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病历资料
患者，女，62岁。1个月前患带状疱疹，经治疗后好转，因疱疹处皮肤破溃并腹痛，到社区中心住院治疗。门诊医生以“带状疱疹后遗神经痛并皮肤感染”收住院。既往史：糖尿病10年，服用盐酸二甲双胍片(0.25g×24片，3次/日，1片/次)。否认高血压、冠心病史，否认过敏史。查体：患者神清，查体配合。HR 65次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg，T 36.7℃。左上腹(九分法)有6cm×1cm的瘢痕，瘢痕呈紫红色，间有破溃，破溃处皮肤呈暗红色，有少量淡黄色液体渗出。左上腹及左后背痛触痛明显。实验室检查：WBC 8.5×109/L，空腹血糖5.9mmoL/L。肝功、肾功在正常范围。心电图及腹部B超未见异常。治疗：入院后给予抗感染(氨苄青霉素0.5g加入0.9%NS静滴)、止痛、局部敷中药治疗。住院7天后，患者诉腹痛未减轻，并有发热，体温38.6℃。查房：患者痛苦面容，瘢痕处因敷中药，局部颜色掩盖，触之皮温不高，左上腹、左下腹(九分法)轻压痛。肝脾肋下未触及。心肺听诊无异常。复查血常规示：WBC 16×109/L，中性粒细胞68%。主治医生考虑患者感染未得到有效控制，加左氧氟沙星氯化钠注射液(左氧氟沙星0.1g，氯化钠0.9g)100ml×2每天静滴。患者在加用左氧氟沙星3天后，体温不退，腹痛加剧并出现腹泻，腹泻物为绿色稀便。大便常规示：WBC(++)，RBC(++)。因家属不满治疗效果，提出转院，遂同意其转入上级医院治疗。3天后随访，患者诊断为伪膜性肠炎、带状疱疹后遗神经痛、2型糖尿病。1周后随访，患者经停用原抗生素，口服甲硝唑、消胆胺、对症支持治疗后，体温降低，腹泻停止，腹痛减轻，住院1周后痊愈出院。
讨 论
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。本病发病年龄多50岁以上，女性多于男性，起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。
伪膜性肠炎的主要症状：①腹泻：多在应用抗生素4～10天内，或在停药的1～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一。腹泻物呈黄绿色或海蓝色水样便，少数病例可排出斑块状伪膜。②腹痛：为较多见的的症状，有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。③毒血症表现：包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克，严重脱水、电解质失衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
诊断要点：①使用抗生素期内或停用抗生素2个月内，尤其是林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林、阿莫西林等使用后，出现腹泻次数多，程度不一的黏液便，便中有漂浮的膜状物，应高度疑为本病。②腹部手术后出现大量腹泻，肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、冠心病等严重疾病伴有大量腹泻的应怀疑本病。腹泻是本病最突出的症状，3～20次/日，为黄绿色或海蓝色水样便。③内镜检查可见到黏膜炎症。④大便检查：结肠镜检查，细胞毒素测定或细菌分离培养出难辨梭状芽孢杆菌。任何一次阳性均有诊断价值。
治疗：甲硝唑被视为临床治疗伪膜性肠炎的一线药物，治疗时首选口服给药，如患者对其耐药或患者不能耐受其不良反应时才考虑使用去甲万古霉素。
注意事项：对临床医师，应该严格掌握抗生素的适应证。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。因此临床医生在应用广谱抗生素时应监测大便性状的改变，以便及时发现和处理。对外科感染患者应重视化脓性病灶的及时引流，避免長时期使用抗生素；手术后或肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等病患者，其抗病能力和免疫力低下，较容易出现本病。在这些患者的临床诊疗中，应警惕本病的发生。
此病例中，患者因带状疱疹后遗神经痛并皮肤破溃而就诊，治疗过程中，医生考虑患者为老年人并有糖尿病，故皮肤感染愈合不良，因此长期使用抗生素，忽略了抗生素的不良反应；当患者出现腹痛，医生考虑为带状疱疹后遗神经痛，忽略了伪膜性肠炎引起的腹痛；当患者出现发热，白细胞升高时，医生考虑为感染未得到有效控制，加用抗生素，忽略了伪膜性肠炎引起的症状。过程中，因患者的特殊病情掩盖了伪膜性肠炎的相关症状，临床医生只注重患者的原发病，未考虑药物不良反应引起的疾病，从而导致患者病情加重，患者家属有意见，提出转院。
通过这一病例的治疗、追踪及讨论，社区卫生医务工作者应提高对伪膜性肠炎的警惕。在临床工作中，时刻注意抗生素的不良反应，以免贻误治疗。
患者，女，62岁。1个月前患带状疱疹，经治疗后好转，因疱疹处皮肤破溃并腹痛，到社区中心住院治疗。门诊医生以“带状疱疹后遗神经痛并皮肤感染”收住院。既往史：糖尿病10年，服用盐酸二甲双胍片(0.25g×24片，3次/日，1片/次)。否认高血压、冠心病史，否认过敏史。查体：患者神清，查体配合。HR 65次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg，T 36.7℃。左上腹(九分法)有6cm×1cm的瘢痕，瘢痕呈紫红色，间有破溃，破溃处皮肤呈暗红色，有少量淡黄色液体渗出。左上腹及左后背痛触痛明显。实验室检查：WBC 8.5×109/L，空腹血糖5.9mmoL/L。肝功、肾功在正常范围。心电图及腹部B超未见异常。治疗：入院后给予抗感染(氨苄青霉素0.5g加入0.9%NS静滴)、止痛、局部敷中药治疗。住院7天后，患者诉腹痛未减轻，并有发热，体温38.6℃。查房：患者痛苦面容，瘢痕处因敷中药，局部颜色掩盖，触之皮温不高，左上腹、左下腹(九分法)轻压痛。肝脾肋下未触及。心肺听诊无异常。复查血常规示：WBC 16×109/L，中性粒细胞68%。主治医生考虑患者感染未得到有效控制，加左氧氟沙星氯化钠注射液(左氧氟沙星0.1g，氯化钠0.9g)100ml×2每天静滴。患者在加用左氧氟沙星3天后，体温不退，腹痛加剧并出现腹泻，腹泻物为绿色稀便。大便常规示：WBC(++)，RBC(++)。因家属不满治疗效果，提出转院，遂同意其转入上级医院治疗。3天后随访，患者诊断为伪膜性肠炎、带状疱疹后遗神经痛、2型糖尿病。1周后随访，患者经停用原抗生素，口服甲硝唑、消胆胺、对症支持治疗后，体温降低，腹泻停止，腹痛减轻，住院1周后痊愈出院。
讨 论
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。本病发病年龄多50岁以上，女性多于男性，起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。
伪膜性肠炎的主要症状：①腹泻：多在应用抗生素4～10天内，或在停药的1～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一。腹泻物呈黄绿色或海蓝色水样便，少数病例可排出斑块状伪膜。②腹痛：为较多见的的症状，有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。③毒血症表现：包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克，严重脱水、电解质失衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
诊断要点：①使用抗生素期内或停用抗生素2个月内，尤其是林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林、阿莫西林等使用后，出现腹泻次数多，程度不一的黏液便，便中有漂浮的膜状物，应高度疑为本病。②腹部手术后出现大量腹泻，肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、冠心病等严重疾病伴有大量腹泻的应怀疑本病。腹泻是本病最突出的症状，3～20次/日，为黄绿色或海蓝色水样便。③内镜检查可见到黏膜炎症。④大便检查：结肠镜检查，细胞毒素测定或细菌分离培养出难辨梭状芽孢杆菌。任何一次阳性均有诊断价值。
治疗：甲硝唑被视为临床治疗伪膜性肠炎的一线药物，治疗时首选口服给药，如患者对其耐药或患者不能耐受其不良反应时才考虑使用去甲万古霉素。
注意事项：对临床医师，应该严格掌握抗生素的适应证。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。因此临床医生在应用广谱抗生素时应监测大便性状的改变，以便及时发现和处理。对外科感染患者应重视化脓性病灶的及时引流，避免長时期使用抗生素；手术后或肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等病患者，其抗病能力和免疫力低下，较容易出现本病。在这些患者的临床诊疗中，应警惕本病的发生。
此病例中，患者因带状疱疹后遗神经痛并皮肤破溃而就诊，治疗过程中，医生考虑患者为老年人并有糖尿病，故皮肤感染愈合不良，因此长期使用抗生素，忽略了抗生素的不良反应；当患者出现腹痛，医生考虑为带状疱疹后遗神经痛，忽略了伪膜性肠炎引起的腹痛；当患者出现发热，白细胞升高时，医生考虑为感染未得到有效控制，加用抗生素，忽略了伪膜性肠炎引起的症状。过程中，因患者的特殊病情掩盖了伪膜性肠炎的相关症状，临床医生只注重患者的原发病，未考虑药物不良反应引起的疾病，从而导致患者病情加重，患者家属有意见，提出转院。
通过这一病例的治疗、追踪及讨论，社区卫生医务工作者应提高对伪膜性肠炎的警惕。在临床工作中，时刻注意抗生素的不良反应，以免贻误治疗。