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【关键词】 马蹄足内翻畸形；小儿麻痹后遗症；矫治手术
文章编号：1003-1383(2008)02-0179-02中图分类号：R 682.1+6 文献标识码：B
马蹄内翻足是小儿骨科常见的严重影响患儿足部形态和功能的畸形。临床主要表现为：前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄位及胫骨内旋。其发病率约为1‰，男孩为女孩的2倍，单侧稍多于双侧。因其病因尚未明确，治疗方法较多,但疗效却不十分理想。我院自2000年2月～2005年3月收治9个月～12岁8个月病儿36例，现总结报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组马蹄内翻足畸形36例，52只足，男20例，女16例，年龄9个月～12岁8个月，其中先天性马蹄内翻足24例，小儿麻痹后遗症所致马蹄内翻足畸形12例。术前胫前肌肌力5级25例，4级11例。腓骨长、短肌0级21例，1～2级15例。其中合并跟腱挛缩32例，胫骨内旋畸形2例。经保守治疗6例，未经保守治疗30例。
2.治疗方法 36例患儿采用4种手术方式：①跖腱膜切断内后侧软组织松解，跟腱延长5例，7只足；其余术式均在此术式的基础上，加作以下手术；②胫后、胫前肌腱半腱编织缝合移位前置于第三楔状骨,距舟、距下关节复位内固定9例，14只足；③胫骨后肌腱半腱移位腓骨短肌腱编织缝合，距舟、距下关节复位内固定13例，17只足；④胫骨后肌腱胫骨前肌腱半腱移位与腓骨短肌腱联合编织缝合，距舟、距下关节复位内固定9例，14只足。
3.术后处理 ①术后两周:换药，查看切口。2～3周切口拆线；②更换长腿管型石膏，屈膝位固定。在维持前述矫正位的情况下，上推第1跖骨将足背伸到中立位；③石膏固定时间4～6周后，拔针。改用踝足支具固定6个月，鼓励行走练习。
4.疗效评定标准 优：足内翻畸形矫正，无痛，步态接近正常，自我感觉很满意，无新畸形发生；良：足内翻畸形基本矫正，偶有疼痛，步态接近正常，自我感觉满意，无新畸形发生；可：足内翻畸形基本矫正，偶有疼痛，步态较术前有改善，自我感觉欠满意，晚期出现新畸形；差：足内翻畸形矫正后近期复发，疼痛，步态不正常，自我感觉不满意 。
结果
本组36例随访8个月～2年，平均1年9个月。结果为优23例，占63.9％；良9例，占25.0％；可4例，占11.1％。优良率88.9％。术后发生并发症5足，其中2足切口皮缘坏死、1足切口感染、2足足跟压疮，均经保守治疗治愈。
讨论
1.马蹄内翻足的病因病理及发病机制 马蹄内翻足是小儿骨科常见的严重影响患儿足部形态和功能的畸形，在世界各地均有发生，发病率在0.39‰～8‰不等。80％的病例在发展中国家。迄今为止，先天性马蹄内翻足的病因、病理和发病机制尚未完全弄清。多数学者认为先天性马蹄内翻足的病因是环境和遗传两种因素共同作用；基本病理特征是骨本身畸形；骨间关系异常；足内外侧肌力不平衡以及皮肤韧带、关节囊、肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常。临床主要表现为前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄位及胫骨内旋。通常14岁以下儿童多采用软组织手术，不采用骨性手术。而先天性马蹄内翻足、小儿麻痹后遗症马蹄内翻足患者多因腓骨长短肌瘫痪以及皮肤韧带，关节囊，肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常所致［1］。
2.马蹄内翻足手术方法的选择 36例患儿的手术方法选择，根据年龄、畸形程度和软组织挛缩情况决定，1岁以内者以跖腱膜切断、跟腱延长，内侧软组织松解较宜；年龄在1～2岁者畸形尚未固定，除作上述手术外，应加作胫骨后肌半腱前置手术，以防发生跟腱挛缩；2岁以上患儿发生畸形较固定，仅作跖腱膜切断、跟腱延长、内侧软组织松解已不能矫正其畸形，因畸形严重，胫后肌也存在挛缩，其长度受限，施行胫骨后肌半腱前置往往很困难，即使勉强前置，因肌腱发育差，甚至纤维化，足踝部畸形虽纠正，但肌力平衡未建立，效果欠佳。我们认为，马蹄内翻畸形较为严重时，可在上述软组织松解基础上，行胫骨后肌半腱腓骨短肌腱编织缝合为宜。如果胫后肌腱切断、完全转位，很可能引起新的畸形［2］，若畸形表现很严重时，应行胫骨后肌半腱、腓骨短肌腱、胫骨前肌半腱联合编织缝合为宜。胫前肌外移至足背的中间，解剖上为单一点受力，不能较好地控制足的内、外翻，是远期畸形复发、新的畸形出现的潜在诱因［1］。如因胫前肌外移后，伸拇长肌部分代偿其背伸踝关节的功能，导致晚期出现第一跖骨头下垂。由于2岁以上患儿马蹄内翻足已发生较固定畸形，骨间关系明显异常，需行跖腱膜切断内后侧软组织松解，跟腱延长，肌腱移位平衡肌力外，尚需彻底松解距舟、距跟关节，恢复距舟、距跟正常解剖关系，由于距骨头外偏，关节面内移，穿针（直径1.5 mm氏针）时应略偏于距骨头的外侧；距下关节复位时，外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从跟骨跖侧面穿针进入距骨体(禁入踝关节)，需注意跟骨无内翻或外翻，纠正骨间关系异常。胫骨内旋及前足内收畸形在发育过程中可逐渐自行纠正，个别未纠正者需进一步手术治疗。
3.马蹄内翻矫正术需注意的问题 ①1岁前的儿童，前足内收及后足内翻得到了适当的矫正后，会遗留后足跖屈畸形，这种后足跖屈畸形可通过跟腱延长、踝关节后关节囊和距下关节的后关节囊切开得到适当的矫正，而不需要做一期后内侧广泛性松解；②动力性跖骨内收畸形，先天性马蹄内翻足已获矫正的年长儿童，由于胫前肌过度牵拉，可产生跖骨内收畸形。对极少的有症状者，可选择胫前肌肌腱移位术治疗，但前足必须有柔韧性，才能使肌腱移位成功。神经系统正常的儿童，行跖腱膜切断、跟腱延长，内侧软组织松解，彻底松解距舟、距跟关节，恢复距舟、距跟正常解剖关系内固定后，不必行胫前肌肌腱移位术；③足内侧“L”形切口皮缘皮下组织出现缺血坏死，与切口大小、术中皮肤切开技巧、软组织松解是否彻底和过度强调矫形至切口张力大有关。④为预防术后切口边缘坏死及皮下组织坏死，骨外露，需注意以下几点：切口缝合松紧度要适宜，不宜过紧；皮肤切口应足够大以达到充分暴露，防止术中过度牵拉切口皮肤；皮肤切开不分层剥离，应紧贴骨面垒层分离，防止皮层分离；软组织松解应彻底，以免皮肤张力过太，影响局部血液循环；术中止血要彻底．切口放引流条，术后适度加压包扎伤口；术后应用消肿药物如甘露醇，前、后石膏托固定，待消肿拆线后，再矫至功能位长腿管型石膏，屈膝位固定更安全。
参考文献
［1］李志忠，王德就，张松生，等.胫前肌半腱外移治疗马蹄内翻足畸形［J］.暨南大学学报(医学版),2000，21(6):29-31.
［2］陈哨军，刘敦厚. 痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形的胫后肌腱劈裂半腱转位术［J］. 中华小儿外科杂志,2003，24(4):371-372.
(收稿日期：2008-01-31 修回日期：2008-04-08)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2008)02-0179-02中图分类号：R 682.1+6 文献标识码：B
马蹄内翻足是小儿骨科常见的严重影响患儿足部形态和功能的畸形。临床主要表现为：前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄位及胫骨内旋。其发病率约为1‰，男孩为女孩的2倍，单侧稍多于双侧。因其病因尚未明确，治疗方法较多,但疗效却不十分理想。我院自2000年2月～2005年3月收治9个月～12岁8个月病儿36例，现总结报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组马蹄内翻足畸形36例，52只足，男20例，女16例，年龄9个月～12岁8个月，其中先天性马蹄内翻足24例，小儿麻痹后遗症所致马蹄内翻足畸形12例。术前胫前肌肌力5级25例，4级11例。腓骨长、短肌0级21例，1～2级15例。其中合并跟腱挛缩32例，胫骨内旋畸形2例。经保守治疗6例，未经保守治疗30例。
2.治疗方法 36例患儿采用4种手术方式：①跖腱膜切断内后侧软组织松解，跟腱延长5例，7只足；其余术式均在此术式的基础上，加作以下手术；②胫后、胫前肌腱半腱编织缝合移位前置于第三楔状骨,距舟、距下关节复位内固定9例，14只足；③胫骨后肌腱半腱移位腓骨短肌腱编织缝合，距舟、距下关节复位内固定13例，17只足；④胫骨后肌腱胫骨前肌腱半腱移位与腓骨短肌腱联合编织缝合，距舟、距下关节复位内固定9例，14只足。
3.术后处理 ①术后两周:换药，查看切口。2～3周切口拆线；②更换长腿管型石膏，屈膝位固定。在维持前述矫正位的情况下，上推第1跖骨将足背伸到中立位；③石膏固定时间4～6周后，拔针。改用踝足支具固定6个月，鼓励行走练习。
4.疗效评定标准 优：足内翻畸形矫正，无痛，步态接近正常，自我感觉很满意，无新畸形发生；良：足内翻畸形基本矫正，偶有疼痛，步态接近正常，自我感觉满意，无新畸形发生；可：足内翻畸形基本矫正，偶有疼痛，步态较术前有改善，自我感觉欠满意，晚期出现新畸形；差：足内翻畸形矫正后近期复发，疼痛，步态不正常，自我感觉不满意 。
结果
本组36例随访8个月～2年，平均1年9个月。结果为优23例，占63.9％；良9例，占25.0％；可4例，占11.1％。优良率88.9％。术后发生并发症5足，其中2足切口皮缘坏死、1足切口感染、2足足跟压疮，均经保守治疗治愈。
讨论
1.马蹄内翻足的病因病理及发病机制 马蹄内翻足是小儿骨科常见的严重影响患儿足部形态和功能的畸形，在世界各地均有发生，发病率在0.39‰～8‰不等。80％的病例在发展中国家。迄今为止，先天性马蹄内翻足的病因、病理和发病机制尚未完全弄清。多数学者认为先天性马蹄内翻足的病因是环境和遗传两种因素共同作用；基本病理特征是骨本身畸形；骨间关系异常；足内外侧肌力不平衡以及皮肤韧带、关节囊、肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常。临床主要表现为前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄位及胫骨内旋。通常14岁以下儿童多采用软组织手术，不采用骨性手术。而先天性马蹄内翻足、小儿麻痹后遗症马蹄内翻足患者多因腓骨长短肌瘫痪以及皮肤韧带，关节囊，肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常所致［1］。
2.马蹄内翻足手术方法的选择 36例患儿的手术方法选择，根据年龄、畸形程度和软组织挛缩情况决定，1岁以内者以跖腱膜切断、跟腱延长，内侧软组织松解较宜；年龄在1～2岁者畸形尚未固定，除作上述手术外，应加作胫骨后肌半腱前置手术，以防发生跟腱挛缩；2岁以上患儿发生畸形较固定，仅作跖腱膜切断、跟腱延长、内侧软组织松解已不能矫正其畸形，因畸形严重，胫后肌也存在挛缩，其长度受限，施行胫骨后肌半腱前置往往很困难，即使勉强前置，因肌腱发育差，甚至纤维化，足踝部畸形虽纠正，但肌力平衡未建立，效果欠佳。我们认为，马蹄内翻畸形较为严重时，可在上述软组织松解基础上，行胫骨后肌半腱腓骨短肌腱编织缝合为宜。如果胫后肌腱切断、完全转位，很可能引起新的畸形［2］，若畸形表现很严重时，应行胫骨后肌半腱、腓骨短肌腱、胫骨前肌半腱联合编织缝合为宜。胫前肌外移至足背的中间，解剖上为单一点受力，不能较好地控制足的内、外翻，是远期畸形复发、新的畸形出现的潜在诱因［1］。如因胫前肌外移后，伸拇长肌部分代偿其背伸踝关节的功能，导致晚期出现第一跖骨头下垂。由于2岁以上患儿马蹄内翻足已发生较固定畸形，骨间关系明显异常，需行跖腱膜切断内后侧软组织松解，跟腱延长，肌腱移位平衡肌力外，尚需彻底松解距舟、距跟关节，恢复距舟、距跟正常解剖关系，由于距骨头外偏，关节面内移，穿针（直径1.5 mm氏针）时应略偏于距骨头的外侧；距下关节复位时，外翻外旋跟骨，恢复跟骰位置关系，从跟骨跖侧面穿针进入距骨体(禁入踝关节)，需注意跟骨无内翻或外翻，纠正骨间关系异常。胫骨内旋及前足内收畸形在发育过程中可逐渐自行纠正，个别未纠正者需进一步手术治疗。
3.马蹄内翻矫正术需注意的问题 ①1岁前的儿童，前足内收及后足内翻得到了适当的矫正后，会遗留后足跖屈畸形，这种后足跖屈畸形可通过跟腱延长、踝关节后关节囊和距下关节的后关节囊切开得到适当的矫正，而不需要做一期后内侧广泛性松解；②动力性跖骨内收畸形，先天性马蹄内翻足已获矫正的年长儿童，由于胫前肌过度牵拉，可产生跖骨内收畸形。对极少的有症状者，可选择胫前肌肌腱移位术治疗，但前足必须有柔韧性，才能使肌腱移位成功。神经系统正常的儿童，行跖腱膜切断、跟腱延长，内侧软组织松解，彻底松解距舟、距跟关节，恢复距舟、距跟正常解剖关系内固定后，不必行胫前肌肌腱移位术；③足内侧“L”形切口皮缘皮下组织出现缺血坏死，与切口大小、术中皮肤切开技巧、软组织松解是否彻底和过度强调矫形至切口张力大有关。④为预防术后切口边缘坏死及皮下组织坏死，骨外露，需注意以下几点：切口缝合松紧度要适宜，不宜过紧；皮肤切口应足够大以达到充分暴露，防止术中过度牵拉切口皮肤；皮肤切开不分层剥离，应紧贴骨面垒层分离，防止皮层分离；软组织松解应彻底，以免皮肤张力过太，影响局部血液循环；术中止血要彻底．切口放引流条，术后适度加压包扎伤口；术后应用消肿药物如甘露醇，前、后石膏托固定，待消肿拆线后，再矫至功能位长腿管型石膏，屈膝位固定更安全。
参考文献
［1］李志忠，王德就，张松生，等.胫前肌半腱外移治疗马蹄内翻足畸形［J］.暨南大学学报(医学版),2000，21(6):29-31.
［2］陈哨军，刘敦厚. 痉挛性脑瘫马蹄内翻足畸形的胫后肌腱劈裂半腱转位术［J］. 中华小儿外科杂志,2003，24(4):371-372.
(收稿日期：2008-01-31 修回日期：2008-04-08)
(编辑：崔群飞)