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摘 要：随着海量教育资源不断涌现和医学信息的迅速更新，高效教学模式成为了高校教师不断追求的一个目标。当前，传统的医学教育模式已不能适应当代时代的要求，代之而起的多种教学手段，如基于问题的教学法，行为导向、临床路径、问题引导等多种模式，已在国内广泛应用。笔者亦反复尝试多种教学方法在不同教学情景中的应用，特别是采用病例导入教学法在骨科见习、实习教学过程中，收效显著。
关键词：病例导入模式 骨科学 临床教学中 意义 原则
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）04（a）-0132-02
1 病例导入教学模式的背景和意义
长期以来，我国的医学教学模式一直在沿袭50年代苏联的基础一实习一临床的宣教模式，这一教育方式培养了我国数代的卫生领域知识人才。但是，该教育模式存在一个显著弊端在于：基于教科书的教学将前人归纳明晰的诊疗机理被动灌注给被教育者，容易使后者产生一种假象，认为疾病诊断和治疗依据教材上的要点与病人印证对比即可，而疏于对疾病的鉴别。而实际工作中，刚进入临床角色的医学生在纷繁复杂的临床表现面前，往往难以理清头绪，稍不注意即酿成医疗过错。
随着世界范围内循证医学评估和实施手段的开展，教育改革的要求越来越迫切[1]。笔者认为，教学模式改变是教学改革的重要方面，既要立足于学科专业自身的规律，也必须充分结合学生的个性化特点，通过启发式、讨论式的内容，充分体现教学的科学性和艺术性，才能逐步培养学生分析和解决问题的能力。
骨科学是一门专业特点很强的临床学科，涵盖了骨、软骨、韧带、肌肉等多个间叶组织来源器官的创伤、退变、炎症、肿瘤和畸形等病变。其教学内容和学习方式明显不同于其他学科。学习者不仅需要有扎实的解剖学、病理学等基础铺垫，更要有系统的逻辑思维和推理能力（例如脊柱损伤/病变的定位和定性诊断，类似症状在多个系统间的鉴别诊断）。如何将清晰的书本要点融会贯通到复杂的临床资料中并最终作出正确的诊断和治疗？笔者的经验显示引进病例介入式教学能够很好地解决这些问题。
2 教学应用效果，引用文献，他人结论
病例导入式教学（Case introducing learning，CIL）早在20世纪初就已在医学教育领域形成雏形[1]，即病例教学法（case based study，CBS），要求医学生运用所学过的知识对真实的病例提出初步诊断并列出诊断依据及治疗计划。通过讨论的方式完成相关基础知识的巩固，增加知识间的纵横联系，扩大思维广度和深度，从而提高综合分析能力。其核心在于“以临床资料为先导，以科学问题为基础，以学生为主体，以教师为引导”。
Thistlethwaite等采用荟萃分析的方法总结了1965-2010年间涵盖公共健康领域的CBS试验173项（最终确认纳入标准104项），发现医学是采用CBS最多见的一个领域。经样本数量、随访时间标准化后发现，无论在师生层面，CBS都是具有压倒性优势的一种教学方法[2]。Malau-Aduli等对252名分散在医学院校不同年级的学生进行问卷调查，结果显示病例导入是缓解医学背景知识早期遗忘的有效因素[3]。国内亦有较多的文献支持CIL在医学教育中的推广，如朱宏斌等研究发现与传统教学方法相比，序贯病案教学更加着重培养学生临床思维能力和分析问题、解决问题的能力[4]。高志伟等尝试CIL在神经病学教学中的作用，发现其可以有效地促进逻辑思维能力在专业学习中的形成[5]。
3 病例导入教学实施的一般原则
一例成功的病例导入教学，应该是教师的辅助铺垫行为和学生的主动归纳活动的有机结合。与传统的临床病例讨论，应该是有本质区别的。一般而言，典型的病例导入教学应该有如下三部分。
3.1 构建框架
教师面临见习、实习医师，如同画匠面临一张纯洁无暇的画布，如何将其绘制成缤纷的画卷，首先取决于画匠的轮廓勾勒功底，而非细节渲染技巧。现有的医学教材往往将某一单病种病变的发病/损伤机制、流行病学、临床特点、辅助检查、诊断要点、治疗方案毫无遗漏地呈现在医学生面前。CIL教师需着重解决的，是辅助學生捕捉信息以建立临床思维的大体框架。例如，笔者在讲授“骨筋膜师综合征”这一章节时，并非着重于概念、病因、诊疗特点的传授，而仅是以一张明了的小腿骨筋膜间室的构成幻灯为对象，引导学生分析筋膜间室压力增加的内外源性因素，推测其可能出现的表现和结局。
3.2 病例导入
选择适合的临床病例是CIL的基础，应选择具有普遍和代表意义的临床资料进行提炼，而非烟雾效果十足的复杂病例，杜绝形式上搞成疑难病例讨论会。要求既能密切联系临床实际，又不脱离教学内容。致病背景清楚、检查资料齐全、治疗前后对比性强的真实病例作为讲解素材，是确保教学高质量的前提。选择病例时还应具有经验或教训的总结价值，以便教师讲解过程中营造课堂讨论的气氛，充分调动学生的积极性，拓宽学生的视野和分析思路，增加学生对临床知识灵活应用的能力。这一环节应当充分结合基于问题的教学模式（PBL教学法）的价值[6]。例如，在讲授“前臂双骨折”这一章节时，笔者充分认识到学生对于尺桡骨双骨折后移位机理上的困惑。经过简要理论铺垫便引入临床治疗失败案例一例。某中年男性患者诊断明确“尺骨中段骨折”后，急诊行手术治疗，但术后发现前臂旋转明显受限。原因何在？引导学生进行主体讨论。由学生自由组合成若干讨论小组，整理一般信息和临床资料，代表性阐述所持观点和逻辑思考过程。在诸多的代表性答案中，“前臂骨间膜损伤”、“内固定物失当”、“前臂骨化性肌炎”等回答充分体现了学生对于CIL的热情。教师再进行适度引导—— 二次摄片发现合并近端桡骨小头的移位或远端尺桡关节对合关系异常。通过这一病例，很容易在受教育者印象中对孟氏骨折和盖氏骨折的诊断有建立深刻理解。并通过PBL教学法的延伸，对于掌握术前X线检查的一般原则、增强爱伤观念、充分认识漏诊危害有积极的作用。 3.3 教师专题性总结
教师应当根据学生在上一环节中各组的观点和陈述进行点评，指出各组分析的优势和不足之处并对其进行纠正和补充，充分肯定学生积极思考对于临床思维培养的价值。对争论较大且尚无定论的问题发表自己的看法，随后依据正确的思路对病例的一般资料和临床资料进行归纳和分析，详细介绍该病例的诊断思路、治疗原则、研究现状和進展，并进一步结合病例深入分析小组讨论时分析不足的原因。例如，笔者在讲解“老年股骨粗隆间骨折”这一专题时，往往会有近1/4的课堂时间应对于学生形形色色的提问。若果教师不进行有效的整理归纳，在介绍其治疗的方法和固定物选择上会造成较大的混淆。从2-3枚拉力螺钉到PFNA螺旋刀片锁定，从ORIF钢板内固定到PCCP微创操作，从4字外固定支架到人工关节置换……适应症的选择完全取决于患者的具体情况和外科软硬件支持情况。这里就需要教师的主动引导和学生对于国内外治疗进展的课余拓展。
事实上，病例导入式教学并不是一种独立的教学模式，它仅仅是“询问基础学习法”（inquery-based learning）的一种表现形式，它在一定程度上改变了传统教学模式以教师为主体，学生仅作为听众的被动局面，打破了对老师的过度依赖性，教师仅协助学生分析并进行相应的引导。同时，病例导入式教学并不是一种新概念下的产物，它仅仅是经验医学在循证医学时代要求下的进步，旨在促进书本理论和临床实践在医学生时代的有机结合。任何积极有效的教学方法都是顺应教育改革趋势下的产物，因此对待病例导入式教学，教师本身更应该保持一种与时俱进的科学态度[7]。
参考文献
[1] Spencer AL， Brosenitsch T， Levine AS，Kanter SL.Back to the basic sciences： an innovative approach to teaching senior medical students how best to integrate basic science and clinical medicine. Acad Med，2008 Jul；83（7）：662-9.
[2] Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review： BEME Guide No.23.Med Teach，2012；34（6）：e421-44.
[3] Malau-Aduli BS，Lee AY，Cooling N，Catchpole M，Jose M，Turner R.Retention of knowledge and perceived relevance of basic sciences in an integrated case-based learning（CBL） curriculum.BMC Med Educ，2013 Oct 8；13：139.
[4] 朱宏斌，张凤仙.序贯病案教学在儿科教学中的应用[J].中国病案，2007，8（1）：39-40.
[5] 高志伟，倪耀辉.病例讨论式教学在神经病学教学中的应用[J].现代医药卫生，2013，29（15）：2386-87.
[6] Nalesnik SW，Heaton JO， Olsen CH，Haffner WH，Zahn CM.Incorporating problem-based learning into an obstetrics/gynecology clerkship： impact on student satisfaction and grades.Am J Obstet Gynecol，2004 May；190（5）：1375-81.
[7] Sweeney G.The challenge for basic science education in problem-based medical curricula.Clin Invest Med，1999 Feb；22（1）：15-22.
关键词：病例导入模式 骨科学 临床教学中 意义 原则
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）04（a）-0132-02
1 病例导入教学模式的背景和意义
长期以来，我国的医学教学模式一直在沿袭50年代苏联的基础一实习一临床的宣教模式，这一教育方式培养了我国数代的卫生领域知识人才。但是，该教育模式存在一个显著弊端在于：基于教科书的教学将前人归纳明晰的诊疗机理被动灌注给被教育者，容易使后者产生一种假象，认为疾病诊断和治疗依据教材上的要点与病人印证对比即可，而疏于对疾病的鉴别。而实际工作中，刚进入临床角色的医学生在纷繁复杂的临床表现面前，往往难以理清头绪，稍不注意即酿成医疗过错。
随着世界范围内循证医学评估和实施手段的开展，教育改革的要求越来越迫切[1]。笔者认为，教学模式改变是教学改革的重要方面，既要立足于学科专业自身的规律，也必须充分结合学生的个性化特点，通过启发式、讨论式的内容，充分体现教学的科学性和艺术性，才能逐步培养学生分析和解决问题的能力。
骨科学是一门专业特点很强的临床学科，涵盖了骨、软骨、韧带、肌肉等多个间叶组织来源器官的创伤、退变、炎症、肿瘤和畸形等病变。其教学内容和学习方式明显不同于其他学科。学习者不仅需要有扎实的解剖学、病理学等基础铺垫，更要有系统的逻辑思维和推理能力（例如脊柱损伤/病变的定位和定性诊断，类似症状在多个系统间的鉴别诊断）。如何将清晰的书本要点融会贯通到复杂的临床资料中并最终作出正确的诊断和治疗？笔者的经验显示引进病例介入式教学能够很好地解决这些问题。
2 教学应用效果，引用文献，他人结论
病例导入式教学（Case introducing learning，CIL）早在20世纪初就已在医学教育领域形成雏形[1]，即病例教学法（case based study，CBS），要求医学生运用所学过的知识对真实的病例提出初步诊断并列出诊断依据及治疗计划。通过讨论的方式完成相关基础知识的巩固，增加知识间的纵横联系，扩大思维广度和深度，从而提高综合分析能力。其核心在于“以临床资料为先导，以科学问题为基础，以学生为主体，以教师为引导”。
Thistlethwaite等采用荟萃分析的方法总结了1965-2010年间涵盖公共健康领域的CBS试验173项（最终确认纳入标准104项），发现医学是采用CBS最多见的一个领域。经样本数量、随访时间标准化后发现，无论在师生层面，CBS都是具有压倒性优势的一种教学方法[2]。Malau-Aduli等对252名分散在医学院校不同年级的学生进行问卷调查，结果显示病例导入是缓解医学背景知识早期遗忘的有效因素[3]。国内亦有较多的文献支持CIL在医学教育中的推广，如朱宏斌等研究发现与传统教学方法相比，序贯病案教学更加着重培养学生临床思维能力和分析问题、解决问题的能力[4]。高志伟等尝试CIL在神经病学教学中的作用，发现其可以有效地促进逻辑思维能力在专业学习中的形成[5]。
3 病例导入教学实施的一般原则
一例成功的病例导入教学，应该是教师的辅助铺垫行为和学生的主动归纳活动的有机结合。与传统的临床病例讨论，应该是有本质区别的。一般而言，典型的病例导入教学应该有如下三部分。
3.1 构建框架
教师面临见习、实习医师，如同画匠面临一张纯洁无暇的画布，如何将其绘制成缤纷的画卷，首先取决于画匠的轮廓勾勒功底，而非细节渲染技巧。现有的医学教材往往将某一单病种病变的发病/损伤机制、流行病学、临床特点、辅助检查、诊断要点、治疗方案毫无遗漏地呈现在医学生面前。CIL教师需着重解决的，是辅助學生捕捉信息以建立临床思维的大体框架。例如，笔者在讲授“骨筋膜师综合征”这一章节时，并非着重于概念、病因、诊疗特点的传授，而仅是以一张明了的小腿骨筋膜间室的构成幻灯为对象，引导学生分析筋膜间室压力增加的内外源性因素，推测其可能出现的表现和结局。
3.2 病例导入
选择适合的临床病例是CIL的基础，应选择具有普遍和代表意义的临床资料进行提炼，而非烟雾效果十足的复杂病例，杜绝形式上搞成疑难病例讨论会。要求既能密切联系临床实际，又不脱离教学内容。致病背景清楚、检查资料齐全、治疗前后对比性强的真实病例作为讲解素材，是确保教学高质量的前提。选择病例时还应具有经验或教训的总结价值，以便教师讲解过程中营造课堂讨论的气氛，充分调动学生的积极性，拓宽学生的视野和分析思路，增加学生对临床知识灵活应用的能力。这一环节应当充分结合基于问题的教学模式（PBL教学法）的价值[6]。例如，在讲授“前臂双骨折”这一章节时，笔者充分认识到学生对于尺桡骨双骨折后移位机理上的困惑。经过简要理论铺垫便引入临床治疗失败案例一例。某中年男性患者诊断明确“尺骨中段骨折”后，急诊行手术治疗，但术后发现前臂旋转明显受限。原因何在？引导学生进行主体讨论。由学生自由组合成若干讨论小组，整理一般信息和临床资料，代表性阐述所持观点和逻辑思考过程。在诸多的代表性答案中，“前臂骨间膜损伤”、“内固定物失当”、“前臂骨化性肌炎”等回答充分体现了学生对于CIL的热情。教师再进行适度引导—— 二次摄片发现合并近端桡骨小头的移位或远端尺桡关节对合关系异常。通过这一病例，很容易在受教育者印象中对孟氏骨折和盖氏骨折的诊断有建立深刻理解。并通过PBL教学法的延伸，对于掌握术前X线检查的一般原则、增强爱伤观念、充分认识漏诊危害有积极的作用。 3.3 教师专题性总结
教师应当根据学生在上一环节中各组的观点和陈述进行点评，指出各组分析的优势和不足之处并对其进行纠正和补充，充分肯定学生积极思考对于临床思维培养的价值。对争论较大且尚无定论的问题发表自己的看法，随后依据正确的思路对病例的一般资料和临床资料进行归纳和分析，详细介绍该病例的诊断思路、治疗原则、研究现状和進展，并进一步结合病例深入分析小组讨论时分析不足的原因。例如，笔者在讲解“老年股骨粗隆间骨折”这一专题时，往往会有近1/4的课堂时间应对于学生形形色色的提问。若果教师不进行有效的整理归纳，在介绍其治疗的方法和固定物选择上会造成较大的混淆。从2-3枚拉力螺钉到PFNA螺旋刀片锁定，从ORIF钢板内固定到PCCP微创操作，从4字外固定支架到人工关节置换……适应症的选择完全取决于患者的具体情况和外科软硬件支持情况。这里就需要教师的主动引导和学生对于国内外治疗进展的课余拓展。
事实上，病例导入式教学并不是一种独立的教学模式，它仅仅是“询问基础学习法”（inquery-based learning）的一种表现形式，它在一定程度上改变了传统教学模式以教师为主体，学生仅作为听众的被动局面，打破了对老师的过度依赖性，教师仅协助学生分析并进行相应的引导。同时，病例导入式教学并不是一种新概念下的产物，它仅仅是经验医学在循证医学时代要求下的进步，旨在促进书本理论和临床实践在医学生时代的有机结合。任何积极有效的教学方法都是顺应教育改革趋势下的产物，因此对待病例导入式教学，教师本身更应该保持一种与时俱进的科学态度[7]。
参考文献
[1] Spencer AL， Brosenitsch T， Levine AS，Kanter SL.Back to the basic sciences： an innovative approach to teaching senior medical students how best to integrate basic science and clinical medicine. Acad Med，2008 Jul；83（7）：662-9.
[2] Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review： BEME Guide No.23.Med Teach，2012；34（6）：e421-44.
[3] Malau-Aduli BS，Lee AY，Cooling N，Catchpole M，Jose M，Turner R.Retention of knowledge and perceived relevance of basic sciences in an integrated case-based learning（CBL） curriculum.BMC Med Educ，2013 Oct 8；13：139.
[4] 朱宏斌，张凤仙.序贯病案教学在儿科教学中的应用[J].中国病案，2007，8（1）：39-40.
[5] 高志伟，倪耀辉.病例讨论式教学在神经病学教学中的应用[J].现代医药卫生，2013，29（15）：2386-87.
[6] Nalesnik SW，Heaton JO， Olsen CH，Haffner WH，Zahn CM.Incorporating problem-based learning into an obstetrics/gynecology clerkship： impact on student satisfaction and grades.Am J Obstet Gynecol，2004 May；190（5）：1375-81.
[7] Sweeney G.The challenge for basic science education in problem-based medical curricula.Clin Invest Med，1999 Feb；22（1）：15-22.