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【摘要】目的：分析老年中重型颅脑外伤的临床特征、治疗方案对预后的影响。方法：对40例中重型颅脑损伤老年患者的病情特征，治疗方法及治疗效果进行分析。结果：40例中重型颅脑损伤老年患者良好有13例，中残有9例，重残有8例，死亡5例，放弃治疗5例。结论：中重型颅脑外伤老年患者致残率及死亡率较高，全方位合理诊断治疗，严密诊治颅脑损伤以及防治并发症，能够减少伤残病死率，提高疗效。
【关键词】老年；中重型颅脑外伤；综合治疗；临床特征
【中图分类号】R651.1+5【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0059-02
近年来，颅脑外伤（TBI）的发生率逐年增加。目前TBI的发病率已超过100/10万人口，其中老年TBI占到所有TBI患者20%～30%，致伤原因主要为交通事故、高空坠落、打击伤等。老年人多伴有其他系统疾病、容易发生并发症，因此临床症状复杂，伤残及病死率较高[1]。本文回顾性分析本院收治的中重型颅脑损伤老年患者40例，总结分析其临床特点和治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2010年1月至2014年l2月中重型颅脑损伤老年患者40例。其中男性32例，女性8例；年龄为60～82岁，平均年龄65.3岁；致伤原因：车祸伤31例，跌倒伤7例，击打伤2例。均在伤后2h内入院，既往合并高血压、心脏病史19例，慢性支气管炎11例，糖尿病15例，其他脏器疾病5例，部分老年患者合并两种及以上基础疾病，否认既往有基础疾病者4例。
1.2临床表现、体征及影像学检查情况本组患者中闭合性损伤26例，开放性损伤14例。伤后有原发性昏迷史33例，伴有头痛、恶心、呕吐症状29例，入院时瞳孔改变9例（其中双侧瞳孔散大2例），出现不同程度偏瘫、单瘫和锥体束征阳性的病人10例；入院时Glasgow昏迷评分13～15分7例，8～12分24例，8分以下9例。所有患者入院后均急诊行头部CT检查，影像学检查示蛛网膜下腔出血患者21例，脑挫裂伤23例，硬脑膜下血肿27例，脑内血肿8例，硬脑膜外血肿5例，多发性颅内血肿2例。合并胸腹部外伤（肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、腹部脏器损伤）9例，脊柱、四肢骨折18例。
1.3治疗方法行开颅手术治疗26例，其中单侧血肿清除联合去骨瓣减压术21例，双侧血肿清除联合去骨瓣减压共5例，保守治疗14例，所有患者均给予抗休克、降低颅内压、抗感染、化痰、抑酸、神经营养等基础治疗，并控制血糖、血压、治疗合并症、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡等，同时严密观察患者神志、瞳孔变化，给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、加强翻身拍背、协助肢体活动等护理。
2结果
40例患者经治疗后根据格拉斯哥预后评分（GOS）评定治疗效果，其中良好有13例，中残有9例，重残有8例，死亡5例，放弃治疗5例。
3讨论
3.1老年患者病情特点分析正确认识老年颅脑损伤的临床特点，有助于降低患者的死亡率和致残率[2]。老年患者脑组织存在不同程度萎缩，蛛网膜下腔扩大，当发生脑损伤时，扩大的蛛网膜下腔可以通过代偿，使颅内高压症状不明显，意识障碍出现较晚，伤后短时间可无明显的症状及体征。老年患者由于生理原因，常伴有不同程度的脑血管硬化，血管弹性不良，凝血功能异常等，伤后出血常难以自行停止，引起广泛性脑挫裂伤和颅内多发性血肿，临床上极易出现延诊或者误诊，因此，对入院时神志清楚的老年患者，临床上也要警惕有颅脑血肿可能，需要详细询问患者受伤情况并严密观察病情变化，同时行头部CT动态扫描观察以了解颅脑损伤的进展情况。老年患者的颅骨厚且较为坚硬，硬脑膜与颅骨粘附较为致密，伤后硬脑膜与颅骨内板不易剥离，因此老年患者发生硬膜外血肿几率相对较低，但老年患者由于存在脑萎缩，脑组织在外力作用下，移动空间较大，在颅骨内面骨嵴移动易引起脑组织挫裂伤，容易发生硬膜下血肿及脑挫裂伤。这与本组患者统计情况一致。
3.2伤后手术指征、手术时机及方法分析老年人颅脑外伤时颅内血肿的发生率约是儿童和青壮年组的2倍，而慢性颅内血肿的发生率较青壮年高6倍[3]。是否进行手术，应当对患者的脑损伤部位、出血量、脑挫裂伤程度、基底池及脑干受压程度、中线结构移位情况并结合患者意识状态等因素进行综合分析，在患者出现轻度意识障碍之前进行手术清除血肿减压最佳，不要刻意等患者出现瞳孔变化、脑疝时才确定手术。颅脑外伤手术指征一经确认后，应尽早手术以降低死亡率和致残率。研究表明，在患者清醒时进行手术较昏迷后进行手术的抢救成功率明显提高[4]。对颅内血肿量未达到手术指征，经保守治疗，患者意识障碍无明显改善甚至进行性加重，应立即复查CT，积极手术治疗。颅脑外伤患者多为额颞部硬膜下血肿，且脑挫裂伤灶多位于额叶及颞叶，手术治疗时我们采用标准大骨瓣切口、术中彻底清除血肿及挫伤坏死脑组织，必要时予切除额极、颞极脑组织行颅内减压，以促使疝组织复位。
3.3手术患者术后及保守治疗患者药物治疗分析伤后急性期及手术患者术后需要常规控制出血。对于原有脑梗死、冠心病等患者要谨慎使用止血药物，以防止出现和加重血栓性疾病。患者有颅内高压时使用脱水药降低颅内压，笔者主张予小剂量甘露醇配合使用呋塞米，或应用甘油果糖，在降颅压同时能保护肾功能、减轻心脏负担。急性期后加用活血化瘀药物，改善脑循环，达到颅内血肿、脑挫裂伤灶和脑水肿逐渐吸收治愈的目的。
3.4并发症的防治分析中重型颅脑外伤老年患者由于伤情重，自身抵抗力差，恢复慢，治疗周期长，治疗过程中极易出现多种并发症：①术后再发出血。老年人多伴有血管硬化，术后易再发出血，同时由于脑组织生理性萎缩，颅内容积增加，临床表现往往滞后于病情发展，所以在围手术期需密切观察，同时予CT复查动态观察；②肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎缩，自行排痰功能减弱，且伤后长期卧床合并意识障碍，由于误吸、身体抵抗力差，咳痰无力，再加上部分患者肺部有基础性疾病，肺部感染极其常见。治疗过程中，对于昏迷、咳嗽反射差的患者早期气管切开、使呼吸道保持通畅，特别要注意加强呼吸道护理，及时清除分泌物，保证脑供氧；对咳嗽反射良好的患者可以考虑不行气管切开[5]。及时行痰培养，根据药物敏感试验加强抗炎治疗；③消化道出血。伤后患者胃酸分泌及胃黏膜保护平衡失调，易发生消化道溃疡，可予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂等药物；④深静脉血栓。老年患者长期卧床，肢体主动活动减少，尤其是双下肢，本组患者出现下肢深静脉血栓4例，予积极抗凝治疗后好转，预防深静脉血栓应做好以下几点：严格控制止血药物治疗时间及剂量，一般止血治疗不大于72h；护理过程中加强翻身，协助肢体被动活动，促进下肢血液回流；定期检查血凝及D-二聚体；发现肢体肿胀，需及时检查血管彩超，短时间减少患肢活动，确诊后及时抗凝治疗或手术治疗；⑤肾功能损害。老年患者代偿能力差，失血和甘露醇的应用，会引起肾功能继发性损害，因此老年患者治疗过程中需注意补足血容量，早期予鼻饲，通过消化道补充液体量，甘露醇的应用也应提倡小剂量、多次，并加用利尿剂（如呋塞米等），一旦出现肾功能损害，应及时减少甚至停用甘露醇，换用甘油果糖等脱水药物；⑥高血糖症。颅脑外伤后早期血糖升高主要与外伤应激反应有关，在治疗过程中应密切监测血糖并积极给予胰岛素治疗；⑦电解质紊乱、营养不良。中重型颅脑外伤患者长期卧床，饮食习惯改变，补液脱水治疗，致使患者内环境紊乱，电解质失衡，应对其营养状况进行及时准确的评估，早期进行鼻饲营养治疗，加强营养支持。
总之，老年患者发生中重型颅脑损伤时，病情重且复杂，要及时作出诊断，合理掌握手术指征，治疗过程中要考虑可能出现的各种并发症，并作出及时有效的处理，从而降低患者伤残及病死率，以提高疗效。参考文献
[1]吴春明，卢军，董斌，等.老年人重型颅脑外伤的救治（附43例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（6）：272.
[2]张建民，袁从华，孙宇.老年颅脑损伤的特点及防治探讨[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：7-8.
[3]沈李奎，陆明，蒋栋毅，等.鼠源性神经生长因子联合高压氧治疗颅脑外伤后偏瘫患者的疗效分析[J].中国康复医学杂志，2011，26（12）：1117-1120.
[4]于强，张焱，王鹏.重症颅脑外伤手术治疗81例体会[J].医学理论与实践，2007，20（1）：41-42.
[5]谢隽，吴吉云，何荣涛，等.老年重型颅脑损伤56例救治体会[J].华中医学杂志，2011，33（6）：86-87.
（收稿日期：2015.08.12）
【关键词】老年；中重型颅脑外伤；综合治疗；临床特征
【中图分类号】R651.1+5【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0059-02
近年来，颅脑外伤（TBI）的发生率逐年增加。目前TBI的发病率已超过100/10万人口，其中老年TBI占到所有TBI患者20%～30%，致伤原因主要为交通事故、高空坠落、打击伤等。老年人多伴有其他系统疾病、容易发生并发症，因此临床症状复杂，伤残及病死率较高[1]。本文回顾性分析本院收治的中重型颅脑损伤老年患者40例，总结分析其临床特点和治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2010年1月至2014年l2月中重型颅脑损伤老年患者40例。其中男性32例，女性8例；年龄为60～82岁，平均年龄65.3岁；致伤原因：车祸伤31例，跌倒伤7例，击打伤2例。均在伤后2h内入院，既往合并高血压、心脏病史19例，慢性支气管炎11例，糖尿病15例，其他脏器疾病5例，部分老年患者合并两种及以上基础疾病，否认既往有基础疾病者4例。
1.2临床表现、体征及影像学检查情况本组患者中闭合性损伤26例，开放性损伤14例。伤后有原发性昏迷史33例，伴有头痛、恶心、呕吐症状29例，入院时瞳孔改变9例（其中双侧瞳孔散大2例），出现不同程度偏瘫、单瘫和锥体束征阳性的病人10例；入院时Glasgow昏迷评分13～15分7例，8～12分24例，8分以下9例。所有患者入院后均急诊行头部CT检查，影像学检查示蛛网膜下腔出血患者21例，脑挫裂伤23例，硬脑膜下血肿27例，脑内血肿8例，硬脑膜外血肿5例，多发性颅内血肿2例。合并胸腹部外伤（肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、腹部脏器损伤）9例，脊柱、四肢骨折18例。
1.3治疗方法行开颅手术治疗26例，其中单侧血肿清除联合去骨瓣减压术21例，双侧血肿清除联合去骨瓣减压共5例，保守治疗14例，所有患者均给予抗休克、降低颅内压、抗感染、化痰、抑酸、神经营养等基础治疗，并控制血糖、血压、治疗合并症、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡等，同时严密观察患者神志、瞳孔变化，给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、加强翻身拍背、协助肢体活动等护理。
2结果
40例患者经治疗后根据格拉斯哥预后评分（GOS）评定治疗效果，其中良好有13例，中残有9例，重残有8例，死亡5例，放弃治疗5例。
3讨论
3.1老年患者病情特点分析正确认识老年颅脑损伤的临床特点，有助于降低患者的死亡率和致残率[2]。老年患者脑组织存在不同程度萎缩，蛛网膜下腔扩大，当发生脑损伤时，扩大的蛛网膜下腔可以通过代偿，使颅内高压症状不明显，意识障碍出现较晚，伤后短时间可无明显的症状及体征。老年患者由于生理原因，常伴有不同程度的脑血管硬化，血管弹性不良，凝血功能异常等，伤后出血常难以自行停止，引起广泛性脑挫裂伤和颅内多发性血肿，临床上极易出现延诊或者误诊，因此，对入院时神志清楚的老年患者，临床上也要警惕有颅脑血肿可能，需要详细询问患者受伤情况并严密观察病情变化，同时行头部CT动态扫描观察以了解颅脑损伤的进展情况。老年患者的颅骨厚且较为坚硬，硬脑膜与颅骨粘附较为致密，伤后硬脑膜与颅骨内板不易剥离，因此老年患者发生硬膜外血肿几率相对较低，但老年患者由于存在脑萎缩，脑组织在外力作用下，移动空间较大，在颅骨内面骨嵴移动易引起脑组织挫裂伤，容易发生硬膜下血肿及脑挫裂伤。这与本组患者统计情况一致。
3.2伤后手术指征、手术时机及方法分析老年人颅脑外伤时颅内血肿的发生率约是儿童和青壮年组的2倍，而慢性颅内血肿的发生率较青壮年高6倍[3]。是否进行手术，应当对患者的脑损伤部位、出血量、脑挫裂伤程度、基底池及脑干受压程度、中线结构移位情况并结合患者意识状态等因素进行综合分析，在患者出现轻度意识障碍之前进行手术清除血肿减压最佳，不要刻意等患者出现瞳孔变化、脑疝时才确定手术。颅脑外伤手术指征一经确认后，应尽早手术以降低死亡率和致残率。研究表明，在患者清醒时进行手术较昏迷后进行手术的抢救成功率明显提高[4]。对颅内血肿量未达到手术指征，经保守治疗，患者意识障碍无明显改善甚至进行性加重，应立即复查CT，积极手术治疗。颅脑外伤患者多为额颞部硬膜下血肿，且脑挫裂伤灶多位于额叶及颞叶，手术治疗时我们采用标准大骨瓣切口、术中彻底清除血肿及挫伤坏死脑组织，必要时予切除额极、颞极脑组织行颅内减压，以促使疝组织复位。
3.3手术患者术后及保守治疗患者药物治疗分析伤后急性期及手术患者术后需要常规控制出血。对于原有脑梗死、冠心病等患者要谨慎使用止血药物，以防止出现和加重血栓性疾病。患者有颅内高压时使用脱水药降低颅内压，笔者主张予小剂量甘露醇配合使用呋塞米，或应用甘油果糖，在降颅压同时能保护肾功能、减轻心脏负担。急性期后加用活血化瘀药物，改善脑循环，达到颅内血肿、脑挫裂伤灶和脑水肿逐渐吸收治愈的目的。
3.4并发症的防治分析中重型颅脑外伤老年患者由于伤情重，自身抵抗力差，恢复慢，治疗周期长，治疗过程中极易出现多种并发症：①术后再发出血。老年人多伴有血管硬化，术后易再发出血，同时由于脑组织生理性萎缩，颅内容积增加，临床表现往往滞后于病情发展，所以在围手术期需密切观察，同时予CT复查动态观察；②肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎缩，自行排痰功能减弱，且伤后长期卧床合并意识障碍，由于误吸、身体抵抗力差，咳痰无力，再加上部分患者肺部有基础性疾病，肺部感染极其常见。治疗过程中，对于昏迷、咳嗽反射差的患者早期气管切开、使呼吸道保持通畅，特别要注意加强呼吸道护理，及时清除分泌物，保证脑供氧；对咳嗽反射良好的患者可以考虑不行气管切开[5]。及时行痰培养，根据药物敏感试验加强抗炎治疗；③消化道出血。伤后患者胃酸分泌及胃黏膜保护平衡失调，易发生消化道溃疡，可予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂等药物；④深静脉血栓。老年患者长期卧床，肢体主动活动减少，尤其是双下肢，本组患者出现下肢深静脉血栓4例，予积极抗凝治疗后好转，预防深静脉血栓应做好以下几点：严格控制止血药物治疗时间及剂量，一般止血治疗不大于72h；护理过程中加强翻身，协助肢体被动活动，促进下肢血液回流；定期检查血凝及D-二聚体；发现肢体肿胀，需及时检查血管彩超，短时间减少患肢活动，确诊后及时抗凝治疗或手术治疗；⑤肾功能损害。老年患者代偿能力差，失血和甘露醇的应用，会引起肾功能继发性损害，因此老年患者治疗过程中需注意补足血容量，早期予鼻饲，通过消化道补充液体量，甘露醇的应用也应提倡小剂量、多次，并加用利尿剂（如呋塞米等），一旦出现肾功能损害，应及时减少甚至停用甘露醇，换用甘油果糖等脱水药物；⑥高血糖症。颅脑外伤后早期血糖升高主要与外伤应激反应有关，在治疗过程中应密切监测血糖并积极给予胰岛素治疗；⑦电解质紊乱、营养不良。中重型颅脑外伤患者长期卧床，饮食习惯改变，补液脱水治疗，致使患者内环境紊乱，电解质失衡，应对其营养状况进行及时准确的评估，早期进行鼻饲营养治疗，加强营养支持。
总之，老年患者发生中重型颅脑损伤时，病情重且复杂，要及时作出诊断，合理掌握手术指征，治疗过程中要考虑可能出现的各种并发症，并作出及时有效的处理，从而降低患者伤残及病死率，以提高疗效。参考文献
[1]吴春明，卢军，董斌，等.老年人重型颅脑外伤的救治（附43例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（6）：272.
[2]张建民，袁从华，孙宇.老年颅脑损伤的特点及防治探讨[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：7-8.
[3]沈李奎，陆明，蒋栋毅，等.鼠源性神经生长因子联合高压氧治疗颅脑外伤后偏瘫患者的疗效分析[J].中国康复医学杂志，2011，26（12）：1117-1120.
[4]于强，张焱，王鹏.重症颅脑外伤手术治疗81例体会[J].医学理论与实践，2007，20（1）：41-42.
[5]谢隽，吴吉云，何荣涛，等.老年重型颅脑损伤56例救治体会[J].华中医学杂志，2011，33（6）：86-87.
（收稿日期：2015.08.12）