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【摘 要】 慢性阻塞性肺疾病（chronic obctructive pulmonany disease， COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。在我国，COPD是导致慢性呼吸衰竭最常见的原因。COPD气流受限发展到一定严重程度，使机体与外界的气体交换量不能满足机体的需求，即可产生呼吸衰竭，其中Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg ，PaCO2>50mmHg）较常见。现将20例COPD合并呼吸衰竭患者的护理体会总结如下。
【关键词】 COPD 呼吸衰竭 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0128-01
1 临床资料
2012年6月-2013年5月我科共收治50例COPD的患者，其中20例合出现呼吸衰竭，男性11例，女性9例，平均年龄55岁。
2 护理措施
2.1 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物
2.1.1 鼓励患者咳痰，指导患者深呼吸和有效咳嗽
适用于神志清醒，一般情况良好，可以配合的患者。患者取坐位，护士指导患者进行数次随意的深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后进行咳嗽，咳痰。这有助于气道远端分泌物的排出。
2.1.2 湿化和雾化疗法
适用于痰液粘稠不易咳出的患者。注意事项：（1）防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管。（2）避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；还可导致体内水潴留。湿化时间一般以10-20分钟为宜。（3）控制湿化温度：温度过高可引起呼吸道灼烧；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。一般控制湿化温度在35-37℃。（4）防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，注意无菌操作，加强口腔护理。
2.1.3 胸部叩击
患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢成杯状，用手腕的力量自下而上，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而深的拍击音表示叩击手法正确。（1）叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。（2）叩击应在餐前半小时或餐后2小时进行。（3）一次叩击时间一般在5-15分钟。
2.1.4 机械吸痰：适用于痰液粘稠无力咳出、咳嗽反射减弱或意识不清的患者。（1）吸氧前后给数分钟纯氧；（2）严格无菌操作；（3）每次吸痰一般不超过15秒。
2.2 氧疗的护理
Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg ）的患者，应给予高浓度吸氧（>35﹪）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，宜将吸入氧浓度控制在50﹪以内。Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg ，PaCO2>50mmHg）的患者，应给予低浓度持续吸氧（<35﹪）。COPD引起的Ⅱ型呼衰患者长期低流量吸氧（1-2L/min），尤其是在夜间，能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，，从而提高病人活动耐力[2]。
2.3 抗感染治疗的护理
呼吸道感染是呼衰最常见的诱因。感染可引起气道粘膜充血水肿，并可致气道分泌物增多，从而进一步加重气流受限，引起呼吸衰竭。因此，能否有效的控制呼吸道感染是决定呼吸衰竭治疗成败的重要问题[3]。医生应结合痰培养及药敏试验选择合适的抗生素，在护理方面，应该严格遵医嘱输注抗生素，用药后观察有无不良反应以及用药后有无明显疗效，及时与医生进行沟通。
2.4 用药护理
主要分为两类：支气管扩张剂、糖皮质激素。
2.4.1 支气管扩张剂
（1）肾上腺素受体激动剂：如沙丁胺醇，主要不良反应为偶有头疼、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用一段时间症状可消失。（2）抗胆碱药：如异丙托溴铵，不良反应较少。（3）茶碱类：如氨茶碱，主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻，药量过大可出现心律失常和癫痫样发作。
2.4.2 糖皮质激素（简称激素）
激素作用与抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性有关。可分为吸入、口服和静脉用药。其中激素吸入的主要不良反应是口咽部真菌感染和咽部不适，吸药后漱口可减少不良反应。
2.5 机械通气的护理
机械通气是目前临床增加通气量的最有效最可靠的方法，是COPD合并呼吸衰竭患者重要的抢救手段之一。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸机得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能[4]；可以分为无创机械通气和有创机械通气。
2.5.1 无创机械通气
应用时患者应具备以下基本条件：（1）清醒能够合作；（2）血流动力学稳定；（3）不需要气管插管保护，即患者无误吸、气道分泌物增多且排痰不利等情况；（4）无影响使用鼻面罩的面部创伤；（5）能够耐受鼻面罩。注意事项：（1）使用时应严密监测管路、面罩有无漏气；（2）听取患者主诉，鼓励患者咳痰，进水；（3）鼻面部贴増强性透明贴，保护鼻面部皮肤，缓解面罩对局部的压力。
2.5.2 有创机械通气
可以分为气管插管和气管切开。
气管插管注意事项：（1）应用胶布和寸带双重固定，上下牙之间垫牙垫；（2）每班测量插管外漏刻度；（3）每日做口腔护理，清除口腔分泌物，观察口腔内粘膜情况。气管切开注意事项：（1）每日消毒切口、更换纱布2次，防止感染；必要时可在切口处喷百克瑞气雾剂进行消毒；（2）注意观察寸带的松紧度，一般每周更换寸带一次；（3）给予适当的湿化，避免痰液粘稠从而阻塞套管。
3 结果
经过科学的、精心的护理和积极的治疗，以上病例死亡1例，其余19例均好转出院。
4 讨论
COPD患者的主要病理改变为肺泡的弹性纤维遭到破坏后引起肺组织弹性降低，肺部充气时肺内气体及血流分布不均，引起小气道动态陷闭，病情突然加重时可使气道阻力进一步增加，呼吸肌过度疲劳负担加重，严重时还可导致呼吸肌功能衰竭引起通气障碍，进而发生呼吸衰竭[5]。一旦发生呼吸衰竭，应进行积极、科学的救治，要求护理人员要有丰富的专业理论知识、娴熟的抢救技术，如果处理及时、恰当，急性呼衰病人有可能完全康复；慢性呼衰患者可以减少急性发作，使病人能较长时间内保持生活自理能力，提高生活质量。
参考文献
[1] 万巧琴，于果，等.临床“三基”训练指南与习题集丛书护理分册[M].上册.北京：人民卫生出版社.2013.99-104.
[2] 尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2005.96.
[3] 徐永健，张珍祥.慢性阻塞性肺疾病并发慢性呼吸衰竭的治疗[J].医师进修杂志，1998，21（9）：469.
【关键词】 COPD 呼吸衰竭 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0128-01
1 临床资料
2012年6月-2013年5月我科共收治50例COPD的患者，其中20例合出现呼吸衰竭，男性11例，女性9例，平均年龄55岁。
2 护理措施
2.1 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物
2.1.1 鼓励患者咳痰，指导患者深呼吸和有效咳嗽
适用于神志清醒，一般情况良好，可以配合的患者。患者取坐位，护士指导患者进行数次随意的深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后进行咳嗽，咳痰。这有助于气道远端分泌物的排出。
2.1.2 湿化和雾化疗法
适用于痰液粘稠不易咳出的患者。注意事项：（1）防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管。（2）避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；还可导致体内水潴留。湿化时间一般以10-20分钟为宜。（3）控制湿化温度：温度过高可引起呼吸道灼烧；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。一般控制湿化温度在35-37℃。（4）防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，注意无菌操作，加强口腔护理。
2.1.3 胸部叩击
患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢成杯状，用手腕的力量自下而上，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而深的拍击音表示叩击手法正确。（1）叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。（2）叩击应在餐前半小时或餐后2小时进行。（3）一次叩击时间一般在5-15分钟。
2.1.4 机械吸痰：适用于痰液粘稠无力咳出、咳嗽反射减弱或意识不清的患者。（1）吸氧前后给数分钟纯氧；（2）严格无菌操作；（3）每次吸痰一般不超过15秒。
2.2 氧疗的护理
Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg ）的患者，应给予高浓度吸氧（>35﹪）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，宜将吸入氧浓度控制在50﹪以内。Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg ，PaCO2>50mmHg）的患者，应给予低浓度持续吸氧（<35﹪）。COPD引起的Ⅱ型呼衰患者长期低流量吸氧（1-2L/min），尤其是在夜间，能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，，从而提高病人活动耐力[2]。
2.3 抗感染治疗的护理
呼吸道感染是呼衰最常见的诱因。感染可引起气道粘膜充血水肿，并可致气道分泌物增多，从而进一步加重气流受限，引起呼吸衰竭。因此，能否有效的控制呼吸道感染是决定呼吸衰竭治疗成败的重要问题[3]。医生应结合痰培养及药敏试验选择合适的抗生素，在护理方面，应该严格遵医嘱输注抗生素，用药后观察有无不良反应以及用药后有无明显疗效，及时与医生进行沟通。
2.4 用药护理
主要分为两类：支气管扩张剂、糖皮质激素。
2.4.1 支气管扩张剂
（1）肾上腺素受体激动剂：如沙丁胺醇，主要不良反应为偶有头疼、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用一段时间症状可消失。（2）抗胆碱药：如异丙托溴铵，不良反应较少。（3）茶碱类：如氨茶碱，主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻，药量过大可出现心律失常和癫痫样发作。
2.4.2 糖皮质激素（简称激素）
激素作用与抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性有关。可分为吸入、口服和静脉用药。其中激素吸入的主要不良反应是口咽部真菌感染和咽部不适，吸药后漱口可减少不良反应。
2.5 机械通气的护理
机械通气是目前临床增加通气量的最有效最可靠的方法，是COPD合并呼吸衰竭患者重要的抢救手段之一。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸机得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能[4]；可以分为无创机械通气和有创机械通气。
2.5.1 无创机械通气
应用时患者应具备以下基本条件：（1）清醒能够合作；（2）血流动力学稳定；（3）不需要气管插管保护，即患者无误吸、气道分泌物增多且排痰不利等情况；（4）无影响使用鼻面罩的面部创伤；（5）能够耐受鼻面罩。注意事项：（1）使用时应严密监测管路、面罩有无漏气；（2）听取患者主诉，鼓励患者咳痰，进水；（3）鼻面部贴増强性透明贴，保护鼻面部皮肤，缓解面罩对局部的压力。
2.5.2 有创机械通气
可以分为气管插管和气管切开。
气管插管注意事项：（1）应用胶布和寸带双重固定，上下牙之间垫牙垫；（2）每班测量插管外漏刻度；（3）每日做口腔护理，清除口腔分泌物，观察口腔内粘膜情况。气管切开注意事项：（1）每日消毒切口、更换纱布2次，防止感染；必要时可在切口处喷百克瑞气雾剂进行消毒；（2）注意观察寸带的松紧度，一般每周更换寸带一次；（3）给予适当的湿化，避免痰液粘稠从而阻塞套管。
3 结果
经过科学的、精心的护理和积极的治疗，以上病例死亡1例，其余19例均好转出院。
4 讨论
COPD患者的主要病理改变为肺泡的弹性纤维遭到破坏后引起肺组织弹性降低，肺部充气时肺内气体及血流分布不均，引起小气道动态陷闭，病情突然加重时可使气道阻力进一步增加，呼吸肌过度疲劳负担加重，严重时还可导致呼吸肌功能衰竭引起通气障碍，进而发生呼吸衰竭[5]。一旦发生呼吸衰竭，应进行积极、科学的救治，要求护理人员要有丰富的专业理论知识、娴熟的抢救技术，如果处理及时、恰当，急性呼衰病人有可能完全康复；慢性呼衰患者可以减少急性发作，使病人能较长时间内保持生活自理能力，提高生活质量。
参考文献
[1] 万巧琴，于果，等.临床“三基”训练指南与习题集丛书护理分册[M].上册.北京：人民卫生出版社.2013.99-104.
[2] 尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2005.96.
[3] 徐永健，张珍祥.慢性阻塞性肺疾病并发慢性呼吸衰竭的治疗[J].医师进修杂志，1998，21（9）：469.