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【中图分类号】R473.5 【文章编号】1004-7484（2014）04-2218-02
糖尿病病人因皮肤组织内含糖量增高，发生皮肤瘙痒症的机率高达7-43%【1】，而皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的临床症状之一。因此，终末期糖尿病肾病需血液透析的患者常发生顽固性皮肤瘙痒，发生率高达67-90%【2】。皮肤瘙痒可表现全身或局部，常使患者有沉重的心理負担，严重影响生活质量，加重病情的进展。 我科2009年10至2013年10月采用血流灌注联合血液透析治疗终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒的20例患者，取得满意效果，现就护理体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2009年10月～2013年10月20例终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒患者在我院接受血流灌注联合血液透析。其中男11例，女9例，年龄23.5-82.6岁，平均45.1岁。合并患高血压的患者13例，胸腔有积液的患者5例，心包积液3例，冠心病9例。顽固性皮肤瘙痒病性2-16个月，临床表现为患者皮肤刺痒感，烦躁不安，夜间不能入睡，伴有精神紧张。透析时间l～12年。平均每周常规透析3次充分透析，联合血液灌流平均每人每月2—4次。
1.2 方法
1.2.1 材料：费森尤斯4008B型血透帆，碳酸氢盐透析液{活性炭灌流器，中空纤维透析器（德困费森尤斯公司乍产的聚砜膜透析器）
1.2.2 具体操作：在透析机上按常规安装一次性透析器和血液管路，用0.9%氯化钠注射液灌满透析器和血液管路，排尽空气，密闭循环。断开管路动脉段连接灌流器，将灌流器串联在透析器前，将灌流器动脉端向下.静脉端向上垂直固定在透析支架上，与患者的心脏同一水平线上。先用5%的葡萄糖注射液500ml缓慢冲洗灌流器，接着用每500ml含25g肝索的0.9%的氯化钠注射液2000ml以血流量200ml/min的流速循环冲洗，并开放一个小端口。使灌流器肝素化。冲洗过程中用手轻拍灌流器和透析器以排尽气泡，最后再用0.9%氯化钠注射液500m1密闭循环透析15min，冲尽管路内肝素。建立血管通路，肿素首剂用量应视患者个体情况而定。凝血机制差的患者应用低分子肝素抗凝，常规用量为0.6-0.8mg/kg，透析过程中追加6-8mg/O.5h，灌流结束前半小时停用肝秦。血流量180ml/min，透析液流量500ml/次，先灌流透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h，总计治疗时间为4h。
2 结果 联合透析治疗3-5次后，皮肤瘙痒症状消失15例，皮肤瘙痒症状明显好转4例，无效（皮肤瘙痒症状无改善）l例，总有效率达95%。联合透析治疗前BUN（30.6±5.7μmmol/ml） ，Cr（987.5土311.6μmmol/ml），治疗后降为（BUN10.3±4.2μmmol/ml ），Cr（309.6士95.4） μmmol/ml，治疗前后比较差异有统计学意义（p<0.01）。2个月后，8例患者瘙痒均有不同程度复发，但程度较前明显减轻。
3 护理
3.1心理护理 顽固性皮肤瘙痒可使患者产生焦虑、烦躁、睡眠障碍等症状，严重影响患者的生活质量。护士要了解患者瘙痒的程度和心理状态，耐心细致地向患者介绍的原理皮肤瘙痒的发病机理及血液透析的目的、优点，告知患者血透时血压和心功能的稳定性好，较少出现不适感，提高患者对糖尿病及血液透析的认识，介绍成功的病例，使其主动配合治疗【3】。
3.2灌流器要充分预冲及严格执行无菌操作：灌流器在预冲过程中时间不少于30-40分钟，让树脂颗粒充分湿化，利于灌流器的排气，才能避免在治疗过程中树脂颗粒浮在灌流器上端或成团状，出现跨膜压升高，即易凝血而影响吸附的效果。加强血液灌流管道系统的接头管理，防止滑脱，特别在串联及衔接过程中应严格执行无菌操作，以保证患者血液灌流的效果。
3.3 皮肤瘙痒的护理 在血液透析过程中，对病人皮肤的观察亦应作为一项重要内容，随时注意有无充血、红肿、破溃、糜烂，对皮肤发生的任何变化，在记录的同时要加强交班，及时采取相应的护理措施。为了预防糖尿病人抓破皮肤而导致伤口难以愈合，应勤剪指（趾） 甲，但剪指（趾） 甲时不可修剪太深，应与手指、脚趾等缘略呈弧形。避免用手搔抓、摩擦及用刺激性药品来止痒；内服抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）及维生素等改善症状；可局部用止痒剂如炉甘石洗剂，煤焦油薄荷酚洗剂或含止痒剂的霜剂进行治疗。
3.4饮食护理 血液透析病人在透析期间，蛋白质可随着透析次数的增多而丢失，故应摄取足够的优质蛋白和热量，如鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼虾等优质动物蛋白。蛋白质每日的摄入量为：1.2-1.5g/kg，占总热量的15%～20%，且应多摄入富含必需氨基酸的蛋白。每日供给热量约30 kcal/kg。为减轻尿毒症代谢紊乱，应尽量少食动物内脏类、海鲜、动物油脂、植物蛋白等，限制单糖、胆固醇、饱和脂肪的摄入。限制动物脂肪的摄入。指导患者选用植物油.如茶油、橄榄油、葵花油来代替动物脂肪作为能量的来源。不吃纯糖食品和含糖高的蔬菜、水果，饥饿时可食用马铃薯、芋头、山药等[4]。同时应限制食盐和水的摄入， 少磷限钾饮食。适当补充钙和维生素严密监测血清钙磷水平，给患者补充足够的钙剂和维生素D。
3.5肝素使用护理：一般采用全身肝素化法。首次肝素剂量为50-100U/kg，开始治疗前5-15min静脉推注，以后每小时追加500-1000U。透析结束前30min停用肝素，因个体差异肝素剂量根据患者情况而不同，有出血倾向者，透析结束前静脉滴注鱼精蛋白50mg中和肝素作用。
3.6控制血糖：血液透析病人由于饮食及食物吸收改变和透析治疗的影响，血糖常难以控制。故对血糖的监测尤其重要。正常使用胰岛素皮下注射控制血糖，可有效控制肾病的发展。指导糖尿病血透患者要养成定时、定量的饮食习惯，不暴饮暴食，每天要称量体重，尽量维持理想体重。食用粗纤维含量较多的食品，要对病人进行有关糖尿病及其预防方面的教育，使病人掌握控制血尿糖的知识，并养成控制血尿糖的饮食习惯。患者如就餐因故推迟时，事先应进食少许点心，防止低血糖的发生。当患者如出现强烈的饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中忽然觉醒伴皮肤潮湿多汗时.也应警惕低血糖的发生。
3.7生命体征监测：严密观察患者血压、心率、呼吸的变化，每30分钟测血压1次。由于血液灌注可吸入一定量的血小板，使血液中出现短时间血小板减少，患者有出血倾向，治疗中及治疗后必须严密观察患者出血情况，动态监测出凝血时间、血小板变化，必要时输血或血小板。患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状时，提示因吸附剂生物相容性差而过敏，可静注地塞米松5～10 mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流[5]。
4 小结
皮肤瘙痒是糖尿病的常见并发症，也是血液透析患者常见症状之一，终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒发病率尤高。我们根据血液灌流器吸附肌酐、尿酸及可能导致瘙痒的有机物或无机物的原理，应用血液灌注和血流透析串联治疗，充分发挥了血液灌注和血流透析的各优点：（1）因灌流器没有加温装置，可以利用血液透析加温系统，维持血液温度，而不需附加加温装置；（2） 在治疗期间如出现微小颗粒脱落，透析器可以阻止微小颗粒入血液，防止一些并发症发生；（3） 血液灌注可有效清除中分子物质，而血流透析能有效清除小分子物质，联合应用可提高血液的清除率，达到治疗顽固性皮肤瘙痒的目的。护理成功关键在于保证足够血流量，凝血监测，严密监测血压变化，严格无菌操作及做好饮食护理。血液灌注和血流透析联合治疗为提高终末期糖尿病肾病尿毒症患者生活质量及生存期提供了一条有效的治疗途径。
参考文献
[1] 高红霞，朱笑宇. 糖尿病皮肤瘙痒的护理探讨.中外健康文摘，2012，9（35）：270
[2] 唐丽花.护理干预对血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的影响.右江民族医学院学报，2012，34（1）：122-123
[3] 鲍清禹，曹靖，周娜.联机血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒员愿例疗效观察与护理. 中国医学创新，2011.8（26）：179-180
[4] 王苗.糖尿病尿毒症血液透析患者的饮食护理.全科医学临床与教育，2012，10（5）： 597-598
[5] 唐业莹，钟荣秋，吴新莲. 血液灌流与透析联合治疗尿毒症合并难治性高血压的护理.现代医药卫生，2006，22（4）：592-593
糖尿病病人因皮肤组织内含糖量增高，发生皮肤瘙痒症的机率高达7-43%【1】，而皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的临床症状之一。因此，终末期糖尿病肾病需血液透析的患者常发生顽固性皮肤瘙痒，发生率高达67-90%【2】。皮肤瘙痒可表现全身或局部，常使患者有沉重的心理負担，严重影响生活质量，加重病情的进展。 我科2009年10至2013年10月采用血流灌注联合血液透析治疗终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒的20例患者，取得满意效果，现就护理体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
2009年10月～2013年10月20例终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒患者在我院接受血流灌注联合血液透析。其中男11例，女9例，年龄23.5-82.6岁，平均45.1岁。合并患高血压的患者13例，胸腔有积液的患者5例，心包积液3例，冠心病9例。顽固性皮肤瘙痒病性2-16个月，临床表现为患者皮肤刺痒感，烦躁不安，夜间不能入睡，伴有精神紧张。透析时间l～12年。平均每周常规透析3次充分透析，联合血液灌流平均每人每月2—4次。
1.2 方法
1.2.1 材料：费森尤斯4008B型血透帆，碳酸氢盐透析液{活性炭灌流器，中空纤维透析器（德困费森尤斯公司乍产的聚砜膜透析器）
1.2.2 具体操作：在透析机上按常规安装一次性透析器和血液管路，用0.9%氯化钠注射液灌满透析器和血液管路，排尽空气，密闭循环。断开管路动脉段连接灌流器，将灌流器串联在透析器前，将灌流器动脉端向下.静脉端向上垂直固定在透析支架上，与患者的心脏同一水平线上。先用5%的葡萄糖注射液500ml缓慢冲洗灌流器，接着用每500ml含25g肝索的0.9%的氯化钠注射液2000ml以血流量200ml/min的流速循环冲洗，并开放一个小端口。使灌流器肝素化。冲洗过程中用手轻拍灌流器和透析器以排尽气泡，最后再用0.9%氯化钠注射液500m1密闭循环透析15min，冲尽管路内肝素。建立血管通路，肿素首剂用量应视患者个体情况而定。凝血机制差的患者应用低分子肝素抗凝，常规用量为0.6-0.8mg/kg，透析过程中追加6-8mg/O.5h，灌流结束前半小时停用肝秦。血流量180ml/min，透析液流量500ml/次，先灌流透析2h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2h，总计治疗时间为4h。
2 结果 联合透析治疗3-5次后，皮肤瘙痒症状消失15例，皮肤瘙痒症状明显好转4例，无效（皮肤瘙痒症状无改善）l例，总有效率达95%。联合透析治疗前BUN（30.6±5.7μmmol/ml） ，Cr（987.5土311.6μmmol/ml），治疗后降为（BUN10.3±4.2μmmol/ml ），Cr（309.6士95.4） μmmol/ml，治疗前后比较差异有统计学意义（p<0.01）。2个月后，8例患者瘙痒均有不同程度复发，但程度较前明显减轻。
3 护理
3.1心理护理 顽固性皮肤瘙痒可使患者产生焦虑、烦躁、睡眠障碍等症状，严重影响患者的生活质量。护士要了解患者瘙痒的程度和心理状态，耐心细致地向患者介绍的原理皮肤瘙痒的发病机理及血液透析的目的、优点，告知患者血透时血压和心功能的稳定性好，较少出现不适感，提高患者对糖尿病及血液透析的认识，介绍成功的病例，使其主动配合治疗【3】。
3.2灌流器要充分预冲及严格执行无菌操作：灌流器在预冲过程中时间不少于30-40分钟，让树脂颗粒充分湿化，利于灌流器的排气，才能避免在治疗过程中树脂颗粒浮在灌流器上端或成团状，出现跨膜压升高，即易凝血而影响吸附的效果。加强血液灌流管道系统的接头管理，防止滑脱，特别在串联及衔接过程中应严格执行无菌操作，以保证患者血液灌流的效果。
3.3 皮肤瘙痒的护理 在血液透析过程中，对病人皮肤的观察亦应作为一项重要内容，随时注意有无充血、红肿、破溃、糜烂，对皮肤发生的任何变化，在记录的同时要加强交班，及时采取相应的护理措施。为了预防糖尿病人抓破皮肤而导致伤口难以愈合，应勤剪指（趾） 甲，但剪指（趾） 甲时不可修剪太深，应与手指、脚趾等缘略呈弧形。避免用手搔抓、摩擦及用刺激性药品来止痒；内服抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）及维生素等改善症状；可局部用止痒剂如炉甘石洗剂，煤焦油薄荷酚洗剂或含止痒剂的霜剂进行治疗。
3.4饮食护理 血液透析病人在透析期间，蛋白质可随着透析次数的增多而丢失，故应摄取足够的优质蛋白和热量，如鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼虾等优质动物蛋白。蛋白质每日的摄入量为：1.2-1.5g/kg，占总热量的15%～20%，且应多摄入富含必需氨基酸的蛋白。每日供给热量约30 kcal/kg。为减轻尿毒症代谢紊乱，应尽量少食动物内脏类、海鲜、动物油脂、植物蛋白等，限制单糖、胆固醇、饱和脂肪的摄入。限制动物脂肪的摄入。指导患者选用植物油.如茶油、橄榄油、葵花油来代替动物脂肪作为能量的来源。不吃纯糖食品和含糖高的蔬菜、水果，饥饿时可食用马铃薯、芋头、山药等[4]。同时应限制食盐和水的摄入， 少磷限钾饮食。适当补充钙和维生素严密监测血清钙磷水平，给患者补充足够的钙剂和维生素D。
3.5肝素使用护理：一般采用全身肝素化法。首次肝素剂量为50-100U/kg，开始治疗前5-15min静脉推注，以后每小时追加500-1000U。透析结束前30min停用肝素，因个体差异肝素剂量根据患者情况而不同，有出血倾向者，透析结束前静脉滴注鱼精蛋白50mg中和肝素作用。
3.6控制血糖：血液透析病人由于饮食及食物吸收改变和透析治疗的影响，血糖常难以控制。故对血糖的监测尤其重要。正常使用胰岛素皮下注射控制血糖，可有效控制肾病的发展。指导糖尿病血透患者要养成定时、定量的饮食习惯，不暴饮暴食，每天要称量体重，尽量维持理想体重。食用粗纤维含量较多的食品，要对病人进行有关糖尿病及其预防方面的教育，使病人掌握控制血尿糖的知识，并养成控制血尿糖的饮食习惯。患者如就餐因故推迟时，事先应进食少许点心，防止低血糖的发生。当患者如出现强烈的饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中忽然觉醒伴皮肤潮湿多汗时.也应警惕低血糖的发生。
3.7生命体征监测：严密观察患者血压、心率、呼吸的变化，每30分钟测血压1次。由于血液灌注可吸入一定量的血小板，使血液中出现短时间血小板减少，患者有出血倾向，治疗中及治疗后必须严密观察患者出血情况，动态监测出凝血时间、血小板变化，必要时输血或血小板。患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状时，提示因吸附剂生物相容性差而过敏，可静注地塞米松5～10 mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流[5]。
4 小结
皮肤瘙痒是糖尿病的常见并发症，也是血液透析患者常见症状之一，终末期糖尿病肾病合并顽固皮肤瘙痒发病率尤高。我们根据血液灌流器吸附肌酐、尿酸及可能导致瘙痒的有机物或无机物的原理，应用血液灌注和血流透析串联治疗，充分发挥了血液灌注和血流透析的各优点：（1）因灌流器没有加温装置，可以利用血液透析加温系统，维持血液温度，而不需附加加温装置；（2） 在治疗期间如出现微小颗粒脱落，透析器可以阻止微小颗粒入血液，防止一些并发症发生；（3） 血液灌注可有效清除中分子物质，而血流透析能有效清除小分子物质，联合应用可提高血液的清除率，达到治疗顽固性皮肤瘙痒的目的。护理成功关键在于保证足够血流量，凝血监测，严密监测血压变化，严格无菌操作及做好饮食护理。血液灌注和血流透析联合治疗为提高终末期糖尿病肾病尿毒症患者生活质量及生存期提供了一条有效的治疗途径。
参考文献
[1] 高红霞，朱笑宇. 糖尿病皮肤瘙痒的护理探讨.中外健康文摘，2012，9（35）：270
[2] 唐丽花.护理干预对血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的影响.右江民族医学院学报，2012，34（1）：122-123
[3] 鲍清禹，曹靖，周娜.联机血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒员愿例疗效观察与护理. 中国医学创新，2011.8（26）：179-180
[4] 王苗.糖尿病尿毒症血液透析患者的饮食护理.全科医学临床与教育，2012，10（5）： 597-598
[5] 唐业莹，钟荣秋，吴新莲. 血液灌流与透析联合治疗尿毒症合并难治性高血压的护理.现代医药卫生，2006，22（4）：592-593