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【摘要】 目的：观察外伤性脾破裂保守治疗的效果。方法：对21例脾脏损伤程度为Ⅰ~Ⅱ级、生命体征平稳的外伤性脾破裂患者采用保守治疗，观察其效果。结果：19例非手术治疗保脾成功(包括4例儿童)，2例中转开腹行脾切除加脾种植术，无死亡病例。结论：创伤性脾破裂的非手术治疗可减少患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症，只要严格掌握指征，选择好患者，行非手术治疗是可行的。
【关键词】 外伤性脾破裂； 保守治疗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.063
本院2002年3月-2011年5月共收治外伤性脾破裂92例，其中21例行非手术保脾治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例外伤性脾破裂患者，男13例，女8例，年龄4~47岁，平均31岁，其中儿童4例。均为单纯性闭合性脾破裂，车祸12例，摔伤6例，砸伤3例，16例合并肋骨骨折，其中7例合并血气胸行胸腔闭式引流术。以上病例中均无病理脾，无高血压、冠心病、糖尿病、血液病等内科慢性病史，腹腔积液量少，B超下盆腔积液量深度为2.3~6 cm，脾损伤程度据CT检查，按1994年美国创伤外科协会制定的脾损伤分级标准属Ⅰ~Ⅱ级，血流动力学基本平稳。
1.2 治疗方法 所有病例入院后均行外科多参数监护，留置尿管，补液、配血、备血，早期应用止血药，应用抗生素预防感染，营养支持，适当镇静剂解除患者的紧张恐惧、烦躁情绪，禁食水3~7 d，胃肠减压，绝对卧床1~2周，保持大便通畅，每日测血红蛋白浓度，床旁超声至病情平稳。
2 结果
19例非手术治疗保脾成功(包括4例儿童)，随访3~6月，无迟发性脾破裂；中转开腹手术2例，其中1例保守治疗15 h，经输血800 ml，血流动力学不平稳而中转开腹行脾切除加脾种植术，1例保守治疗36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除、脾种植术。本组无死亡病例。
3 讨论
3.1 脾脏功能及其重要性 随着近年来脾脏外科基础研究和临床研究的深入开展，对脾脏的功能也有了新的认识。脾脏是体内最大的淋巴器官，具有造血、储血、滤过病原微生物及衰老畸形的红细胞、血小板的功能，又具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤及内分泌功能。脾切除术后可致机体抗感染能力下降，易出现切口感染、腹腔感染、呼吸道感染等感染性疾病，特别是小儿，易出现脾切除术后凶险感染；脾切除术后失去了免疫监视功能，增加了发生恶性肿瘤的几率。由于失去了脾滤过衰老畸形的红细胞和血小板的功能，使血液黏稠度和血小板数增多，易出现血栓。虽然经过大量对脾脏的研究，但目前对其功能的认识还有一定的局限性，比如脾脏功能究竟有多大，有多少，还有待于进一步研究[1]。
3.2 脾脏外伤认识的变化 由于脾实质脆弱，血流丰富，受外伤后易破裂，在闭合性腹部外伤中，脾破裂占20%~40%，是内脏损伤之首。多年来由于受“切脾无害论”的影响，使脾切除术成为处理脾外伤的首选方法。自二十世纪七八十年代发现了脾切除术后凶险感染及脾功能、脾脏解剖学的深入研究，进入了“保脾有益论”阶段，在我国各大医院兴起了各种保脾手术，遂出现了“选择性保脾“阶段，并制定了脾外伤严重程度的分级标准和保脾方案。由于B超、CT等技术的开展和应用，已能较准确地判断脾损伤的程度和有无合并其他内脏损伤，加之在手术中时有发现脾破裂所致的出血已停止或已愈合的现象，产生了选择性非手术保脾的觀点。据统计约有25%的脾外伤可用非手术治疗，特别是儿童，由于脾被膜占比例较大，可有效填塞较小出血，血管平滑肌丰富且弹性好，破裂后可有效收缩止血，使儿童脾破裂保守治疗成功率达70%[2]。
3.3 非手术治疗保脾患者的选择 经过笔者对参考文献[3-5]的理解，结合笔者的实际经验，总结以下几条非手术治疗指征：(1)单纯性、闭合性脾破裂，不合并腹部其他脏器损伤。(2)血流动力学稳定，输血量<800 ml。(3)年龄<50岁，因老年患者脾结构老化，弹性差，不易止血。(4)有外科重症监护及中转开腹手术的条件，随时能复查血常规和床旁B超，有足够的血源。(5)不合并内科慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、病理脾、血液病等。(6)10 h内B超查盆腔积液深度<5 cm。(7)家属的充分理解。本组中转开腹手术2例，其中1例保守15 h，经输血800 ml，查B超腹腔积液深度约7.5 cm，血流动力学不平稳而开腹手术，另1例为保守36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除术。
3.4 治疗 行补液，早期应用止血药、抗生素、胃黏膜保护剂及营养支持的同时，严密观察病情变化，注意腹部症状和体征的变化，包括：(1)建立有效的静脉通路，交叉配血、备血。(2)密切观察血流动力学变化，包括血压、心率、尿量等，防治失血性休克，收缩压维持在90~110 mm Hg，尿量每小时不低于30 ml，条件许可时可监测中心静脉压，调节输液速度，因血压过高可致出血不易自止或再出血；如收缩压持续低于90 mm Hg，心率持续高于120次/min，经输血2~4 U不能缓解者，应果断手术。(3)观察腹部体征，如出现腹膜炎加剧、全身情况不佳，考虑合并空腔脏器损伤者，应果断手术。(4)测血红蛋白浓度，床头B超在受伤早期每6小时一次，如血流动力学参数稳定，72 h后可改为每12小时一次。若血红蛋白浓度持续下降或B超测盆腔积液深度72 h内大于7 cm或脾脏体积逐渐增大，应中转手术；因患者不能随意搬动检查CT，血红蛋白浓度又受补液量的影响而变动，B超能相对准确地监测腹腔出血量、器官损伤的范围和程度，为手术或保守提供依据[6]。(5)对于72 h以后，腹腔出血量较多，B超盆腔积液量超过7 cm且增长缓慢，脾脏体积无明显增大，生命体征平稳者，可超声定位经皮置管引流，便于观察是否有再出血、单位时间的出血量，部分也可观察到是否有食物残渣，减少后期腹腔粘连。(6)绝对卧床1~2周，10 d后可在床上适当活动，根据病情3~4周可下床轻度活动。禁食、胃肠减压、保持大便通畅。本科的做法是在病情平稳后(B超腹腔积液量未增加、生命体征基本平稳)，给予中药大承气汤加味，煎取汁400 ml，200 ml灌肠，200 ml自胃管内缓慢滴入，通大便后给予流质饮食，因用力排便可使腹压增高，增加再出血风险，早期进食可减少肠道菌群移位、腹腔感染的几率。(7)家属应充分理解保脾的意义，每日向家属谈病情。在基层医院，为了减少医疗纠纷，家属的理解也同样是保守治疗的必要前提，对于家属不理解的，即使符合保脾指征，也应慎重考虑是否开展非手术保脾。
3.5 缺点 (1)保守治疗过程中有可能存在未被发现的其他脏器损伤。(2)保守治疗过程中没有针对性的措施与干预，主要靠医生的观察和准确判断，有较大的被动性，对此要有充分的认识。(3)保守治疗失败后不易被家属理解，风险和医疗纠纷发生率高。(4)保守治疗失败改手术者，保守时间越长，经济负担越重。
总之，脾脏破裂的非手术治疗，可减少患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症，只要严格掌握指征，选择好患者，加强生命体征、腹部症状和体征、B超、血常规等的监测，做好家属思想工作，始终牢记“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，创伤性脾破裂行非手术治疗是可行的。
参考文献
[1] 姜洪池，赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)：708-709.
[2] 吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙：中南大学出版社，2006:1737-1744.
[3] 万晓东，李德春.创伤性脾破裂保守治疗30例临床分析[J].苏州大学学报，2003，23(2)：225-226.
[4] 王亚军，刘强，李铎，等.外伤性脾破裂的保脾治疗现状[J].中国综合临床，2005，21(9)：856-858.
[5] 张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009，29(5)：377-378.
[6] 愈松，刘文英，唐耘熳.动态超声监视下非手术治疗脾破裂12例[J].实用儿科临床杂志，2004，19(4)：320-321.
(收稿日期：2012-02-27) (收稿日期：陈丹云)
【关键词】 外伤性脾破裂； 保守治疗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.063
本院2002年3月-2011年5月共收治外伤性脾破裂92例，其中21例行非手术保脾治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例外伤性脾破裂患者，男13例，女8例，年龄4~47岁，平均31岁，其中儿童4例。均为单纯性闭合性脾破裂，车祸12例，摔伤6例，砸伤3例，16例合并肋骨骨折，其中7例合并血气胸行胸腔闭式引流术。以上病例中均无病理脾，无高血压、冠心病、糖尿病、血液病等内科慢性病史，腹腔积液量少，B超下盆腔积液量深度为2.3~6 cm，脾损伤程度据CT检查，按1994年美国创伤外科协会制定的脾损伤分级标准属Ⅰ~Ⅱ级，血流动力学基本平稳。
1.2 治疗方法 所有病例入院后均行外科多参数监护，留置尿管，补液、配血、备血，早期应用止血药，应用抗生素预防感染，营养支持，适当镇静剂解除患者的紧张恐惧、烦躁情绪，禁食水3~7 d，胃肠减压，绝对卧床1~2周，保持大便通畅，每日测血红蛋白浓度，床旁超声至病情平稳。
2 结果
19例非手术治疗保脾成功(包括4例儿童)，随访3~6月，无迟发性脾破裂；中转开腹手术2例，其中1例保守治疗15 h，经输血800 ml，血流动力学不平稳而中转开腹行脾切除加脾种植术，1例保守治疗36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除、脾种植术。本组无死亡病例。
3 讨论
3.1 脾脏功能及其重要性 随着近年来脾脏外科基础研究和临床研究的深入开展，对脾脏的功能也有了新的认识。脾脏是体内最大的淋巴器官，具有造血、储血、滤过病原微生物及衰老畸形的红细胞、血小板的功能，又具有免疫调节、抗感染、抗肿瘤及内分泌功能。脾切除术后可致机体抗感染能力下降，易出现切口感染、腹腔感染、呼吸道感染等感染性疾病，特别是小儿，易出现脾切除术后凶险感染；脾切除术后失去了免疫监视功能，增加了发生恶性肿瘤的几率。由于失去了脾滤过衰老畸形的红细胞和血小板的功能，使血液黏稠度和血小板数增多，易出现血栓。虽然经过大量对脾脏的研究，但目前对其功能的认识还有一定的局限性，比如脾脏功能究竟有多大，有多少，还有待于进一步研究[1]。
3.2 脾脏外伤认识的变化 由于脾实质脆弱，血流丰富，受外伤后易破裂，在闭合性腹部外伤中，脾破裂占20%~40%，是内脏损伤之首。多年来由于受“切脾无害论”的影响，使脾切除术成为处理脾外伤的首选方法。自二十世纪七八十年代发现了脾切除术后凶险感染及脾功能、脾脏解剖学的深入研究，进入了“保脾有益论”阶段，在我国各大医院兴起了各种保脾手术，遂出现了“选择性保脾“阶段，并制定了脾外伤严重程度的分级标准和保脾方案。由于B超、CT等技术的开展和应用，已能较准确地判断脾损伤的程度和有无合并其他内脏损伤，加之在手术中时有发现脾破裂所致的出血已停止或已愈合的现象，产生了选择性非手术保脾的觀点。据统计约有25%的脾外伤可用非手术治疗，特别是儿童，由于脾被膜占比例较大，可有效填塞较小出血，血管平滑肌丰富且弹性好，破裂后可有效收缩止血，使儿童脾破裂保守治疗成功率达70%[2]。
3.3 非手术治疗保脾患者的选择 经过笔者对参考文献[3-5]的理解，结合笔者的实际经验，总结以下几条非手术治疗指征：(1)单纯性、闭合性脾破裂，不合并腹部其他脏器损伤。(2)血流动力学稳定，输血量<800 ml。(3)年龄<50岁，因老年患者脾结构老化，弹性差，不易止血。(4)有外科重症监护及中转开腹手术的条件，随时能复查血常规和床旁B超，有足够的血源。(5)不合并内科慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、病理脾、血液病等。(6)10 h内B超查盆腔积液深度<5 cm。(7)家属的充分理解。本组中转开腹手术2例，其中1例保守15 h，经输血800 ml，查B超腹腔积液深度约7.5 cm，血流动力学不平稳而开腹手术，另1例为保守36 h发现腹膜炎加剧，腹胀明显，行开腹手术，术中发现合并空肠破裂，行肠修补加脾切除术。
3.4 治疗 行补液，早期应用止血药、抗生素、胃黏膜保护剂及营养支持的同时，严密观察病情变化，注意腹部症状和体征的变化，包括：(1)建立有效的静脉通路，交叉配血、备血。(2)密切观察血流动力学变化，包括血压、心率、尿量等，防治失血性休克，收缩压维持在90~110 mm Hg，尿量每小时不低于30 ml，条件许可时可监测中心静脉压，调节输液速度，因血压过高可致出血不易自止或再出血；如收缩压持续低于90 mm Hg，心率持续高于120次/min，经输血2~4 U不能缓解者，应果断手术。(3)观察腹部体征，如出现腹膜炎加剧、全身情况不佳，考虑合并空腔脏器损伤者，应果断手术。(4)测血红蛋白浓度，床头B超在受伤早期每6小时一次，如血流动力学参数稳定，72 h后可改为每12小时一次。若血红蛋白浓度持续下降或B超测盆腔积液深度72 h内大于7 cm或脾脏体积逐渐增大，应中转手术；因患者不能随意搬动检查CT，血红蛋白浓度又受补液量的影响而变动，B超能相对准确地监测腹腔出血量、器官损伤的范围和程度，为手术或保守提供依据[6]。(5)对于72 h以后，腹腔出血量较多，B超盆腔积液量超过7 cm且增长缓慢，脾脏体积无明显增大，生命体征平稳者，可超声定位经皮置管引流，便于观察是否有再出血、单位时间的出血量，部分也可观察到是否有食物残渣，减少后期腹腔粘连。(6)绝对卧床1~2周，10 d后可在床上适当活动，根据病情3~4周可下床轻度活动。禁食、胃肠减压、保持大便通畅。本科的做法是在病情平稳后(B超腹腔积液量未增加、生命体征基本平稳)，给予中药大承气汤加味，煎取汁400 ml，200 ml灌肠，200 ml自胃管内缓慢滴入，通大便后给予流质饮食，因用力排便可使腹压增高，增加再出血风险，早期进食可减少肠道菌群移位、腹腔感染的几率。(7)家属应充分理解保脾的意义，每日向家属谈病情。在基层医院，为了减少医疗纠纷，家属的理解也同样是保守治疗的必要前提，对于家属不理解的，即使符合保脾指征，也应慎重考虑是否开展非手术保脾。
3.5 缺点 (1)保守治疗过程中有可能存在未被发现的其他脏器损伤。(2)保守治疗过程中没有针对性的措施与干预，主要靠医生的观察和准确判断，有较大的被动性，对此要有充分的认识。(3)保守治疗失败后不易被家属理解，风险和医疗纠纷发生率高。(4)保守治疗失败改手术者，保守时间越长，经济负担越重。
总之，脾脏破裂的非手术治疗，可减少患者的痛苦和创伤，避免手术的并发症，只要严格掌握指征，选择好患者，加强生命体征、腹部症状和体征、B超、血常规等的监测，做好家属思想工作，始终牢记“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，创伤性脾破裂行非手术治疗是可行的。
参考文献
[1] 姜洪池，赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志，2004，24(12)：708-709.
[2] 吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙：中南大学出版社，2006:1737-1744.
[3] 万晓东，李德春.创伤性脾破裂保守治疗30例临床分析[J].苏州大学学报，2003，23(2)：225-226.
[4] 王亚军，刘强，李铎，等.外伤性脾破裂的保脾治疗现状[J].中国综合临床，2005，21(9)：856-858.
[5] 张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009，29(5)：377-378.
[6] 愈松，刘文英，唐耘熳.动态超声监视下非手术治疗脾破裂12例[J].实用儿科临床杂志，2004，19(4)：320-321.
(收稿日期：2012-02-27) (收稿日期：陈丹云)