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目的探讨护理操作中的行为细节，实施细节管理，倡导优良的护理操作行为。方法回顾德清县3所人民医院2001年5月至2006年5月上报的护理缺陷和1所医院19个护理单元每月风险管理讨论的内容，课题小组分析了护理操作中存在的不安全细节，制定细节管理方案；通过教育、自评、考评等措施，逐步规范护理操作行为，并对护理操作细节管理落实前后护士行为自评资料作统计学分析。结果共获取细节问题16项，主要分布于注射、输血、服药、执行医嘱4个方面；护理操作细节管理落实前后，16项自评操作行为均有明显改善，差异有统计学意义。结论护理