论文部分内容阅读
【中图分类号】R342 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0386-01
胃食道反流疾病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的食道疾病，根据研究，美国人约有17.8%至少一个星期发生一次心灼热（heartburn），有42.4%有过心灼热的情形[1]。胃食道反流原本在西方国家盛行，但近年来随着年龄老化、生活形态改变，胃食道反流疾病在我国的发病率也随之增加。许多可以用来诊断胃食道反流疾病的方式，包括食道24小时PH值监测器、内视镜检查及质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）短期治疗等作为诊断工具，大约有30-50%胃食道反流病患在内视镜检查下是正常状态，而最常见的症状即是心灼热[2,3]。胃食道反流疾病的治疗方式包括生活形态调整、药物治疗及手术，本文对药物治疗作一综述，有助于合理的治疗。
1 胃食道反流疾病的症状及成因
胃食道反流是因为胃中的内容物回流到食道，刺激食道产生不舒服的症状，胃食道逆流疾病的症状可以区分成典型及非典型症状，典型的症状包括心口灼热及胃酸逆流（acid regurgitation），非典型症状包括吞咽困难、胸痛、睡眠障碍、喉炎、呼吸道症状如气喘等。在美国，约有40%的成年人会有心口灼热的情形及有20%的人每周至少发生一次胃灼热或胃酸逆流[4]，有些人则会产生胸痛而误以为是心脏病。成因是指胃中的内容物经食道下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）反流回食道的情形，可能发生在白天或夜晚而引起不舒服的症状，包括食道发炎或黏膜受损。胃食道反流疾病的患者常因食道与胃之间的屏障发生问题，如食道下端括约肌功能异常，短暂性食道下端括约肌松弛（Transient lower esophageal sphincter relaxations)，其他如肥胖或怀孕，食道蠕动异常，胃排空障碍等，也是引起胃食道反流的成因。
2 胃食道反流疾病的药物治疗
胃食道反流疾病的治疗目标，主要为症状缓解避免并发症，以及改善生活质量。有效治疗胃食道反流疾病，能否减少胃酸并维持胃内酸碱值在4以上十分重要，所以治疗胃食道反流疾病最普遍的方式，即是中和胃酸或抑制胃酸分泌，保持酸碱值在4以上可以减少胃部内容物反流食道所造成的伤害[5]。在一些轻微症状的胃食道反流病患上，可藉由生活形态的调整、改变饮食习惯、避免并服可能引起胃食道反流的药物。质子泵抑制剂为治疗胃食道反流疾病患者首要治疗选择。
2.1 抑酸药:抑酸药广泛用于轻微的胃食道反流，利用抑酸药中和胃酸的性质，以及某些程度的黏膜保护功能。目前临床常用的抑酸药包括质子泵抑制药（PPI）和H2受体阻断药（H2RA）。
质子泵抑制药（PPI）包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。抑酸是GERD治疗的主要手段，PPI可以快速缓解症状和促进食管炎愈合。埃索美拉唑是奥美拉唑的纯左旋异构体，是质子泵的特异性抑制药，可通过特异性靶向作用机制，减少胃酸分泌，起效迅速，抑酸能力强，效果持久，且生物利用度广，个体差异小，具有有效促进症状消失和黏膜愈合的功能，其控制胃酸分泌的能力比其他PPI更强。Andersson等[6]通过胃内24h的PH监测比较埃索美拉唑20mg和奥美拉唑20mg的作用，其结果表明埃索美拉唑比奥美拉唑有更加稳定的抑制分泌作用。
H2RA是通过阻断胃壁细胞受体中最强有力的组胺H2受体以抑制胃酸分泌的，其对夜间的酸分泌抑制力最强，但对白天饭后的酸分泌抑制有限。其缺点是药效短暂，在Hp 感染阴性病例长期用药效果逐渐减退。
雷尼替丁（ranitidine）及尼扎替丁（nizatidine）除有抑制酸分泌作用外，还有胃排空功能促进作用，尤其尼扎替丁更可使下食管括约肌压力上升，故其单独使用也有望对早期治疗与维持治疗发挥效用[7]。但此类药物不会抑制胃酸分泌，所以只能达到短暂缓解的效果[8]，另外，部分制酸剂会产生二氧化碳，增加胃内部压力，造成食道下端括约肌松弛，反而使病情更加恶化。抑酸药可立即缓解不舒服的症状，故主要应用于阵发性的反流情形，以及孕妇治疗胃食道反流的选择药物。
2.2 胃肠蠕动剂:过去胃肠蠕动剂最常被使用的包括胃复安（Metoclopramide），西沙必利（Cisapride）等，对胃食道反流症状的缓解皆具其功效，相对也有些副作用，长期使用Metoclopramide会引发中枢神经系统的副作用；美国FDA已于2000年7月14日起停止Cisapride上架，原因是Cisapride会产生严重的心律不整甚至有死亡的案例产生，所以现在的处方Cisapride已经不常见了。目前新一代的胃肠蠕动促进剂莫沙必利（Mosapride），目前研究指出Mosapride/40mg，1天4次即可明显的缓解胃酸反流的情形。目前认为，对于治疗轻度GERD促动力药物与H2受体阻滞药具有相同的疗效，而在治疗重症GERD时促动力药物和抑酸药物联合治疗比单药治疗更有效[9]。
3 其它药物
除了上述药物之外，还有些新的药物选择，如氯谷胺（Loxiglumide）、巴氯芬（Baclofen）等。因大部分造成胃食道反流的主要原因是短暂性下食道括约肌松弛，而Baclofen作为γ-氨基丁酸B受体（GABA-B）激动药，是一强效短暂性下食道括约肌松弛抑制剂。Van Herwaarden等[10]对37例GERD患者进行了一项双盲、安慰剂对照、交叉临床研究，发现巴氯芬明显减少酸反流时间和胃食管反流发作次数，下食管括约肌过性松弛也明显减少。但是不影响下食管括约肌压力及食管下端括约肌过性松弛相关反流的发生率，因此认为巴氯芬可明显减少GERD患者餐后酸反流。
胃食道反流疾病很普遍，而胃酸的反流是造成患者不舒服的主因，因此治疗的重点在于抑制胃酸分泌或中和胃酸，上述几类药物皆可用于胃食道反流，其中最有效且最符合经济效益的就是PPI。除了药物治疗，病患生活习惯的改变也是很重要的。避免辛辣食物，保持正常体重避免过胖，睡前4小时避免再进食，睡觉时将床头垫高，维持规律运动等。小小的改变可能对疾病本身有大大的帮助，亦可减少药物的使用。
参考文献
[1] Storr M,Meining A. Pharmacologic management and treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Dis Esophagus 2004,17:197-204
[2] Storr M,Allescher H D.Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders[J].Dis Esophagus 1999,12:241-57
[3] 许国铭，方裕强.质子泵抑制剂试验在胃食管反流病中的诊断价值[J].中华消化杂志，2002,22(1):10-14
[4] Wahlqvist P,Reilly MC,Barkun A.Systematic review:the impact of gastrooesophageal reflux disease on work productivity [J].Aliment Pharmacol Ther 2006,24:259-72
[5] 孙洁.24小时食管PH监测在胃食管反流病中的临床应用[J].中国实用内科杂志，2000,20(7) :74-79
[6] Andersson T,Rohss K,Bredberg E,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomep razole,the S-isomer of omep razole[J].Aliment Pharmacol Ther,2001,15:1563-1569
[7] 魏良洲.胃食管反流病[M].北京:人民军医出版社，2004,100-108
[8] 林金坤，胡品津.胃食管反流病诊断方法及抑酸治疗试验评价[J]. 中国医师杂志，2002,4(2):1
[9] 林三仁，许国铭，胡品津.中国胃食道反流病共识意见[ J ].胃肠病学， 2007, 12：233-239
[10] Van HerwaardenMA,Samsom M,Rydholm H,et al.The effect of baclofen on gastrooesophageal reflux,lower oesophageal sphincter function and reflux symptoms in patients with reflux disease [J].Aliment Pharmacol Ther,2002,16:1655-1662
作者单位：102202 北京市昌平区南口镇92076部队卫生队
胃食道反流疾病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的食道疾病，根据研究，美国人约有17.8%至少一个星期发生一次心灼热（heartburn），有42.4%有过心灼热的情形[1]。胃食道反流原本在西方国家盛行，但近年来随着年龄老化、生活形态改变，胃食道反流疾病在我国的发病率也随之增加。许多可以用来诊断胃食道反流疾病的方式，包括食道24小时PH值监测器、内视镜检查及质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）短期治疗等作为诊断工具，大约有30-50%胃食道反流病患在内视镜检查下是正常状态，而最常见的症状即是心灼热[2,3]。胃食道反流疾病的治疗方式包括生活形态调整、药物治疗及手术，本文对药物治疗作一综述，有助于合理的治疗。
1 胃食道反流疾病的症状及成因
胃食道反流是因为胃中的内容物回流到食道，刺激食道产生不舒服的症状，胃食道逆流疾病的症状可以区分成典型及非典型症状，典型的症状包括心口灼热及胃酸逆流（acid regurgitation），非典型症状包括吞咽困难、胸痛、睡眠障碍、喉炎、呼吸道症状如气喘等。在美国，约有40%的成年人会有心口灼热的情形及有20%的人每周至少发生一次胃灼热或胃酸逆流[4]，有些人则会产生胸痛而误以为是心脏病。成因是指胃中的内容物经食道下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）反流回食道的情形，可能发生在白天或夜晚而引起不舒服的症状，包括食道发炎或黏膜受损。胃食道反流疾病的患者常因食道与胃之间的屏障发生问题，如食道下端括约肌功能异常，短暂性食道下端括约肌松弛（Transient lower esophageal sphincter relaxations)，其他如肥胖或怀孕，食道蠕动异常，胃排空障碍等，也是引起胃食道反流的成因。
2 胃食道反流疾病的药物治疗
胃食道反流疾病的治疗目标，主要为症状缓解避免并发症，以及改善生活质量。有效治疗胃食道反流疾病，能否减少胃酸并维持胃内酸碱值在4以上十分重要，所以治疗胃食道反流疾病最普遍的方式，即是中和胃酸或抑制胃酸分泌，保持酸碱值在4以上可以减少胃部内容物反流食道所造成的伤害[5]。在一些轻微症状的胃食道反流病患上，可藉由生活形态的调整、改变饮食习惯、避免并服可能引起胃食道反流的药物。质子泵抑制剂为治疗胃食道反流疾病患者首要治疗选择。
2.1 抑酸药:抑酸药广泛用于轻微的胃食道反流，利用抑酸药中和胃酸的性质，以及某些程度的黏膜保护功能。目前临床常用的抑酸药包括质子泵抑制药（PPI）和H2受体阻断药（H2RA）。
质子泵抑制药（PPI）包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。抑酸是GERD治疗的主要手段，PPI可以快速缓解症状和促进食管炎愈合。埃索美拉唑是奥美拉唑的纯左旋异构体，是质子泵的特异性抑制药，可通过特异性靶向作用机制，减少胃酸分泌，起效迅速，抑酸能力强，效果持久，且生物利用度广，个体差异小，具有有效促进症状消失和黏膜愈合的功能，其控制胃酸分泌的能力比其他PPI更强。Andersson等[6]通过胃内24h的PH监测比较埃索美拉唑20mg和奥美拉唑20mg的作用，其结果表明埃索美拉唑比奥美拉唑有更加稳定的抑制分泌作用。
H2RA是通过阻断胃壁细胞受体中最强有力的组胺H2受体以抑制胃酸分泌的，其对夜间的酸分泌抑制力最强，但对白天饭后的酸分泌抑制有限。其缺点是药效短暂，在Hp 感染阴性病例长期用药效果逐渐减退。
雷尼替丁（ranitidine）及尼扎替丁（nizatidine）除有抑制酸分泌作用外，还有胃排空功能促进作用，尤其尼扎替丁更可使下食管括约肌压力上升，故其单独使用也有望对早期治疗与维持治疗发挥效用[7]。但此类药物不会抑制胃酸分泌，所以只能达到短暂缓解的效果[8]，另外，部分制酸剂会产生二氧化碳，增加胃内部压力，造成食道下端括约肌松弛，反而使病情更加恶化。抑酸药可立即缓解不舒服的症状，故主要应用于阵发性的反流情形，以及孕妇治疗胃食道反流的选择药物。
2.2 胃肠蠕动剂:过去胃肠蠕动剂最常被使用的包括胃复安（Metoclopramide），西沙必利（Cisapride）等，对胃食道反流症状的缓解皆具其功效，相对也有些副作用，长期使用Metoclopramide会引发中枢神经系统的副作用；美国FDA已于2000年7月14日起停止Cisapride上架，原因是Cisapride会产生严重的心律不整甚至有死亡的案例产生，所以现在的处方Cisapride已经不常见了。目前新一代的胃肠蠕动促进剂莫沙必利（Mosapride），目前研究指出Mosapride/40mg，1天4次即可明显的缓解胃酸反流的情形。目前认为，对于治疗轻度GERD促动力药物与H2受体阻滞药具有相同的疗效，而在治疗重症GERD时促动力药物和抑酸药物联合治疗比单药治疗更有效[9]。
3 其它药物
除了上述药物之外，还有些新的药物选择，如氯谷胺（Loxiglumide）、巴氯芬（Baclofen）等。因大部分造成胃食道反流的主要原因是短暂性下食道括约肌松弛，而Baclofen作为γ-氨基丁酸B受体（GABA-B）激动药，是一强效短暂性下食道括约肌松弛抑制剂。Van Herwaarden等[10]对37例GERD患者进行了一项双盲、安慰剂对照、交叉临床研究，发现巴氯芬明显减少酸反流时间和胃食管反流发作次数，下食管括约肌过性松弛也明显减少。但是不影响下食管括约肌压力及食管下端括约肌过性松弛相关反流的发生率，因此认为巴氯芬可明显减少GERD患者餐后酸反流。
胃食道反流疾病很普遍，而胃酸的反流是造成患者不舒服的主因，因此治疗的重点在于抑制胃酸分泌或中和胃酸，上述几类药物皆可用于胃食道反流，其中最有效且最符合经济效益的就是PPI。除了药物治疗，病患生活习惯的改变也是很重要的。避免辛辣食物，保持正常体重避免过胖，睡前4小时避免再进食，睡觉时将床头垫高，维持规律运动等。小小的改变可能对疾病本身有大大的帮助，亦可减少药物的使用。
参考文献
[1] Storr M,Meining A. Pharmacologic management and treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Dis Esophagus 2004,17:197-204
[2] Storr M,Allescher H D.Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders[J].Dis Esophagus 1999,12:241-57
[3] 许国铭，方裕强.质子泵抑制剂试验在胃食管反流病中的诊断价值[J].中华消化杂志，2002,22(1):10-14
[4] Wahlqvist P,Reilly MC,Barkun A.Systematic review:the impact of gastrooesophageal reflux disease on work productivity [J].Aliment Pharmacol Ther 2006,24:259-72
[5] 孙洁.24小时食管PH监测在胃食管反流病中的临床应用[J].中国实用内科杂志，2000,20(7) :74-79
[6] Andersson T,Rohss K,Bredberg E,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomep razole,the S-isomer of omep razole[J].Aliment Pharmacol Ther,2001,15:1563-1569
[7] 魏良洲.胃食管反流病[M].北京:人民军医出版社，2004,100-108
[8] 林金坤，胡品津.胃食管反流病诊断方法及抑酸治疗试验评价[J]. 中国医师杂志，2002,4(2):1
[9] 林三仁，许国铭，胡品津.中国胃食道反流病共识意见[ J ].胃肠病学， 2007, 12：233-239
[10] Van HerwaardenMA,Samsom M,Rydholm H,et al.The effect of baclofen on gastrooesophageal reflux,lower oesophageal sphincter function and reflux symptoms in patients with reflux disease [J].Aliment Pharmacol Ther,2002,16:1655-1662
作者单位：102202 北京市昌平区南口镇92076部队卫生队