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摘要：目的：探讨右旋美托咪啶和咪达唑仑对经尿道前列腺切除患者罗哌卡因腰部麻醉阻滞时间、镇痛的影响。方法：将我院于硬膜外麻醉下行经尿道前列腺切除术患者66例，采用数字表法随机分为右旋美托咪啶组、咪达唑仑组和生理盐水组各22例，所有患者在麻醉前10min分别右旋美托咪啶0.5mg/kg、咪达唑仑0.5mg/kg和生理盐水，针刺试验记录阻滞的最高平面，运动和阻滞消退时间及术后镇痛药物量。结果：右旋美托咪啶组阻滞的最高平面为T4.5±0.9，高于咪达唑仑组的T6.7±0.8和生理盐水组的T7.4±0.7，差异有统计学意义（P<0.05）。右旋美托咪啶组的阻滞平面消退两个节段时间为196±35min，长于咪达唑仑组135±29min或生理盐水组101±23min，差异有统计学意义（P<0.05）。上述三组运动阻滞作用持续时间差异无统计学意义（P>0.05）。与咪达唑仑组或生理盐水组相比，右旋美托咪啶组减少镇痛药需要量及延迟首次使用时间，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：右旋美托咪啶和咪达唑仑可延长经尿道前列腺切除患者罗哌卡因腰部麻醉的阻滞作用时间，可以获得更好的术后镇痛效果。
关键词：右旋美托咪啶;咪达唑仑;腰部麻醉;罗哌卡因;硬膜外
为延长腰部麻醉作用时间，延迟术后疼痛发作时间和降低镇痛药需求量，使不同种类辅助类麻醉药物在术中得到应用，高选择性α2-肾上腺素受体阻滞剂右旋美托咪啶已成为术前和全麻的辅助用药[1]，全麻前给予右旋美托咪啶能提供术前镇痛、血液动力学和生命体征的稳定作用。已有关于经鞘内给予右旋美托咪啶和局部麻醉药联合应用具有协同作用的报道[2]。但对于右旋美托咪啶对腰部麻醉作用影响还尚未报道。本研究将右旋美托咪啶和咪达唑仑对经尿道前列腺切除患者罗哌卡因腰部麻醉阻滞时间、镇痛作用影响进行比较，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择本院蛛网膜下腔阻滞下行经尿道前列腺电刀切除术的患者66例，年龄在68-77岁之间，用数字表法随机分成右旋美托咪啶组、咪达唑仑组和生理盐水组各22例。美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级，体重指数（BMI/kg/m2）24-29，术前心、肺、肝脏、肾脏功能正常，排除椎管内阻滞有禁忌症者、研究药物过敏患者、Parkinson病患者、甲状腺疾病患者及近期接受镇静药物或抗抑郁治疗的患者。研究经本院医疗伦理委员会同意并备案，患者均已签署知情同意书。
1.2 方法 患者均未给予任何术前用药，采用多功能动态监护仪监测患者心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2），入室后开放外周静脉，30min内按8ml/kg给予乳酸林格液，所有患者在麻醉前10min分别经右旋美托咪啶0.5mg/kg、咪达唑仑0.5mg/kg和生理盐水，选择L3-L4椎间隙行蛛网膜下腔阻滞，注入0.75%罗哌卡因2.5ml。
1.3 观察指标 经针刺试验在右侧腋中线位置判定阻滞平面，并定阻滞从最高平面消退两个节段为阻滞恢复时间。在阻滞平面确定后立即按改良Bromage评分标准评定运动阻滞程度：0分为无麻痹、1分为不能抬起伸直的下肢、2分为屈膝障碍、3分为屈踝障碍[3]。阻滞在麻醉开始后15min内每1min评估1次，手术中和手术后每15分钟评估1次记录阻滞最高平面及感觉和运动阻滞恢复时间。利用VAS在手术后12h、24h判定手术后的疼痛程度（0分为无痛，10分为疼痛最剧烈）。当VAS高于2时给予静注芬太尼50ug50mg并记录患者第1次需要镇痛的时间。记录给药前后2min、腰穿前后即刻及麻醉后每10分钟1次MAP值、SpO2。MAP值下降大于术前基础值30%认为发生血压下降，须给予对症处理。
1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量指标均以（
±S）表示，组间比较用方差分析，组间两两比较用LSD法，并进行t检验;而计数资料采用c2检验，检验值 P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般情况，见表1。
表1 三组患者一般情况（
±S）
项目
右旋美托咪啶组（n=22）
咪达唑仑组（n=22）
生理盐水组（n=22）
年龄（岁）
72.5±3.3
74.0±1.5
70.5±4.8
身高（cm）
169.0±3.0
171.0±3.0
167.0±5.0
体重（kg）
70.0±5.6
68.1±7.2
64.7±8.9
手术时间（min）
135.0±25.0
129.0±12.0
144.0±18.0 基础血压（mmHg）
107.3±3.6
102.5±6.5
109.8±2.9
基础心率（次/分钟）
85.0±3.5
79.5±5.0
81.5±6.8
2.2 三组患者最高阻滞平面、阻滞消退两个节段的时间等比较
右旋美托咪啶组阻滞的最高平面为T4.5±0.9，高于咪达唑仑组的T6.7±0.8和生理盐水组的T7.4±0.7，差异有统计学意义（P<0.05）。右旋美托咪啶组的阻滞平面消退两个节段时间为196.0±35.0min，长于咪达唑仑组135.5±29.0min或生理盐水组101.0±23.0min，差异有统计学意义（P<0.05）。三组之间运动阻滞作用的持续时间无差别，所有观察组之间24h内VAS评分没有差异，但与咪达唑仑组和生理盐水组相比，右旋美托咪啶组减少镇痛药需要量及延迟首次使用时间，差异有统计学意义P<0.05。数据见表2。
表2 三组患者最高阻滞平面、阻滞消退两个节段的时间等比较
项目
右旋美托咪啶组（n=22）
咪达唑仑组（n=22）
生理盐水组（n=22）
最高阻滞平面（T段）
T4.5±0.9
T6.7±0.8
T7.4±0.7
阻滞消退两个节段时间（min）
196.0±35.0
135.5±29.0
101.0±23.0
术后首需镇痛治疗时间（min）
170.0±25.0
168.5±75.0
164.5±88.5
24h内VAS评分（分）
2.2±0.5
2.5±0.3
2.8±0.8
3 讨论
有研究表明，行静脉局部麻醉时向利多卡因溶液中按0.5μg/kg添加右旋美托咪啶可以明显缩短阻滞作用的起效时间，但是右旋美托咪啶对腰部麻醉作用的影响还未见报道.本研究右旋美托咪啶的剂量为0.5mg/kg，研究表明右旋美托咪啶0.5mg/kg对疼痛的治疗作用具有封顶效应。静注咪达唑仑的剂量为0.5mg/kg，此剂量能够维持腰部麻醉患者术中镇静和遗忘而不影响术中血流动力学。有研究报道咪达唑仑可能通过神经传导通路发挥镇痛效应，但此作用与给药途径相关，经硬膜外或蛛网膜下腔给药才发挥镇痛药效[4]。但据以往研究表明，右旋美托咪定镇痛效应与给药途径无关。本研究发现，静脉注射咪达唑仑不可加强罗哌卡因腰麻的镇痛作用，而腰麻前右旋美托咪定能够提供临床协同效应咪达唑仑可能会引起手术中一些患者的不良反应咪，有7例右旋美托咪定患者对血流动力学可能会产生一种双向变化，可能与本研究对象均为健康患者相关[5]。在本研究中整个手术期间未观察到任何患者出现血氧饱和度SpO2的改变。本研究采用患者术后需要首次镇痛药治疗的时间而并非VAS评分来评价右旋美托咪啶对术后疼痛的影响镇痛药治疗的标准，术前给予右旋美托咪啶可延长镇痛药治疗的时间，且降低镇痛药需要量。
综上所述，右旋美托咪啶延长罗哌卡因腰部麻醉阻滞时间，增加最高阻滞的平面，另外，与咪达唑仑组或生理盐水组相比，右旋美托咪啶延迟术后首次需要镇痛药治疗时间，且降低镇痛药需要量。
参考文献：
[1]郑红，张庆，夏智群.手术病人罗哌卡因混合右旋美托咪啶硬膜外麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2005，12（03）：122-124
[2]Ustun Y.Gunduz M.Erdogan O.et al.Dexmedetomidine versus midazolam in outpatient third molar surgery[J].J Oral Maxillofac Surg.2006.64（9）：1353-1358
[3]李传翔，李鹤.Narcotrend用于腰硬联合麻醉下右美托咪啶半数有效镇静浓度的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学，2011，11（04）：56-57
[4]丁登峰，陶明哲.右美托咪啶抑制阑尾切除术中牵拉反射[J].临床合理用药杂志，2011，05（03）：91-93
[5]曾水和.右美托咪啶辅助椎管内麻醉的镇静效果分析[J].医学理论与实践，2011，11（09）：159-161
关键词：右旋美托咪啶;咪达唑仑;腰部麻醉;罗哌卡因;硬膜外
为延长腰部麻醉作用时间，延迟术后疼痛发作时间和降低镇痛药需求量，使不同种类辅助类麻醉药物在术中得到应用，高选择性α2-肾上腺素受体阻滞剂右旋美托咪啶已成为术前和全麻的辅助用药[1]，全麻前给予右旋美托咪啶能提供术前镇痛、血液动力学和生命体征的稳定作用。已有关于经鞘内给予右旋美托咪啶和局部麻醉药联合应用具有协同作用的报道[2]。但对于右旋美托咪啶对腰部麻醉作用影响还尚未报道。本研究将右旋美托咪啶和咪达唑仑对经尿道前列腺切除患者罗哌卡因腰部麻醉阻滞时间、镇痛作用影响进行比较，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择本院蛛网膜下腔阻滞下行经尿道前列腺电刀切除术的患者66例，年龄在68-77岁之间，用数字表法随机分成右旋美托咪啶组、咪达唑仑组和生理盐水组各22例。美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级，体重指数（BMI/kg/m2）24-29，术前心、肺、肝脏、肾脏功能正常，排除椎管内阻滞有禁忌症者、研究药物过敏患者、Parkinson病患者、甲状腺疾病患者及近期接受镇静药物或抗抑郁治疗的患者。研究经本院医疗伦理委员会同意并备案，患者均已签署知情同意书。
1.2 方法 患者均未给予任何术前用药，采用多功能动态监护仪监测患者心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2），入室后开放外周静脉，30min内按8ml/kg给予乳酸林格液，所有患者在麻醉前10min分别经右旋美托咪啶0.5mg/kg、咪达唑仑0.5mg/kg和生理盐水，选择L3-L4椎间隙行蛛网膜下腔阻滞，注入0.75%罗哌卡因2.5ml。
1.3 观察指标 经针刺试验在右侧腋中线位置判定阻滞平面，并定阻滞从最高平面消退两个节段为阻滞恢复时间。在阻滞平面确定后立即按改良Bromage评分标准评定运动阻滞程度：0分为无麻痹、1分为不能抬起伸直的下肢、2分为屈膝障碍、3分为屈踝障碍[3]。阻滞在麻醉开始后15min内每1min评估1次，手术中和手术后每15分钟评估1次记录阻滞最高平面及感觉和运动阻滞恢复时间。利用VAS在手术后12h、24h判定手术后的疼痛程度（0分为无痛，10分为疼痛最剧烈）。当VAS高于2时给予静注芬太尼50ug50mg并记录患者第1次需要镇痛的时间。记录给药前后2min、腰穿前后即刻及麻醉后每10分钟1次MAP值、SpO2。MAP值下降大于术前基础值30%认为发生血压下降，须给予对症处理。
1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量指标均以（
±S）表示，组间比较用方差分析，组间两两比较用LSD法，并进行t检验;而计数资料采用c2检验，检验值 P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般情况，见表1。
表1 三组患者一般情况（
±S）
项目
右旋美托咪啶组（n=22）
咪达唑仑组（n=22）
生理盐水组（n=22）
年龄（岁）
72.5±3.3
74.0±1.5
70.5±4.8
身高（cm）
169.0±3.0
171.0±3.0
167.0±5.0
体重（kg）
70.0±5.6
68.1±7.2
64.7±8.9
手术时间（min）
135.0±25.0
129.0±12.0
144.0±18.0 基础血压（mmHg）
107.3±3.6
102.5±6.5
109.8±2.9
基础心率（次/分钟）
85.0±3.5
79.5±5.0
81.5±6.8
2.2 三组患者最高阻滞平面、阻滞消退两个节段的时间等比较
右旋美托咪啶组阻滞的最高平面为T4.5±0.9，高于咪达唑仑组的T6.7±0.8和生理盐水组的T7.4±0.7，差异有统计学意义（P<0.05）。右旋美托咪啶组的阻滞平面消退两个节段时间为196.0±35.0min，长于咪达唑仑组135.5±29.0min或生理盐水组101.0±23.0min，差异有统计学意义（P<0.05）。三组之间运动阻滞作用的持续时间无差别，所有观察组之间24h内VAS评分没有差异，但与咪达唑仑组和生理盐水组相比，右旋美托咪啶组减少镇痛药需要量及延迟首次使用时间，差异有统计学意义P<0.05。数据见表2。
表2 三组患者最高阻滞平面、阻滞消退两个节段的时间等比较
项目
右旋美托咪啶组（n=22）
咪达唑仑组（n=22）
生理盐水组（n=22）
最高阻滞平面（T段）
T4.5±0.9
T6.7±0.8
T7.4±0.7
阻滞消退两个节段时间（min）
196.0±35.0
135.5±29.0
101.0±23.0
术后首需镇痛治疗时间（min）
170.0±25.0
168.5±75.0
164.5±88.5
24h内VAS评分（分）
2.2±0.5
2.5±0.3
2.8±0.8
3 讨论
有研究表明，行静脉局部麻醉时向利多卡因溶液中按0.5μg/kg添加右旋美托咪啶可以明显缩短阻滞作用的起效时间，但是右旋美托咪啶对腰部麻醉作用的影响还未见报道.本研究右旋美托咪啶的剂量为0.5mg/kg，研究表明右旋美托咪啶0.5mg/kg对疼痛的治疗作用具有封顶效应。静注咪达唑仑的剂量为0.5mg/kg，此剂量能够维持腰部麻醉患者术中镇静和遗忘而不影响术中血流动力学。有研究报道咪达唑仑可能通过神经传导通路发挥镇痛效应，但此作用与给药途径相关，经硬膜外或蛛网膜下腔给药才发挥镇痛药效[4]。但据以往研究表明，右旋美托咪定镇痛效应与给药途径无关。本研究发现，静脉注射咪达唑仑不可加强罗哌卡因腰麻的镇痛作用，而腰麻前右旋美托咪定能够提供临床协同效应咪达唑仑可能会引起手术中一些患者的不良反应咪，有7例右旋美托咪定患者对血流动力学可能会产生一种双向变化，可能与本研究对象均为健康患者相关[5]。在本研究中整个手术期间未观察到任何患者出现血氧饱和度SpO2的改变。本研究采用患者术后需要首次镇痛药治疗的时间而并非VAS评分来评价右旋美托咪啶对术后疼痛的影响镇痛药治疗的标准，术前给予右旋美托咪啶可延长镇痛药治疗的时间，且降低镇痛药需要量。
综上所述，右旋美托咪啶延长罗哌卡因腰部麻醉阻滞时间，增加最高阻滞的平面，另外，与咪达唑仑组或生理盐水组相比，右旋美托咪啶延迟术后首次需要镇痛药治疗时间，且降低镇痛药需要量。
参考文献：
[1]郑红，张庆，夏智群.手术病人罗哌卡因混合右旋美托咪啶硬膜外麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2005，12（03）：122-124
[2]Ustun Y.Gunduz M.Erdogan O.et al.Dexmedetomidine versus midazolam in outpatient third molar surgery[J].J Oral Maxillofac Surg.2006.64（9）：1353-1358
[3]李传翔，李鹤.Narcotrend用于腰硬联合麻醉下右美托咪啶半数有效镇静浓度的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学，2011，11（04）：56-57
[4]丁登峰，陶明哲.右美托咪啶抑制阑尾切除术中牵拉反射[J].临床合理用药杂志，2011，05（03）：91-93
[5]曾水和.右美托咪啶辅助椎管内麻醉的镇静效果分析[J].医学理论与实践，2011，11（09）：159-161