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摘要：本文利用海因里希法则与海因里希连锁链模型对身边发生的一些事故进行分析研究，并就研究结果提出一些建议，这会引起以后相关企业、人员对安全管理的学习与重视，为避免再次出现类似事故提供了理论指导。
关键词：海因里希法则;海因里希连锁链;安全管理;事故分析;
1、研究背景和意义
海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，通过该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间与这些因素与伤害之间的关系，该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，在海因里希提出的事故发生的原因包括如下的五种因素：遗传及社会（M）、人的缺点（P）、人的不安全行为或物的不安全状态（H）、事故（D）和伤害（A） [1]。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），后面的骨牌相继倒塌。当最后一块骨牌倒下，因果连锁产生的伤害开始发生，因为海因里希法则又被称为多米诺骨牌效应，如图1。
海因里希的多米诺骨牌理论原理亦可用概率论来作过一步分析，以A0来代表伤亡事故的发生这一事件，以A1-A5代表五块牌表示的事件。由多米诺骨牌理论，伤亡事故要发生，必须五块牌都要倒下，也即五块牌代表的事件都发生才行（与门），即：
可得：
A1-A5这五个事件的概率均小于1，故P（A）<<1，说明伤亡事故的概率很小。如果抽去其中一块牌（如A3=0），则有：
于是A0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生。
该理论建立了事故致因的“事件链”这一概念，证明了实施干预的重要性，为事故机理研究的人提供了一种有价值的方法，促进了安全事故分析理论的发展，成为事故科学研究的先导，具有重要的历史地位。但同时，该理论也存在着明显不足，该理论对事故连锁反应的关系描述的过于绝对化。事实上，事故发生时各因素之间的连锁关系是复杂、随机的，前面的牌倒下之后，后面的牌不一定会倒下，而且不安全行为或不安全状态也并非必然造成事故，该理论没有考虑到时代背景，虽然强调了事故的原因中人起到的重要作用，却将物的不安全状态产生的原因完全的归结于人，表现出了认识问题的局限性。
本文将要使用海因里希法则和海因里希连锁链模型来对身边发生的建筑安全事故进行分析，通过对具体事故发生情况进行分析，指出事故发生的直接原因，通过这种方式来达到教育目的，并对该类型事故进行预防，避免日后再次发生同样的事故类型。
2、文献综述
Heinrich首次提出海因里希法则和风险连锁链模型，该理论和模型作为事故机理研究的先河为日后的研究提供了重要的指导意义[1];曲和鼎归纳了较为全面的安全系统工程概论[2];王二平研究了在事故过程中人类的失误所能造成的影响程度[3];吴穹，许开立归纳总结前人经验所得，归纳分析了事故发生原因，总结出安全管理相关理论知识[4]。
由此可见，海因里希连锁链和海因里希法则已大量应用于我国的一些安全事故分析中，这对我国在进行安全事故的分析应对方面有着重要的指导意义，本文将通过海因里希连锁链模型对身边发生的安全事故进行全面分析，找出事故的原因、种类，事故可能造成的损失以及对于类似可能发生的事故的建议与预防措施。
3、案例分析
3.1 事故描述
一天清晨，某地某乡村公路，山体滚落巨石，将路过的一辆小汽车毁坏，当时车上共计两人，所幸并未造成人员伤亡，经调查，发现该路段曾于若干年前进行过山体滑坡防护网的工程项目。
3.2事故原因分析
3.2.1 事故诱因
车辆驾驶人员，方式工程负责人，公路巡查人员都是理性的人，根据假如A>B，B>C，则必有A>C的逻辑，那么其操作行为可以理解为：每次事件背后的收益必定大于其成本。
基于海因里希法则，当一个事件有330起隐患，必然发生29起轻微故障和1起重大事故。由海因里希法则的比例，从收益的角度来看，当隐患出现时，事件本身带来的收益为每日收益的2倍，计做2d（这里我们将每日的机会成本等同于一天的收益，d为一天的收益），其成本为因隐患引起的事故。
假设事故发生时引发的最小成本为30d，发生重大事故时所引发的成本为3560d，（假设小的故障的成本为1个月的收益，重大事故的成本为10年的收益）。
由海因里希法则，我们可以推导出其最大收益：
最小预期收益为：
每一次违章操作背后，其结果到底是一个月的损失还是一年的损失，其概率分布完全随机，我们将最大值和最小值的平均数作为每一次隐患背后的预期收益：
因此，任何一次隐患其背后的收益都是其成本均值的-3.76倍。根据其随机性的原理，最大约等于1.72倍。
如果每次隐患的收益均是负数，其最大收益的方法和原则就是消除隐患，但现实的情况是很多人没有消除隐患，都是带着隐患进行操作，进而导致事故的发生，因为管理人员和操作人员的盲目自信和幸存者偏差导致悲剧的发生。
3.2.2 海因里希連锁链分析原因
根据海因里希理论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天培养所形成，由其所在环境的安全情况影响，并非成长历史、遗传因素的社会环境所决定。在本例中，车辆驾驶者经调查并无操作失误，而当地公路巡检部门，并未定期巡检该路段，由于该路段在多年前已经进行过山体滑坡防护的工程项目，可见该路段属于落石事故多发段，这是该连锁链中的第一块骨牌。第二块骨牌是事故发生的间接原因。本案例中的间接原因是当地公路巡检人员并未定期巡检该路段，同时山体防护工程项目的相关负责人对于该项目没有进行定期检查维护，可见地区相关负责人的安全意识淡薄，安全管理制度没有落实到处。第三块骨牌是人的不安全行为或物的不安全状态。在这一骨牌环节中，司机在经过该事故多发地段时应注意观察，这是属于人的不安全行为和安全意识不够;而当地近日大雨加上山体的危险状态，这是属于物的不安全状态。
3.2.3 事故造成的损失
本次事故造成的损失有：小轿车的损毁，该路段公路的损毁，以及对驾驶人员与同乘人员的心理健康造成了伤害。
3.3 事故预防对策
根据海因里希因果连锁论，就本案例而言，其对策措施主要从三个方面考虑，①技术方面：车辆驾驶人员应在驾驶车辆期间高度集中，随时观察周围情况，发生有意外风险时提前做好规避操作。②管理方面：公路巡查人员和防护工程负责部门，应制定定期巡查计划，定期巡查危险路段，提前排除危险，特别是在天气条件恶劣的情况下，更应提高警惕，将危险扼杀于摇篮;③安全警示教育方面：应广泛开展安全学习和教育，加强对管理人员和车辆驾驶人员的安全知识和安全意识的培养教育。
结论
采用海因里希法则和海因里希连锁链模型分析事故发生的诱因，事故发生的原因无非就是管理人员和操作人员的盲目自信、幸存者偏差、从众心理等因素，并由此提出了相关的安全管理建议，为日后的管理工作提供了理论支撑，可以有效避免日后再次发生类似的事故。
参考文献：
[1]H.W. Heinrich. Industrial Accident Prevention.[M].McGraw-Hill，1979.
[2]曲和鼎.安全系统工程概论[M]. 北京：化学工业出版社， 1998.
[3]王二平.人误研究的组织定向[J].人类功效学，1993，（3）.
[4]吴穹，许开立.安全管理学[M].煤炭工业出版社，2002.
华北电力大学经济与管理学院 北京 102206
关键词：海因里希法则;海因里希连锁链;安全管理;事故分析;
1、研究背景和意义
海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，通过该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间与这些因素与伤害之间的关系，该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，在海因里希提出的事故发生的原因包括如下的五种因素：遗传及社会（M）、人的缺点（P）、人的不安全行为或物的不安全状态（H）、事故（D）和伤害（A） [1]。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），后面的骨牌相继倒塌。当最后一块骨牌倒下，因果连锁产生的伤害开始发生，因为海因里希法则又被称为多米诺骨牌效应，如图1。
海因里希的多米诺骨牌理论原理亦可用概率论来作过一步分析，以A0来代表伤亡事故的发生这一事件，以A1-A5代表五块牌表示的事件。由多米诺骨牌理论，伤亡事故要发生，必须五块牌都要倒下，也即五块牌代表的事件都发生才行（与门），即：
可得：
A1-A5这五个事件的概率均小于1，故P（A）<<1，说明伤亡事故的概率很小。如果抽去其中一块牌（如A3=0），则有：
于是A0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生。
该理论建立了事故致因的“事件链”这一概念，证明了实施干预的重要性，为事故机理研究的人提供了一种有价值的方法，促进了安全事故分析理论的发展，成为事故科学研究的先导，具有重要的历史地位。但同时，该理论也存在着明显不足，该理论对事故连锁反应的关系描述的过于绝对化。事实上，事故发生时各因素之间的连锁关系是复杂、随机的，前面的牌倒下之后，后面的牌不一定会倒下，而且不安全行为或不安全状态也并非必然造成事故，该理论没有考虑到时代背景，虽然强调了事故的原因中人起到的重要作用，却将物的不安全状态产生的原因完全的归结于人，表现出了认识问题的局限性。
本文将要使用海因里希法则和海因里希连锁链模型来对身边发生的建筑安全事故进行分析，通过对具体事故发生情况进行分析，指出事故发生的直接原因，通过这种方式来达到教育目的，并对该类型事故进行预防，避免日后再次发生同样的事故类型。
2、文献综述
Heinrich首次提出海因里希法则和风险连锁链模型，该理论和模型作为事故机理研究的先河为日后的研究提供了重要的指导意义[1];曲和鼎归纳了较为全面的安全系统工程概论[2];王二平研究了在事故过程中人类的失误所能造成的影响程度[3];吴穹，许开立归纳总结前人经验所得，归纳分析了事故发生原因，总结出安全管理相关理论知识[4]。
由此可见，海因里希连锁链和海因里希法则已大量应用于我国的一些安全事故分析中，这对我国在进行安全事故的分析应对方面有着重要的指导意义，本文将通过海因里希连锁链模型对身边发生的安全事故进行全面分析，找出事故的原因、种类，事故可能造成的损失以及对于类似可能发生的事故的建议与预防措施。
3、案例分析
3.1 事故描述
一天清晨，某地某乡村公路，山体滚落巨石，将路过的一辆小汽车毁坏，当时车上共计两人，所幸并未造成人员伤亡，经调查，发现该路段曾于若干年前进行过山体滑坡防护网的工程项目。
3.2事故原因分析
3.2.1 事故诱因
车辆驾驶人员，方式工程负责人，公路巡查人员都是理性的人，根据假如A>B，B>C，则必有A>C的逻辑，那么其操作行为可以理解为：每次事件背后的收益必定大于其成本。
基于海因里希法则，当一个事件有330起隐患，必然发生29起轻微故障和1起重大事故。由海因里希法则的比例，从收益的角度来看，当隐患出现时，事件本身带来的收益为每日收益的2倍，计做2d（这里我们将每日的机会成本等同于一天的收益，d为一天的收益），其成本为因隐患引起的事故。
假设事故发生时引发的最小成本为30d，发生重大事故时所引发的成本为3560d，（假设小的故障的成本为1个月的收益，重大事故的成本为10年的收益）。
由海因里希法则，我们可以推导出其最大收益：
最小预期收益为：
每一次违章操作背后，其结果到底是一个月的损失还是一年的损失，其概率分布完全随机，我们将最大值和最小值的平均数作为每一次隐患背后的预期收益：
因此，任何一次隐患其背后的收益都是其成本均值的-3.76倍。根据其随机性的原理，最大约等于1.72倍。
如果每次隐患的收益均是负数，其最大收益的方法和原则就是消除隐患，但现实的情况是很多人没有消除隐患，都是带着隐患进行操作，进而导致事故的发生，因为管理人员和操作人员的盲目自信和幸存者偏差导致悲剧的发生。
3.2.2 海因里希連锁链分析原因
根据海因里希理论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天培养所形成，由其所在环境的安全情况影响，并非成长历史、遗传因素的社会环境所决定。在本例中，车辆驾驶者经调查并无操作失误，而当地公路巡检部门，并未定期巡检该路段，由于该路段在多年前已经进行过山体滑坡防护的工程项目，可见该路段属于落石事故多发段，这是该连锁链中的第一块骨牌。第二块骨牌是事故发生的间接原因。本案例中的间接原因是当地公路巡检人员并未定期巡检该路段，同时山体防护工程项目的相关负责人对于该项目没有进行定期检查维护，可见地区相关负责人的安全意识淡薄，安全管理制度没有落实到处。第三块骨牌是人的不安全行为或物的不安全状态。在这一骨牌环节中，司机在经过该事故多发地段时应注意观察，这是属于人的不安全行为和安全意识不够;而当地近日大雨加上山体的危险状态，这是属于物的不安全状态。
3.2.3 事故造成的损失
本次事故造成的损失有：小轿车的损毁，该路段公路的损毁，以及对驾驶人员与同乘人员的心理健康造成了伤害。
3.3 事故预防对策
根据海因里希因果连锁论，就本案例而言，其对策措施主要从三个方面考虑，①技术方面：车辆驾驶人员应在驾驶车辆期间高度集中，随时观察周围情况，发生有意外风险时提前做好规避操作。②管理方面：公路巡查人员和防护工程负责部门，应制定定期巡查计划，定期巡查危险路段，提前排除危险，特别是在天气条件恶劣的情况下，更应提高警惕，将危险扼杀于摇篮;③安全警示教育方面：应广泛开展安全学习和教育，加强对管理人员和车辆驾驶人员的安全知识和安全意识的培养教育。
结论
采用海因里希法则和海因里希连锁链模型分析事故发生的诱因，事故发生的原因无非就是管理人员和操作人员的盲目自信、幸存者偏差、从众心理等因素，并由此提出了相关的安全管理建议，为日后的管理工作提供了理论支撑，可以有效避免日后再次发生类似的事故。
参考文献：
[1]H.W. Heinrich. Industrial Accident Prevention.[M].McGraw-Hill，1979.
[2]曲和鼎.安全系统工程概论[M]. 北京：化学工业出版社， 1998.
[3]王二平.人误研究的组织定向[J].人类功效学，1993，（3）.
[4]吴穹，许开立.安全管理学[M].煤炭工业出版社，2002.
华北电力大学经济与管理学院 北京 102206