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【摘要】:目的:通过应用锁骨钩钛板对NeerⅡ型锁骨外端骨折进行切开复位内固定手术,探讨其临床效果。方法:2009年1月-2010年1月对13例新鲜NeerⅡ型锁骨外端骨折,行切开复位后,均采用锁骨钩钛板内固定治疗,术后随访1-12个月,平均6个月,通过骨折的愈合情况和肩关节功能活动来观察治疗效果。结果:按照Lazzcano标准,疗效优12例,良1例,优良率100%,未发生锁骨下神经、血管损伤,无内固定松动及脱落,无骨折不愈合或畸形愈合等现象。分别于术后6-12个月取出内固定物。结论:锁骨钩钛板治疗NeerⅡ型锁骨外端骨折,具有固定牢固,骨折愈合率高;不损伤肩锁关节面,创伤小;可以早期活动肩关节,功能恢复良好;内固定材料生物相容性好,可在体内长期存留等优点,是一种可靠有效的方法。
【关键词】:锁骨钩钛板;锁骨外端骨折;内固定
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-117-2
锁骨外端骨折是肩部常见的损伤之一,约占所有锁骨骨折的10%～20%,主要为车祸伤、坠落伤等直接暴力所致。根据Neer分型,Ⅱ型骨折因喙锁韧带断裂,远折端受上肢重力的牵引向下移位,近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位,使得两端分离,为不稳定骨折,保守治疗效果不理想,需行手术治疗(见图1、2)。我科自2009年1月-2010年1月采用锁骨钩钛板治疗新鲜NeerⅡ型锁骨外端骨折13例,取得良好效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人13例,男性10例,女性3例,年龄21-45岁,平均33岁。受伤原因均为外伤所致,均为直接暴力,骨折均为新鲜闭合性NeerⅡ型骨折,均无合并血管神经损伤。伤后到手术时间1-3天,平均1.5天。所有病例均采用锁骨钩钛板治疗。平均随访6个月。
1.2手术方法
手术采用颈丛或颈丛加臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患肩后侧垫高,头部转向健侧。沿锁骨外侧端经锁骨至肩峰作弧形切口,长8～10cm,依次切开各层组织,显露肩峰、肩锁关节、锁骨外端及骨折端。紧贴肩峰后方及下方钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙,此处一定要贴近肩峰骨质,否则锁骨钩钢板的锁骨部分容易旋转不附贴锁骨,并容易损伤肩峰下滑囊,将锁骨钩钛板的钩插入肩峰下,钛板端置于锁骨上,并利用钛板下压锁骨,使骨折复位,如下压太紧,则将钢板预弯折弯,直至复位。用皮质骨螺钉将钛板固定于锁骨上,先固定锁骨近端螺钉,修补断裂的肩锁韧带和关节囊,缝合切断的三角肌,不常规修复喙锁韧带。
1.3术后处理
术后三角巾悬挂患肢于胸前,术后即可行肘、前臂、腕、手指主动活动,3天后,开始肩关节被动活动,允许肩关节外展90°,但切勿做过度外展过肩,以免发生滑钩,3周后待关节囊及韧带愈合,开始肩关节主动活动,6～8周后允许肩关节自由活动,术后6～12个月骨折愈合后取出内固定物。
2结果
2.1疗效评定标准
采用Lazzcano标准评定:优:患者术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力无减弱,X线显示骨折愈合,喙锁间隙正常;良:患者有轻度疼痛,患肩活动略受限,自觉肌力减弱;差:患肩疼痛,患肩活动受限,肌力差。
2.2评定结果
本组13例,随访时间1个月～12个月,平均6个月。随访结果,优12例,良1例,优良率100%。未发生锁骨下神经、血管损伤,术后无感染,无内固定松动脱出、断裂,无骨折不愈合等情况。1例患者轻度疼痛,患肩活动略受限,其原因主要是肩关节功能锻炼消极被动,致肩关节粘连。
3讨论
3.1锁骨外端骨折的分型
锁骨外端骨折通常根据Neer分型,可分为3型:NeerⅠ型指附着于骨折近端的喙锁韧带完整;NeerⅡ型指附着于骨折近端的喙锁韧带断裂;NeerⅢ型指骨折只累及肩锁关节的关节面。
3.2锁骨外端骨折的治疗
NeerⅠ骨折因喙锁韧带完整为稳定型骨折,常用吊带缓解症状治疗即可,有时也要使用顶压石膏或锁骨带固定。NeerⅢ型骨折早期治疗同Ⅰ型骨折,但后期有发生创伤性关节炎的危险而需施行锁骨外端切除术。NeerⅡ型骨折为不稳定骨折,Neer认为有4种力量导致了骨折断端的不稳定:(1)上臂的重量:使与肩峰、喙突相连的远折端向下、前移位;(2)胸大肌、胸小肌和背阔肌的肌肉牵拉:使远折端向内移位;(3)肩胛骨的旋转:使相连的远折端旋转和倾斜;(4)斜方肌和胸锁乳突肌的肌肉牵拉:使近折端向后、上移位,近折端经常移位刺入斜方肌内。NeerⅡ型骨折因骨折移位明显,非手术治疗常很难维持骨折复位,保守治疗后骨不连的发生率非常高,而手术治疗的骨愈合率接近100%。故NeerⅡ型骨折常需手术治疗,使锁骨得到解剖复位,恢复肩锁关节的持续稳定性。
3.3锁骨钩钛板的优缺点
锁骨钩钛板是近年发展起来用于治疗锁骨外端骨折的新型内固定材料,其依照肩锁关节部位解剖特点设计,完全符合锁骨的S状外形,钛板分左右型,钩部位于肩峰后下方,体部与锁骨外侧形态相符并能与骨质良好贴附。由于锁骨钩钛板一端的钩部钩入肩峰中,另一端体部固定在锁骨上,是利用杠杆原理和钛板自身的强度对抗胸锁乳突肌的牵引力,可以避免内固定物体的松动脱出,从而固定牢固,有利于骨折及肩周韧带的愈合。术中钩部插至肩峰后下方,不损伤肩锁关节面,对肩峰肩袖影响小,能够避免或减少克氏针固定等经关节手术所造成的继发性创伤性骨关节炎。钛板固定后因钩部对肩峰滑动,允许肩锁关节有一定的微动,减少了内固定物所承受的剪切应力,明显降低了内固定物断裂的发生率,故可使患者早期的肩关节活动达正常范围,减少肩部肌肉萎缩及术后关节粘连和关节僵硬等并发症的发生,使功能恢复良好。此外,其材料为钛板,耐蚀性能优异,弹性模量接近于自然骨,生物相容性好,可在体内长期存留。缺点主要是:费用相对昂贵,在经济欠发达地区很难开展应用;由于钩部占据了肩峰下一定的空间,对肩峰下方的软组织(尤其是冈上肌腱)造成一定的压迫,导致少部分患者肩痛,肩关节外展部分受限,但取出内固定物后,上述症状均会消失;极少数病人对钛合金有过敏现象。锁骨钩钛板除适用于NeerⅡ型锁骨外端骨折外,还可适用于TossyⅢ型肩锁关节脱位、运动员及重体力劳动者或肩锁关节半脱位经保守治疗或其他手术方法失败者。
3.4手术操作的注意事项
(1)选择合适的锁骨钩钛板长度,近端固定的螺钉不能少于3枚,否则由于杠杆力量的作用,有可能使韧带近端出现螺钉拔出、钢板上翘等问题。螺钉长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经、血管。(2)锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定,要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘,钩部置入位置偏于近侧易造成体部近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。钩部应紧靠肩峰下骨皮质插入肩峰下,使其位于肩峰骨与骨膜间钩住肩峰,以免损伤肩峰下滑囊。(3)术中对撕裂的肩锁关节囊、肩锁韧带、三角肌及斜方肌附着部分予以修复,目前国内外对是否修复喙锁韧带仍有争议,我们对喙锁韧带不予修复。(4)肩部血液循环丰富,必须彻底止血,避免形成血肿,必要时放置引流片。(5)术后X线片提示骨折线消失即取出内固定物,利于关节功能恢复,尤其是肩外展功能的恢复。
3.5术后常见并发症及防治
锁骨钩钛板内固定术后最常见的并发症是肩部疼痛,影响肩关节正常活动。原因可能是:(1)钩部钩入肩峰下时被钩进的软组织较多,活动肩关节时,因尖钩对软组织及骨膜的反复压迫而引起疼痛。(2)手术复位不够理想,术中钛板塑形不到位,通过杠杆作用,肩峰下的钩部钩向上,对肩峰的压力过大而引起疼痛。(3)内植物选择不合适,如钩突的垂直部分过长,将会引起对肩袖的卡压引起疼痛;如钩突柄部过长,在肩关节外展时冈上肌腱与钩端发生碰撞,亦可引起疼痛。(4)术后肩部制动时间过长,引起肩周炎。
因此,针对上述原因的防治措施有:(1)手术操作时应尽量将尖钩钩入肩峰骨膜下。(2)在术中应充分预弯曲钢板,使其钩端紧贴肩峰下缘,并位于肩锁关节的后方。(3)选择合适的内植物,尤其要注意钩突的垂直部分的长度和钩突柄的长度及弯度等。(4)术后指导患者早期進行功能锻炼,骨折愈合后宜尽早拆去内固定。
综上所述,锁骨钩钛板治疗锁骨外端骨折具有安全简便,固定可靠,可早期功能锻炼,促进骨愈合,副作用少等优点,但其价格较昂贵,极少数病人对钛合金有过敏现象。锁骨钩钛板是治疗NeerⅡ型锁骨外端骨折的一种可靠有效的方法。
参考文献
[1] 侯春林,王诗波,吴韬.锁骨外科学[M].北京:人民军医出版社,2004,67.
[2] 冯传汉,郭世绂,黄公怡.肩关节外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1996:63-65.
[3] 卡内尔.坎贝尔骨科手术学(第9版)[M].北京:科学出版社,2001,2642.
[4] 赵志坚.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨外侧端骨折[J].实用骨科杂志,2003,9(5):416.
[5] 付慕勇,卜延民,张铁良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(7):474-475.
[6] 崔立群.锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(8):788-789.
[7] 郭锋,张金喜,管中宁.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):204.
【关键词】:锁骨钩钛板;锁骨外端骨折;内固定
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-117-2
锁骨外端骨折是肩部常见的损伤之一,约占所有锁骨骨折的10%～20%,主要为车祸伤、坠落伤等直接暴力所致。根据Neer分型,Ⅱ型骨折因喙锁韧带断裂,远折端受上肢重力的牵引向下移位,近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位,使得两端分离,为不稳定骨折,保守治疗效果不理想,需行手术治疗(见图1、2)。我科自2009年1月-2010年1月采用锁骨钩钛板治疗新鲜NeerⅡ型锁骨外端骨折13例,取得良好效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人13例,男性10例,女性3例,年龄21-45岁,平均33岁。受伤原因均为外伤所致,均为直接暴力,骨折均为新鲜闭合性NeerⅡ型骨折,均无合并血管神经损伤。伤后到手术时间1-3天,平均1.5天。所有病例均采用锁骨钩钛板治疗。平均随访6个月。
1.2手术方法
手术采用颈丛或颈丛加臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患肩后侧垫高,头部转向健侧。沿锁骨外侧端经锁骨至肩峰作弧形切口,长8～10cm,依次切开各层组织,显露肩峰、肩锁关节、锁骨外端及骨折端。紧贴肩峰后方及下方钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙,此处一定要贴近肩峰骨质,否则锁骨钩钢板的锁骨部分容易旋转不附贴锁骨,并容易损伤肩峰下滑囊,将锁骨钩钛板的钩插入肩峰下,钛板端置于锁骨上,并利用钛板下压锁骨,使骨折复位,如下压太紧,则将钢板预弯折弯,直至复位。用皮质骨螺钉将钛板固定于锁骨上,先固定锁骨近端螺钉,修补断裂的肩锁韧带和关节囊,缝合切断的三角肌,不常规修复喙锁韧带。
1.3术后处理
术后三角巾悬挂患肢于胸前,术后即可行肘、前臂、腕、手指主动活动,3天后,开始肩关节被动活动,允许肩关节外展90°,但切勿做过度外展过肩,以免发生滑钩,3周后待关节囊及韧带愈合,开始肩关节主动活动,6～8周后允许肩关节自由活动,术后6～12个月骨折愈合后取出内固定物。
2结果
2.1疗效评定标准
采用Lazzcano标准评定:优:患者术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力无减弱,X线显示骨折愈合,喙锁间隙正常;良:患者有轻度疼痛,患肩活动略受限,自觉肌力减弱;差:患肩疼痛,患肩活动受限,肌力差。
2.2评定结果
本组13例,随访时间1个月～12个月,平均6个月。随访结果,优12例,良1例,优良率100%。未发生锁骨下神经、血管损伤,术后无感染,无内固定松动脱出、断裂,无骨折不愈合等情况。1例患者轻度疼痛,患肩活动略受限,其原因主要是肩关节功能锻炼消极被动,致肩关节粘连。
3讨论
3.1锁骨外端骨折的分型
锁骨外端骨折通常根据Neer分型,可分为3型:NeerⅠ型指附着于骨折近端的喙锁韧带完整;NeerⅡ型指附着于骨折近端的喙锁韧带断裂;NeerⅢ型指骨折只累及肩锁关节的关节面。
3.2锁骨外端骨折的治疗
NeerⅠ骨折因喙锁韧带完整为稳定型骨折,常用吊带缓解症状治疗即可,有时也要使用顶压石膏或锁骨带固定。NeerⅢ型骨折早期治疗同Ⅰ型骨折,但后期有发生创伤性关节炎的危险而需施行锁骨外端切除术。NeerⅡ型骨折为不稳定骨折,Neer认为有4种力量导致了骨折断端的不稳定:(1)上臂的重量:使与肩峰、喙突相连的远折端向下、前移位;(2)胸大肌、胸小肌和背阔肌的肌肉牵拉:使远折端向内移位;(3)肩胛骨的旋转:使相连的远折端旋转和倾斜;(4)斜方肌和胸锁乳突肌的肌肉牵拉:使近折端向后、上移位,近折端经常移位刺入斜方肌内。NeerⅡ型骨折因骨折移位明显,非手术治疗常很难维持骨折复位,保守治疗后骨不连的发生率非常高,而手术治疗的骨愈合率接近100%。故NeerⅡ型骨折常需手术治疗,使锁骨得到解剖复位,恢复肩锁关节的持续稳定性。
3.3锁骨钩钛板的优缺点
锁骨钩钛板是近年发展起来用于治疗锁骨外端骨折的新型内固定材料,其依照肩锁关节部位解剖特点设计,完全符合锁骨的S状外形,钛板分左右型,钩部位于肩峰后下方,体部与锁骨外侧形态相符并能与骨质良好贴附。由于锁骨钩钛板一端的钩部钩入肩峰中,另一端体部固定在锁骨上,是利用杠杆原理和钛板自身的强度对抗胸锁乳突肌的牵引力,可以避免内固定物体的松动脱出,从而固定牢固,有利于骨折及肩周韧带的愈合。术中钩部插至肩峰后下方,不损伤肩锁关节面,对肩峰肩袖影响小,能够避免或减少克氏针固定等经关节手术所造成的继发性创伤性骨关节炎。钛板固定后因钩部对肩峰滑动,允许肩锁关节有一定的微动,减少了内固定物所承受的剪切应力,明显降低了内固定物断裂的发生率,故可使患者早期的肩关节活动达正常范围,减少肩部肌肉萎缩及术后关节粘连和关节僵硬等并发症的发生,使功能恢复良好。此外,其材料为钛板,耐蚀性能优异,弹性模量接近于自然骨,生物相容性好,可在体内长期存留。缺点主要是:费用相对昂贵,在经济欠发达地区很难开展应用;由于钩部占据了肩峰下一定的空间,对肩峰下方的软组织(尤其是冈上肌腱)造成一定的压迫,导致少部分患者肩痛,肩关节外展部分受限,但取出内固定物后,上述症状均会消失;极少数病人对钛合金有过敏现象。锁骨钩钛板除适用于NeerⅡ型锁骨外端骨折外,还可适用于TossyⅢ型肩锁关节脱位、运动员及重体力劳动者或肩锁关节半脱位经保守治疗或其他手术方法失败者。
3.4手术操作的注意事项
(1)选择合适的锁骨钩钛板长度,近端固定的螺钉不能少于3枚,否则由于杠杆力量的作用,有可能使韧带近端出现螺钉拔出、钢板上翘等问题。螺钉长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经、血管。(2)锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定,要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘,钩部置入位置偏于近侧易造成体部近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。钩部应紧靠肩峰下骨皮质插入肩峰下,使其位于肩峰骨与骨膜间钩住肩峰,以免损伤肩峰下滑囊。(3)术中对撕裂的肩锁关节囊、肩锁韧带、三角肌及斜方肌附着部分予以修复,目前国内外对是否修复喙锁韧带仍有争议,我们对喙锁韧带不予修复。(4)肩部血液循环丰富,必须彻底止血,避免形成血肿,必要时放置引流片。(5)术后X线片提示骨折线消失即取出内固定物,利于关节功能恢复,尤其是肩外展功能的恢复。
3.5术后常见并发症及防治
锁骨钩钛板内固定术后最常见的并发症是肩部疼痛,影响肩关节正常活动。原因可能是:(1)钩部钩入肩峰下时被钩进的软组织较多,活动肩关节时,因尖钩对软组织及骨膜的反复压迫而引起疼痛。(2)手术复位不够理想,术中钛板塑形不到位,通过杠杆作用,肩峰下的钩部钩向上,对肩峰的压力过大而引起疼痛。(3)内植物选择不合适,如钩突的垂直部分过长,将会引起对肩袖的卡压引起疼痛;如钩突柄部过长,在肩关节外展时冈上肌腱与钩端发生碰撞,亦可引起疼痛。(4)术后肩部制动时间过长,引起肩周炎。
因此,针对上述原因的防治措施有:(1)手术操作时应尽量将尖钩钩入肩峰骨膜下。(2)在术中应充分预弯曲钢板,使其钩端紧贴肩峰下缘,并位于肩锁关节的后方。(3)选择合适的内植物,尤其要注意钩突的垂直部分的长度和钩突柄的长度及弯度等。(4)术后指导患者早期進行功能锻炼,骨折愈合后宜尽早拆去内固定。
综上所述,锁骨钩钛板治疗锁骨外端骨折具有安全简便,固定可靠,可早期功能锻炼,促进骨愈合,副作用少等优点,但其价格较昂贵,极少数病人对钛合金有过敏现象。锁骨钩钛板是治疗NeerⅡ型锁骨外端骨折的一种可靠有效的方法。
参考文献
[1] 侯春林,王诗波,吴韬.锁骨外科学[M].北京:人民军医出版社,2004,67.
[2] 冯传汉,郭世绂,黄公怡.肩关节外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1996:63-65.
[3] 卡内尔.坎贝尔骨科手术学(第9版)[M].北京:科学出版社,2001,2642.
[4] 赵志坚.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨外侧端骨折[J].实用骨科杂志,2003,9(5):416.
[5] 付慕勇,卜延民,张铁良.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(7):474-475.
[6] 崔立群.锁骨钩钢板或可吸收螺钉治疗肩锁关节脱位[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(8):788-789.
[7] 郭锋,张金喜,管中宁.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):204.