557-574.
[5] Hess V，Salzberg M，Borner M，et al.Combining capecitabine and gemcitabine in patients with advanced pancreatic carcinoma： a phase I/II trial[J].J Clin Oncol，2003，21（1）：66-68.
[6]高远，冯军，王庆才.高能聚焦超声刀合并GP方案治疗晚期胰腺癌的疗效观察[J].苏州大学学报（医学版），2006，26（3）：428-430.
（收稿日期：2012-10-24） （本文编辑：陈丹云）