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【摘要】 目的：采用三維超声评价绝经前女性的肛提肌功能，并分析其与雌激素水平的关系。方法：选取2017年1月-2019年1月于本院进行健康体检的60例女性。按照是否绝经分为对照组（绝经）和研究组（绝经前），各30例。分别采用三维超声进行检查，静息时、Valsalva时分别测量肛提肌裂孔前后径、面积、肛提肌长度，测定雌激素水平，并采用Pearson相关性分析肛提肌功能与雌激素水平的关系。结果：静息时、Valsalva时，研究组肛提肌裂孔前后径均短于对照组，肛提肌裂孔面积均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组肛提肌面积改变量小于对照组、雌激素水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;相关性分析显示，经前女性雌激素水平与肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、肛提肌长度、肛提肌裂孔前后径改变量、肛提肌裂孔面积改变量均呈负相关（P<0.05），与肛提肌长度改变量不相关（P>0.05），绝经后女性雌激素水平与肛提肌各指标均无相关性（P>0.05）。结论：三维超声能够通过测量肛提肌裂孔前后径、面积及肛提肌长度评价肛提肌功能，绝经前女性雌激素水平与肛提肌功能存在相关性，雌激素水平越低则肛提肌功能越差，绝经后女性雌激素与肛提肌功能不相关。
【关键词】 绝经前女性; 肛提肌功能; 三维超声; 雌激素; 关系
Relationship between Estrogen Level and Levator Ani Muscle Function in Premenopausal Women Evaluated by Three-dimensional Ultrasound/LI Xinxin.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-131
【Abstract】 Objective：To evaluate the levator ani muscle function in premenopausal women by three-dimensional ultrasound，and to analyze the relationship between levator ani muscle function and estrogen level.Method：A total of 60 women who underwent a physical examination in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected.According to whether or not menopause，they were divided into control group（menopause）and study group（premenopause），30 cases in each group.Three-dimensional ultrasound was used to examine the levator ani muscle，the anterior and posterior diameters，area and length of levator ani muscle hiatus were measured at rest and Valsalva，estrogen level was measured，pearson correlation was used to analyze the relationship between levator ani muscle function and estrogen level.Result：At rest and Valsalva，the anterior and posterior diameters of levator ani hiatus in study group were shorter than those of control group，the area of levator ani hiatus were smaller than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The area change of levator ani muscle in study group was less than that of control group and estrogen level was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The correlation analysis showed that the level of estrogen was negatively correlated with the anterior and posterior diameters of levator ani muscle hiatus，the area of levator ani muscle hiatus，the length of levator ani muscle hiatus，the change of anterior and posterior diameters of levator ani muscle hiatus and the change of levator ani muscle hiatus area（P<0.05），but not with the change of levator ani muscle length（P>0.05）.There was no correlation between estrogen level and levator ani index in postmenopausal women（P>0.05）.Conclusion：Three-dimensional ultrasound can evaluate levator ani muscle function by measuring the anterior and posterior diameters，area and length of levator ani muscle hiatus，there is a correlation between estrogen level and levator ani muscle function in premenopausal women，the lower the estrogen level，the worse the levator ani muscle function，there is no correlation between estrogen and levator ani muscle function in postmenopausal women. 【Key words】 Premenopausal women; Levator ani muscle function; Three-dimensional ultrasound; Estrogen; Relationship
First-author’s address：Jiamusi Maternal and Child Health and Family Planning Service Center，Jiamusi 154002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.034
女性盆底由肌肉群、韌带、筋膜构成，其中肛提肌是重要的支撑结构。肛提肌属于一组肌肉复合体，具有配合排便自制活动、分娩、稳定盆腔器官等作用[1-2]。盆底功能障碍性疾病（FPFD）是女性常见疾病，临床表现主要有大小便失禁、器官脱垂等[3-4]。据报道，绝经期、绝经后的中老年女性更易发生FPFD，推测其雌激素水平降低及年龄是引起FPFD的重要因素[5-6]。但对FPFD患者应用雌激素代替治疗并未取得预期疗效[7-8]。因此，雌激素水平与肛提肌功能是否存在相关性仍未清楚。经会阴三维超声相对于经会阴二维超声而言成像质量更高，且能够探测盆底横断面，弥补了经会阴二维超声的不足[9]。本研究将经会阴三维超声应用于绝经前女性肛提肌功能评价中，并分析其与雌激素水平的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月于本院进行健康体检的60例女性为观察对象。纳入标准：已育且自然顺产足月儿1胎;年龄40～65岁;无盆腔手术史;既往无服用激素类药物。排除标准：子宫腺肌症;子宫肌瘤;卵巢肿瘤;盆腔功能障碍;子宫内膜异位症;恶性肿瘤。按照是否绝经分为对照组（绝经）和研究组（绝经前），各30例，其中经停时间≥1年视为绝经，仍有月经者为绝经前。所有体检者均知情同意并签署同意书，本研究已通过医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 （1）雌激素测定：采用化学发光免疫分析法进行检测，清晨空腹采集外周静脉血5 mL，离心，使用武汉博士生物技术有限公司生产的雌二醇测定试剂盒按照说明书进行检测。（2）三维超声检查：采用阿洛卡a7彩色多普勒超声诊断系统及配套的三维容积探头进行检查，探头频率4～8 MHz，受检对象均排空膀胱，取截石位。探头置于会阴部进行扫描，超声显示部位包括耻骨联合、膀胱、尿道、阴道、肛门等，分别于静息时、Valasalva时获取肛提肌相关数据，各测量6次，取平均值。
1.3 观察指标 （1）雌激素;（2）肛提肌裂孔前后径、面积、肛提肌长度，及其改变量，改变量=Valasalva时值-静息时值;分析雌激素水平与肛提肌功能的关系。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;相关关系采用Pearson相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组年龄小于对照组（P<0.05），两组身高、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组静息时肛提肌变形情况比较 静息时，研究组肛提肌裂孔前后径短于对照组，肛提肌裂孔面积小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组肛提肌长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组Valsalva动作时肛提肌变形情况比较 Valsalva
动作时，研究组肛提肌裂孔前后径短于对照组，肛提肌裂孔面积小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组肛提肌长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 两组不同状态下肛提肌变形程度、雌激素水平比较 研究组肛提肌面积改变量小于对照组、雌激素水平高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05），肛提肌裂孔前后径、长度改变量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 雌激素水平与肛提肌功能的相关性 绝经前女性雌激素水平与肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、肛提肌长度、肛提肌裂孔前后径改变量、肛提肌裂孔面积改变量均呈负相关（P<0.05），与肛提肌长度改变量不相关（P>0.05），绝经后女性雌激素水平与肛提肌各指标均无相关性（P>0.05），见表5。
3 讨论
FPFD属于临床常见疾病，多见于中老年女性，发生率约为60%，可引起尿失禁、盆腔器官下垂、性功能障碍等[10-11]。肛提肌是盆底中的重要支撑结构，对支撑盆腔脏器具有重要的作用。相关研究发现FPFD的发生与肛提肌损伤、萎缩密切相关[12-13]。结合FPFD的流行病学特点，推测雌激素水平减少是FPFD发病的重要原因。但补充激素后FPFD并无明显改善，说明肛提肌功能与雌激素的关系并不明确。女性进入围绝经期后，雌激素水平不断下降，并可导致盆底肌肉部分血管收缩，供血减少，增加FPFD的发生风险[14]。因此探讨绝经前女性肛提肌功能与雌激素水平之间的关系，能够为临床及早预防及干预FPFD提供依据。
经会阴三维超声能够显示盆底结构，探测盆底横断面，对盆底情况进行动态观察，观察肛提肌变化情况等。本研究结果显示，静息时、Valsalva时，研究组肛提肌裂孔前后径均短于对照组，肛提肌裂孔面积均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组肛提肌面积改变量小于对照组、雌激素水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，绝经前女性的肛提肌功能优于绝经女性，同时也提示女性绝经后，肛提肌功能显著降低。进一步对肛提肌相关指标与雌激素水平进行相关性分析发现，绝经前女性雌激素水平与肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、肛提肌长度、肛提肌裂孔前后径改变量、肛提肌裂孔面积改变量均呈负相关（P<0.05），与肛提肌长度改变量不相关（P>0.05）。提示，绝经前女性雌激素越低，肛提肌裂孔面积增大，肛提肌裂孔前后径、肛提肌长度增长，肛提肌裂孔面积改变量越大。邵黎阳等[15]报道女性雌激素与肌裂孔前后径、面积及肛提肌裂孔面积改变量呈负相关，与肛提肌应变率、肛提肌裂孔前后径改变量不相关，与本研究结果不完全相符，可能与测量误差、样本量小等有关。雌激素主要通过雌激素受体作用于靶器官[16]，而肛提肌中存在大量雌激素受体，使雌激素对其产生作用，因而肛提肌功能受到雌激素水平的影响。当雌激素水平下降时，肛提肌萎缩，支撑能力降低，肛提肌裂孔面积、前后径等增大，肛提肌长度增长。肛提肌肌束间主要由西胶原纤维、成纤维细胞构成。雌激素能够直接影响成纤维细胞的增殖、活性[17]。因此，雌激素水平较高时对维持肛提肌功能具有积极的作用。本研究结果显示，绝经后女性雌激素水平与肛提肌各指标均无相关性（P>0.05），提示绝经后女性雌激素水平对肛提肌功能影响极小，绝经后女性肛提肌裂孔前后径、面积及肛提肌长度的变化与雌激素无明显关系。可能原因为绝经后女性卵巢功能降低，分泌的雌激素减少，机体雌激素主要由肾上腺分泌及雄激素转换，雌激素处于低水平状态，对盆底功能影响力降低[18];此时其他因素如年龄、遗传等对盆底功能的影响占主导地位，弱化了雌激素对盆底功能的影响[19]。同时，女性绝经后肛提肌中的雌激素受体减少，对雌激素敏感性下降，降低了雌激素对肛提肌的作用降低，因而对肛提肌功能影响减小[20]。 综上所述，三维超声能够通过测量肛提肌裂孔前后径、面积及肛提肌长度评价肛提肌功能，绝经前女性雌激素水平与肛提肌肌功能存在相关性，雌激素水平越低则肛提肌功能越差，绝经后女性雌激素与肛提肌功能不相关;绝经前女性雌激素下降时，可通过补充雌激素维持肛提肌功能。
參考文献
[1]黄小凤，夏红卫，韦红卫.广西6市妇女产后盆底功能障碍性疾病调查及盆底肌力异常危险因素分析[J].广西医学，2018，40（19）：2261-2264，2274.
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[3]王艳，金丽.经会阴实时三维超声在探查子宫位置形态与女性盆底功能障碍性疾病相关性中的应用价值[J].中国妇幼保健，2017，32（13）：3067-3068.
[4]褚莉莉，王敏芳，孙晶晶.经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病诊断中临床价值[J].医学影像学杂志，2017，27（2）：374-376.
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[9]余珊珊，郑转梅，乞艳华，等.经会阴二维及三维超声对压力性尿失禁患者TVT-O手术前后盆底结构的观察[J].陕西医学杂志，2017，46（2）：193-195，233.
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[16]魏江，于洋，罗光华，等.雌激素通过雌激素受体α上调载脂蛋白M的表达[J].现代医药卫生，2018，34（21）：3310-3314.
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[20]赵烨，郭婷婷，李苗苗.女性盆底细胞机械应力损伤时雌激素受体的变化[J].山西医药杂志，2018，47（13）：1534-1535.
【关键词】 绝经前女性; 肛提肌功能; 三维超声; 雌激素; 关系
Relationship between Estrogen Level and Levator Ani Muscle Function in Premenopausal Women Evaluated by Three-dimensional Ultrasound/LI Xinxin.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-131
【Abstract】 Objective：To evaluate the levator ani muscle function in premenopausal women by three-dimensional ultrasound，and to analyze the relationship between levator ani muscle function and estrogen level.Method：A total of 60 women who underwent a physical examination in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected.According to whether or not menopause，they were divided into control group（menopause）and study group（premenopause），30 cases in each group.Three-dimensional ultrasound was used to examine the levator ani muscle，the anterior and posterior diameters，area and length of levator ani muscle hiatus were measured at rest and Valsalva，estrogen level was measured，pearson correlation was used to analyze the relationship between levator ani muscle function and estrogen level.Result：At rest and Valsalva，the anterior and posterior diameters of levator ani hiatus in study group were shorter than those of control group，the area of levator ani hiatus were smaller than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The area change of levator ani muscle in study group was less than that of control group and estrogen level was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The correlation analysis showed that the level of estrogen was negatively correlated with the anterior and posterior diameters of levator ani muscle hiatus，the area of levator ani muscle hiatus，the length of levator ani muscle hiatus，the change of anterior and posterior diameters of levator ani muscle hiatus and the change of levator ani muscle hiatus area（P<0.05），but not with the change of levator ani muscle length（P>0.05）.There was no correlation between estrogen level and levator ani index in postmenopausal women（P>0.05）.Conclusion：Three-dimensional ultrasound can evaluate levator ani muscle function by measuring the anterior and posterior diameters，area and length of levator ani muscle hiatus，there is a correlation between estrogen level and levator ani muscle function in premenopausal women，the lower the estrogen level，the worse the levator ani muscle function，there is no correlation between estrogen and levator ani muscle function in postmenopausal women. 【Key words】 Premenopausal women; Levator ani muscle function; Three-dimensional ultrasound; Estrogen; Relationship
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月于本院进行健康体检的60例女性为观察对象。纳入标准：已育且自然顺产足月儿1胎;年龄40～65岁;无盆腔手术史;既往无服用激素类药物。排除标准：子宫腺肌症;子宫肌瘤;卵巢肿瘤;盆腔功能障碍;子宫内膜异位症;恶性肿瘤。按照是否绝经分为对照组（绝经）和研究组（绝经前），各30例，其中经停时间≥1年视为绝经，仍有月经者为绝经前。所有体检者均知情同意并签署同意书，本研究已通过医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 （1）雌激素测定：采用化学发光免疫分析法进行检测，清晨空腹采集外周静脉血5 mL，离心，使用武汉博士生物技术有限公司生产的雌二醇测定试剂盒按照说明书进行检测。（2）三维超声检查：采用阿洛卡a7彩色多普勒超声诊断系统及配套的三维容积探头进行检查，探头频率4～8 MHz，受检对象均排空膀胱，取截石位。探头置于会阴部进行扫描，超声显示部位包括耻骨联合、膀胱、尿道、阴道、肛门等，分别于静息时、Valasalva时获取肛提肌相关数据，各测量6次，取平均值。
1.3 观察指标 （1）雌激素;（2）肛提肌裂孔前后径、面积、肛提肌长度，及其改变量，改变量=Valasalva时值-静息时值;分析雌激素水平与肛提肌功能的关系。
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2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组年龄小于对照组（P<0.05），两组身高、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组静息时肛提肌变形情况比较 静息时，研究组肛提肌裂孔前后径短于对照组，肛提肌裂孔面积小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组肛提肌长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组Valsalva动作时肛提肌变形情况比较 Valsalva
动作时，研究组肛提肌裂孔前后径短于对照组，肛提肌裂孔面积小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组肛提肌长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 两组不同状态下肛提肌变形程度、雌激素水平比较 研究组肛提肌面积改变量小于对照组、雌激素水平高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05），肛提肌裂孔前后径、长度改变量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 雌激素水平与肛提肌功能的相关性 绝经前女性雌激素水平与肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、肛提肌长度、肛提肌裂孔前后径改变量、肛提肌裂孔面积改变量均呈负相关（P<0.05），与肛提肌长度改变量不相关（P>0.05），绝经后女性雌激素水平与肛提肌各指标均无相关性（P>0.05），见表5。
3 讨论
FPFD属于临床常见疾病，多见于中老年女性，发生率约为60%，可引起尿失禁、盆腔器官下垂、性功能障碍等[10-11]。肛提肌是盆底中的重要支撑结构，对支撑盆腔脏器具有重要的作用。相关研究发现FPFD的发生与肛提肌损伤、萎缩密切相关[12-13]。结合FPFD的流行病学特点，推测雌激素水平减少是FPFD发病的重要原因。但补充激素后FPFD并无明显改善，说明肛提肌功能与雌激素的关系并不明确。女性进入围绝经期后，雌激素水平不断下降，并可导致盆底肌肉部分血管收缩，供血减少，增加FPFD的发生风险[14]。因此探讨绝经前女性肛提肌功能与雌激素水平之间的关系，能够为临床及早预防及干预FPFD提供依据。
经会阴三维超声能够显示盆底结构，探测盆底横断面，对盆底情况进行动态观察，观察肛提肌变化情况等。本研究结果显示，静息时、Valsalva时，研究组肛提肌裂孔前后径均短于对照组，肛提肌裂孔面积均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组肛提肌面积改变量小于对照组、雌激素水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，绝经前女性的肛提肌功能优于绝经女性，同时也提示女性绝经后，肛提肌功能显著降低。进一步对肛提肌相关指标与雌激素水平进行相关性分析发现，绝经前女性雌激素水平与肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、肛提肌长度、肛提肌裂孔前后径改变量、肛提肌裂孔面积改变量均呈负相关（P<0.05），与肛提肌长度改变量不相关（P>0.05）。提示，绝经前女性雌激素越低，肛提肌裂孔面积增大，肛提肌裂孔前后径、肛提肌长度增长，肛提肌裂孔面积改变量越大。邵黎阳等[15]报道女性雌激素与肌裂孔前后径、面积及肛提肌裂孔面积改变量呈负相关，与肛提肌应变率、肛提肌裂孔前后径改变量不相关，与本研究结果不完全相符，可能与测量误差、样本量小等有关。雌激素主要通过雌激素受体作用于靶器官[16]，而肛提肌中存在大量雌激素受体，使雌激素对其产生作用，因而肛提肌功能受到雌激素水平的影响。当雌激素水平下降时，肛提肌萎缩，支撑能力降低，肛提肌裂孔面积、前后径等增大，肛提肌长度增长。肛提肌肌束间主要由西胶原纤维、成纤维细胞构成。雌激素能够直接影响成纤维细胞的增殖、活性[17]。因此，雌激素水平较高时对维持肛提肌功能具有积极的作用。本研究结果显示，绝经后女性雌激素水平与肛提肌各指标均无相关性（P>0.05），提示绝经后女性雌激素水平对肛提肌功能影响极小，绝经后女性肛提肌裂孔前后径、面积及肛提肌长度的变化与雌激素无明显关系。可能原因为绝经后女性卵巢功能降低，分泌的雌激素减少，机体雌激素主要由肾上腺分泌及雄激素转换，雌激素处于低水平状态，对盆底功能影响力降低[18];此时其他因素如年龄、遗传等对盆底功能的影响占主导地位，弱化了雌激素对盆底功能的影响[19]。同时，女性绝经后肛提肌中的雌激素受体减少，对雌激素敏感性下降，降低了雌激素对肛提肌的作用降低，因而对肛提肌功能影响减小[20]。 综上所述，三维超声能够通过测量肛提肌裂孔前后径、面积及肛提肌长度评价肛提肌功能，绝经前女性雌激素水平与肛提肌肌功能存在相关性，雌激素水平越低则肛提肌功能越差，绝经后女性雌激素与肛提肌功能不相关;绝经前女性雌激素下降时，可通过补充雌激素维持肛提肌功能。
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