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摘要：目的 分析小肠植物结石性肠梗阻的特征性CT表现，评估CT对该病的诊断价值，提高影像诊断的准确性。方法 回顾18例经手术、病理及临床追踪证实的小肠植物结石所致梗阻的CT表现，由两位影像诊断医师盲法对图像进行分析，共同作出诊断结论。结果 18例小肠植物结石患者均有不同程度肠梗阻表现，其中11例患者于回肠内见单发结石团块，4例位于空肠，1例十二指肠显示单发结石团块，2例患者见多发结石团块（空肠、回肠各1枚）。结石大小从5.7cm～14.2cm不等，平均9.4cm，边缘光滑。16个结石呈椭圆形，与肠管走形一致，4个呈类圆形;CT表现为小肠内圆形或椭圆形大量含气团块影，团块密度不均，内部可见呈蜂窝煤状或花斑状改变，团块近端肠管扩张伴积气积液，并见多发液平，团块远端肠管空虚、无扩张，团块外周有环状稍高密度硬化缘与肠壁相隔，类似胶囊样。13例有肠壁水肿，2例伴肠壁坏死。上述病例中有1例因过去对小肠结石的CT表现缺乏认识而漏诊，仅诊断为肠梗阻、漏诊结石，临床以肠梗阻剖腹探查证实为植物结石所致梗阻，后回看CT图像确于回肠内显示结石团块，其余17例患者CT均对结石团块导致肠梗阻的定位、定量及定性诊断均准确。结论 小肠植物性结石导致的肠梗阻有特征性的影像表现，CT检查能够迅速准确诊断，值得临床推广。
关键词：小肠; 结石;肠梗阻;X线计算机体层摄影
小肠植物性结石导致肠梗阻相对少见，过去我们常以肠梗阻行剖腹探查时得以明确诊断。随着对本病的影像认识的提高及CT检查的普及，本病在术前逐渐得到正确诊断。本文通过回顾分析18例病人临床资料及CT图像，观察其特征性的影像表现，以提高对该病的诊断认识。
1资料与方法
1.1临床资料
收集辽阳石化总医院2000年4月～2013年1月 18例植物结石导致肠梗阻病例，其中15例经手术取石证实，3例经临床治疗，多次CT复查证实结石消失、临床治愈。临床表现均有不同程度肠梗阻的普遍症状，即腹部胀痛、呕吐、恶心、停止排气排便等。病程2～8天。其中男8例，女10例，年龄从29～76岁不等，平均年龄59岁。发病前病人明确食用过柿子者10例，食过山楂者6例，食过年糕者2例，且上述病人多為空腹食用，食用数量较多。
1.2 检查方法
18例病人全部采用GE 64 排螺旋 CT 机检查。扫描参数为：管电流150 mA，管电压120 kV，准直0.6mm×64mm，矩阵512×512，速度0.5s/圈，螺距 1.375，层厚及层间距均为5mm，采用1mm层厚进行多平面重建（MPR）。行全腹部CT平扫，无特殊肠道准备。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。
1.3 图像处理及观察
病人原始图像行1mm薄层重建后获得多平面重建图像（MPR）。并在工作站进行动态滑行查找梗阻位置。由两名高年资影像医生观察分析CT所见，意见不一致时协商取得一致意见。观察内容包括：明确有无小肠梗阻、梗阻部位、梗阻段肠壁情况，导致肠梗阻的结石团块大小、形态、密度、单发或多发等。
2 结果
全部病例的CT平扫图像均明确显示出小肠内的结石团块影。其中位于回肠11例，空肠4例，十二指肠1例，两例患者见多发结石团块（空肠、回肠各 1枚）。CT图像表现为：（1）肠梗阻的一般表现，即多发积液积气扩张肠袢，肠管内多个液平。（2）梗阻扩张的肠管远端见到含大量气体密度的椭圆形或类圆形的团块影---手术证实为植物性结石，呈蜂窝煤状或含气较少时呈花斑状改变，病灶内可见斑驳的气体影，表面可有壳状稍高密度包壳影，形态类似胶囊样，结石团块远端肠管空虚无扩张。本组病例的结石团块大小从5.7cm～14.2cm不等，平均9.4cm。其中13例结石周围肠壁增厚达0.5cm或以上，2例伴肠壁坏死，5例结石团块周围有硬化缘，15名患者行手术治疗取出结石17块，取出结石显示外观光滑，质硬，有弹性、易变形，不易捏碎，内部横切面呈年轮状结构。另有3例CT表现为空肠内长径不超过3.5cm含气结石团块影，经临床治疗、多次CT复查所见含气团块位置移动并最终消失、临床治愈，纳入本组研究范围。上述病例中有1例因过去对小肠结石的CT影像表现缺乏认识而漏诊，仅诊断为肠梗阻、漏掉结石团块的发现，临床以肠梗阻剖腹探查证实为植物结石所致梗阻，后回看CT图像，确于回肠内显示一大小约4.7cm×10.5cm椭圆形含大量气体的结石团块影伴近端消化道扩张积液积气，其余17例结石导致的肠梗阻均在CT图像上得到定位、定量及定性的正确诊断。
3 讨论
消化道结石按其成分可分为植物性、毛发性和混合性3种，临床上最多见的是植物性的结石，以胃柿石为多见。小肠植物结石并导致肠梗阻在相关文献中普遍认为比较少见[1]，在急性小肠梗阻中占1%一2%，术前不易得到正确诊断，多按肠梗阻而剖腹探查发现，立位腹平片难以对小肠梗阻作出定位、定性诊断，随着CT检查的普及，小肠结石性梗阻的诊断率得以不断提高。
根据Ward-Wcquaid报道，约有多达45种食物能够形成植物性小肠结石[2]。最常见的有柿子、黑枣、山楂、元宵、年糕等。因这些食物内含有大量鞣酸、胶质等易与胃酸发生化学反应，而生成较大团块状不溶性物质—-胃石，胃石排出幽门即形成小肠结石。空腹时食用上述食物或同时饮茶、大量食醋及平素咀嚼能力差、胃肠运动功能较弱者易于形成植物性结石现象[3]，因此以上食物宜避免空腹食用、控制食量，同时避免饮茶或食醋。
植物性结石形成后可位于消化道的任何部位，少见于横结肠，小肠内者稍多见。而小肠内的植物性结石形成后大多位于回肠或空回肠交界处及回盲部。本组中的结石位置均位于小肠，未见于结肠，可能与病例数目较少有关。当小肠植物结石团块>4cm时多需手术治疗，否则容易引起消化道溃疡、坏死、穿孔、扭转[4]。 小肠植物结石导致肠梗阻具有消化道梗阻的共性，对梗阻的诊断不难，但明确病因为植物性结石所致有时则不易，因为这类结石经常表现为放射学上所谓的低密度阴性结石，诊断经验不丰富的年轻医师极易将结石的含气团块影误为肠内粪块而失去梗阻病因的正确诊断。笔者据个人经验认为，在CT图像后处理工作站上放宽窗宽、降低窗位有利于显示结石团块病灶。同时小肠内结石团块也需与肠内粪块相鉴别。肠内粪块常无定形，无包壳，密度通常比结石团块高而区别。另外消化道多发性植物结石者并不少见，结石在胃内形成后可一次性或分次排入小肠，故常见胃内与肠内结石并存或小肠内多发结石现象。术前CT检查全面发现消化道的所有结石有利于指导外科手术中一次性处理全部结石团块，以免残留所引起的梗阻复发而二次手术。因此影像及外科医生应从胃至全部小肠、结肠顺序全面观察与探查[5]以确定有无多发结石同时存在，以避免二次手术给病人造成痛苦与负担。
小肠植物结石梗阻有时需与肿瘤性肠梗阻、粘连性肠梗阻等鉴别。肿瘤所致肠梗阻表现为肠壁不规则增厚形成軟组织肿块，肠腔局限性狭窄，增强扫描后明显强化。本病所致肠梗阻则主要表现为肠腔内大量含气的胶囊状团块影，结合特殊饮食病史、CT平扫常可诊断。粘连性肠梗阻常有腹部手术史，梗阻部位肠管常聚集、肠间隙不清。
有文献认为CT诊断肠梗阻的准确率为100%[6]，对梗阻的定位诊断准确率为95.2%[7]，笔者结合本组病例有理由认为CT平扫对小肠结石性肠梗阻具有高度的敏感性和特异性，比较容易定性、定量并定位，并明确是否有肠管的缺血坏死、穿孔，可以作为结石所致肠梗阻的首选检查手段，经详询病史，并对该病的特征性影像表现有清晰认识，必要时辅以MPR重建图像或后处理工作站上动态滑行观察，则完全可以做出正确的诊断结论，对临床治疗方案的确定提供较大帮助。
参考文献：
[1]黄映玲，肖芝豹，黄旭玻，等.粪石性小肠梗阻的 CT 表现[J].汕头大学医学院学报 2010，23（1）：48-64.
[2]李成锦.1例粪石性肠梗阻3次手术教训分析[J].实用外科杂志，1992，3（12）：240.
[3]魏南.胃石的诊断及治疗[J].临床荟萃，2003，10（18）：600-601.
[4]蔡高阳，陈维荣，刘晓珑，等.粪石性小肠梗阻的临床分析（附ll例报告）[J].广西医学，2005;27（6）：847-848.
[5]黄一成，邓晓军，许景洪.柿石性消化道梗阻的诊治经验[J].中国普通外科杂志，2002，11（11）：697.
[6]殷志成.多层螺旋CT在急腹症肠梗阻的诊断价值[J].海南医学院学报，2009，15（12）：1566-1568.
[7]肖建伟，张树桐，金朝林，等.64排螺旋CT对急性肠梗阻定位与定性诊断的准确性[J].实用医学影像杂志，2011，12（3）：167-169.
关键词：小肠; 结石;肠梗阻;X线计算机体层摄影
小肠植物性结石导致肠梗阻相对少见，过去我们常以肠梗阻行剖腹探查时得以明确诊断。随着对本病的影像认识的提高及CT检查的普及，本病在术前逐渐得到正确诊断。本文通过回顾分析18例病人临床资料及CT图像，观察其特征性的影像表现，以提高对该病的诊断认识。
1资料与方法
1.1临床资料
收集辽阳石化总医院2000年4月～2013年1月 18例植物结石导致肠梗阻病例，其中15例经手术取石证实，3例经临床治疗，多次CT复查证实结石消失、临床治愈。临床表现均有不同程度肠梗阻的普遍症状，即腹部胀痛、呕吐、恶心、停止排气排便等。病程2～8天。其中男8例，女10例，年龄从29～76岁不等，平均年龄59岁。发病前病人明确食用过柿子者10例，食过山楂者6例，食过年糕者2例，且上述病人多為空腹食用，食用数量较多。
1.2 检查方法
18例病人全部采用GE 64 排螺旋 CT 机检查。扫描参数为：管电流150 mA，管电压120 kV，准直0.6mm×64mm，矩阵512×512，速度0.5s/圈，螺距 1.375，层厚及层间距均为5mm，采用1mm层厚进行多平面重建（MPR）。行全腹部CT平扫，无特殊肠道准备。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。
1.3 图像处理及观察
病人原始图像行1mm薄层重建后获得多平面重建图像（MPR）。并在工作站进行动态滑行查找梗阻位置。由两名高年资影像医生观察分析CT所见，意见不一致时协商取得一致意见。观察内容包括：明确有无小肠梗阻、梗阻部位、梗阻段肠壁情况，导致肠梗阻的结石团块大小、形态、密度、单发或多发等。
2 结果
全部病例的CT平扫图像均明确显示出小肠内的结石团块影。其中位于回肠11例，空肠4例，十二指肠1例，两例患者见多发结石团块（空肠、回肠各 1枚）。CT图像表现为：（1）肠梗阻的一般表现，即多发积液积气扩张肠袢，肠管内多个液平。（2）梗阻扩张的肠管远端见到含大量气体密度的椭圆形或类圆形的团块影---手术证实为植物性结石，呈蜂窝煤状或含气较少时呈花斑状改变，病灶内可见斑驳的气体影，表面可有壳状稍高密度包壳影，形态类似胶囊样，结石团块远端肠管空虚无扩张。本组病例的结石团块大小从5.7cm～14.2cm不等，平均9.4cm。其中13例结石周围肠壁增厚达0.5cm或以上，2例伴肠壁坏死，5例结石团块周围有硬化缘，15名患者行手术治疗取出结石17块，取出结石显示外观光滑，质硬，有弹性、易变形，不易捏碎，内部横切面呈年轮状结构。另有3例CT表现为空肠内长径不超过3.5cm含气结石团块影，经临床治疗、多次CT复查所见含气团块位置移动并最终消失、临床治愈，纳入本组研究范围。上述病例中有1例因过去对小肠结石的CT影像表现缺乏认识而漏诊，仅诊断为肠梗阻、漏掉结石团块的发现，临床以肠梗阻剖腹探查证实为植物结石所致梗阻，后回看CT图像，确于回肠内显示一大小约4.7cm×10.5cm椭圆形含大量气体的结石团块影伴近端消化道扩张积液积气，其余17例结石导致的肠梗阻均在CT图像上得到定位、定量及定性的正确诊断。
3 讨论
消化道结石按其成分可分为植物性、毛发性和混合性3种，临床上最多见的是植物性的结石，以胃柿石为多见。小肠植物结石并导致肠梗阻在相关文献中普遍认为比较少见[1]，在急性小肠梗阻中占1%一2%，术前不易得到正确诊断，多按肠梗阻而剖腹探查发现，立位腹平片难以对小肠梗阻作出定位、定性诊断，随着CT检查的普及，小肠结石性梗阻的诊断率得以不断提高。
根据Ward-Wcquaid报道，约有多达45种食物能够形成植物性小肠结石[2]。最常见的有柿子、黑枣、山楂、元宵、年糕等。因这些食物内含有大量鞣酸、胶质等易与胃酸发生化学反应，而生成较大团块状不溶性物质—-胃石，胃石排出幽门即形成小肠结石。空腹时食用上述食物或同时饮茶、大量食醋及平素咀嚼能力差、胃肠运动功能较弱者易于形成植物性结石现象[3]，因此以上食物宜避免空腹食用、控制食量，同时避免饮茶或食醋。
植物性结石形成后可位于消化道的任何部位，少见于横结肠，小肠内者稍多见。而小肠内的植物性结石形成后大多位于回肠或空回肠交界处及回盲部。本组中的结石位置均位于小肠，未见于结肠，可能与病例数目较少有关。当小肠植物结石团块>4cm时多需手术治疗，否则容易引起消化道溃疡、坏死、穿孔、扭转[4]。 小肠植物结石导致肠梗阻具有消化道梗阻的共性，对梗阻的诊断不难，但明确病因为植物性结石所致有时则不易，因为这类结石经常表现为放射学上所谓的低密度阴性结石，诊断经验不丰富的年轻医师极易将结石的含气团块影误为肠内粪块而失去梗阻病因的正确诊断。笔者据个人经验认为，在CT图像后处理工作站上放宽窗宽、降低窗位有利于显示结石团块病灶。同时小肠内结石团块也需与肠内粪块相鉴别。肠内粪块常无定形，无包壳，密度通常比结石团块高而区别。另外消化道多发性植物结石者并不少见，结石在胃内形成后可一次性或分次排入小肠，故常见胃内与肠内结石并存或小肠内多发结石现象。术前CT检查全面发现消化道的所有结石有利于指导外科手术中一次性处理全部结石团块，以免残留所引起的梗阻复发而二次手术。因此影像及外科医生应从胃至全部小肠、结肠顺序全面观察与探查[5]以确定有无多发结石同时存在，以避免二次手术给病人造成痛苦与负担。
小肠植物结石梗阻有时需与肿瘤性肠梗阻、粘连性肠梗阻等鉴别。肿瘤所致肠梗阻表现为肠壁不规则增厚形成軟组织肿块，肠腔局限性狭窄，增强扫描后明显强化。本病所致肠梗阻则主要表现为肠腔内大量含气的胶囊状团块影，结合特殊饮食病史、CT平扫常可诊断。粘连性肠梗阻常有腹部手术史，梗阻部位肠管常聚集、肠间隙不清。
有文献认为CT诊断肠梗阻的准确率为100%[6]，对梗阻的定位诊断准确率为95.2%[7]，笔者结合本组病例有理由认为CT平扫对小肠结石性肠梗阻具有高度的敏感性和特异性，比较容易定性、定量并定位，并明确是否有肠管的缺血坏死、穿孔，可以作为结石所致肠梗阻的首选检查手段，经详询病史，并对该病的特征性影像表现有清晰认识，必要时辅以MPR重建图像或后处理工作站上动态滑行观察，则完全可以做出正确的诊断结论，对临床治疗方案的确定提供较大帮助。
参考文献：
[1]黄映玲，肖芝豹，黄旭玻，等.粪石性小肠梗阻的 CT 表现[J].汕头大学医学院学报 2010，23（1）：48-64.
[2]李成锦.1例粪石性肠梗阻3次手术教训分析[J].实用外科杂志，1992，3（12）：240.
[3]魏南.胃石的诊断及治疗[J].临床荟萃，2003，10（18）：600-601.
[4]蔡高阳，陈维荣，刘晓珑，等.粪石性小肠梗阻的临床分析（附ll例报告）[J].广西医学，2005;27（6）：847-848.
[5]黄一成，邓晓军，许景洪.柿石性消化道梗阻的诊治经验[J].中国普通外科杂志，2002，11（11）：697.
[6]殷志成.多层螺旋CT在急腹症肠梗阻的诊断价值[J].海南医学院学报，2009，15（12）：1566-1568.
[7]肖建伟，张树桐，金朝林，等.64排螺旋CT对急性肠梗阻定位与定性诊断的准确性[J].实用医学影像杂志，2011，12（3）：167-169.