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【摘要】 目的 探讨不同骨瓣减压治疗重度颅脑损伤并外伤性脑梗死的临床效果。 方法 将63例重度颅脑损伤并外伤性脑梗死患者随机分为治疗组(31例)和对照组(32例),治疗组采用标准外伤骨瓣开颅减压术治疗,对照组采用常规骨瓣手术治疗。随访6个月后采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评价临床疗效。结果 治疗组治疗有效率为54.8%,对照组治疗有效率为15.6%,两组比较有显著性差异(P<0.01),治疗组的有效率较高。治疗组并发症发生率为22.6%,略低于对照组的28.1%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用标准大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤并外伤性脑梗死可以提高临床疗效,值得临床推广应用。
【关键词】 颅脑损伤;脑梗死;标准大骨瓣减压;外科治疗
文章编号:1003-1383(2010)04-0393-03 中图分类号:R 651.1+5 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.006
外伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction,TCI)是重度颅脑损伤患者常见的并发症之一,它是继发于脑创伤后脑血管发生严重痉挛或者闭塞而引起的组织缺血或梗死。一般患者在颅脑受伤后首次CT检查时未能及时发现梗死灶,至受伤24 h后复查CT时发现梗死灶[1]。由于外伤性脑梗死发病较隐匿,如果不及时诊治,将会加重病情,严重影响患者预后。目前随着CT的广泛应用,外伤性脑梗死的诊断率得以显著提高,但有效的治疗仍是研究的焦点。我院2007年以来采用标准大骨瓣减压术与常规骨瓣手术治疗重度颅脑损伤并外伤性脑梗死,现将两组疗效对比分析报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2007年3月～2009年3月在我院诊治的63例重度颅脑损伤并外伤性脑梗死患者为研究对象。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法。所有患者均昏迷6 h以上,意识障碍逐渐加重或再昏迷,有明显的神经系统阳性体征;有明显的生命体征改变;格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。63例患者中,男45例,女18例;年龄25～76(41.2±12.6)岁;伤后持续昏迷57例;双侧瞳孔变大23例;单侧瞳孔变大40例。GCS评分6～8分。临床表现:有明确的外伤病史,恶心、呕吐、意识障碍及生命体征改变,有单侧或双侧瞳孔变大,肢体偏瘫,病理反射阳性。影像学表现:CT显示为大面积脑梗死,梗死部位:基底节区34例,额顶叶15例,枕叶8例,桥脑6例,其中多发脑梗死11例;发生脑梗死时间:<24 h 8例,25～48 h 38例,49～72 h 17例。将63例患者随机分为治疗组(31例)和对照组(32例),两组性别、年龄、临床表现及GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.方法 所有患者均CT明确诊断,观察具备手术指征,均在入院后1 h内接受手术治疗。对照组采用常规骨瓣手术治疗,根据血肿、梗死灶部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣,开颅减压,清除血肿及行梗死坏死脑组织切除,内、外减压术,骨窗大小不超过6 cm×8 cm。治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅减压术,全身麻醉开颅,外伤标准大骨瓣半弧型切口,前至额部发际,后至顶结节后方3 cm,距同侧中线2 cm。减压窗12 cm×16 cm,在保证脑膜中动脉完整的前提下,充分剪开硬脑膜,去除骨瓣,扩大硬膜腔减张缝合,清除血肿及行梗死坏死脑组织切除,内、外减压术。两组患者在发现梗死灶后第1～2天给予尼莫通、低分子右旋糖酐治疗,治疗时间15～30 d;康复期给予高压氧治疗。手术后随访6个月。
3.疗效评定标准[2] ①恢复良好:病人可以恢复原有的社会活动和职业活动,尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征;②中度残疾:病人可独立生活及自理,但仍有欠缺,过去的某些活动(工作上的或社会生活上的)已不再可能参加;③重度残疾:病人清醒,但每天日常生活中某些活动需他人帮助,不能独立生活;④植物状态:病人不能做出有意义的反应,但有自主呼吸,有时可自动睁眼,并能随物转动眼睛,肢体有反射性反应(对姿势或疼痛刺激),可吞咽口中食物;⑤死亡。恢复良好+中残合计为治疗有效率。
4.统计学处理 数据分析采用SPSS 13.0统计分析软件,计量资料以均数土标准差(-±s)
表示,组间比较采用两独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床疗效比较治疗组治疗有效率为54.8%,对照组治疗有效率为15.6%,两组比较有显著性差异(P<0.01),治疗组的有效率较高。见表1。
2.两组术后并发症比较 治疗组术后主要的并发症为切口脑脊液漏、外伤癫痫、颅内感染、外伤性脑积水,并发症发生率为22.6%,略低于对照组的28.1%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
讨论
重度颅脑损伤病情复杂多变,合并外伤性脑梗死后病情更加危重复杂,其形成的原因目前尚不十分明确,但两者主要病理改变均为恶性颅内压增高。在临床治疗中,由于重型颅脑损伤瞬间已决定其损伤的脑组织功能不可逆转,而外伤性脑梗死早期由于缺血半暗带的存在,使治疗此类伤情的关键为降低颅内压和抢救缺血半暗带,而抢救缺血半暗带的关键仍是有效的降低颅内压。目前对于治疗颅内压增高的保守措施,主要包括脱水、激素疗法、脑脊液体外引流、巴比妥疗法、辅助过度换气及冬眠低温疗法等[3]。但对于重度颅脑损伤合并脑梗死时,两者相互叠加恶性循环导致的恶性颅高压,保守措施往往难以凑效,此时必须进行外科手术治疗以有效的降低颅内压。
去骨瓣减压术是切除一定范围头盖骨,人为使颅内固定的容积扩大以降低颅内压。常规的去骨瓣减压术主要局限于额颞瓣、颞顶瓣或额瓣,属于局部减压,减压范围十分有限,而且常规骨窗减压术可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿[4]。标准大骨瓣减压术不仅可以通过去除额、颞、顶的颅骨和硬膜的减张缝合达到降低颅内压,解除脑疝,增加灌注压,避免临近区域血管受压,阻止缺血半暗带进一步缺血发展成新的脑梗死,而且对于侧裂区域损伤亦可通过直接的病灶去除和颞底彻底的骨性减压,达到迅速的恢复侧裂血管的循环。有研究表明,大骨瓣去骨瓣减压术能取得良好的减压效果,减轻或防止颅内压增高而导致的邻近脑组织缺血,改善脑灌注,从而保护缺血半暗区[5]。另外减压骨窗的大小与效果和术后减压窗区域并发脑出血密切相关。骨窗直径从6 cm增至12 cm时,颅腔扩展的容积从9 ml增至86 ml;骨窗越小术后越容易发生脑出血。是否并发脑出血直接影响患者的预后,有脑出血者存活率仅为55%,而无脑出血者为80%[6],对于既往认为的大骨瓣减压术后所遗留功能障碍,本研究显示两组术后并发症比较无显著性差异(P>0.05),但治疗组的有效率显著高于对照组(P<0.01)。Gupta等[7]研究显示70.31%的病人本人或家属表示假如再次面对相同情况时仍选择手术治疗,说明这种功能障碍能为多数人接受。由此可见标准大骨瓣减压术不仅在临床实践中可行而且也能为患者及家属接受。
对于手术时机及手术指征,笔者的体会是,手术需在脑疝前或在有脑疝迹象的早期进行,而且对于年轻患者以及有侧裂区域损伤的患者更应积极早期手术。本研究中患者均在CT检查后,发现瞳孔变大时即手术。Mori等[8]研究表明早期手术组在生存率方面效果明显好于晚期手术组。手术指征依靠临床病情的变化及CT 检查,动态观察是判断病情最为客观的指标,临床治疗中意识水平的变化及神经系统症状体征的出现往往比影像学检查更重要,此点认识与Schwab等[9]的观点一致。总之,标准外伤大骨瓣开颅减压术易于在基层早期开展,对于重度颅脑损伤并外伤性脑梗死患者可提高临床疗效,降低病死率,值得推广。
参考文献
[1]贺国强,赫天辉.大面积脑梗死30例诊治体会[J].陕西医学杂志,2009,38(10):1409.
[2]卢洪流.中英文对照GOS评分[J].中华神经医学杂志,2005,4(5):537.
[3]罗有才.外伤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死35例临床分析[J].陕西医学杂志,2008,37(3):369.
[4]袁晓东,陈世平,唐文华,等.大骨瓣减压改良术在重型颅脑损伤合并脑疝临床应用分析[J].华西医学,2004;19(2):188.
[5]Kondziolka D,FazlM. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[J].Neurosurgery,1988,23(2):143-147.
[6]Wagner S,SchnipperingH,AschoffA,et al.Suboptimum hemi-craniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with m alignant infarction of the middle cerebral artery[J].J Neurosurg,2001,94(5):693-696.
[7]Gupta R,Connolly ES,Mayer S,et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction:a systematic review[J].Stroke,2004,35(2):539-543.
[8]Mori k,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for m alignant cerebral infarction[J].Surg Neuro,2004,62(5):420-429.
[9]Schwab S,Steiner T,Aschoff A,et al.Early extemal hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction[J].Stroke,1998,29(9):1888-1893.
(收稿日期:2010-07-03 修回日期:2010-08-02)
(编辑:梁明佩 英文审校:唐雄林)
【关键词】 颅脑损伤;脑梗死;标准大骨瓣减压;外科治疗
文章编号:1003-1383(2010)04-0393-03 中图分类号:R 651.1+5 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.006
外伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction,TCI)是重度颅脑损伤患者常见的并发症之一,它是继发于脑创伤后脑血管发生严重痉挛或者闭塞而引起的组织缺血或梗死。一般患者在颅脑受伤后首次CT检查时未能及时发现梗死灶,至受伤24 h后复查CT时发现梗死灶[1]。由于外伤性脑梗死发病较隐匿,如果不及时诊治,将会加重病情,严重影响患者预后。目前随着CT的广泛应用,外伤性脑梗死的诊断率得以显著提高,但有效的治疗仍是研究的焦点。我院2007年以来采用标准大骨瓣减压术与常规骨瓣手术治疗重度颅脑损伤并外伤性脑梗死,现将两组疗效对比分析报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2007年3月～2009年3月在我院诊治的63例重度颅脑损伤并外伤性脑梗死患者为研究对象。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法。所有患者均昏迷6 h以上,意识障碍逐渐加重或再昏迷,有明显的神经系统阳性体征;有明显的生命体征改变;格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。63例患者中,男45例,女18例;年龄25～76(41.2±12.6)岁;伤后持续昏迷57例;双侧瞳孔变大23例;单侧瞳孔变大40例。GCS评分6～8分。临床表现:有明确的外伤病史,恶心、呕吐、意识障碍及生命体征改变,有单侧或双侧瞳孔变大,肢体偏瘫,病理反射阳性。影像学表现:CT显示为大面积脑梗死,梗死部位:基底节区34例,额顶叶15例,枕叶8例,桥脑6例,其中多发脑梗死11例;发生脑梗死时间:<24 h 8例,25～48 h 38例,49～72 h 17例。将63例患者随机分为治疗组(31例)和对照组(32例),两组性别、年龄、临床表现及GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.方法 所有患者均CT明确诊断,观察具备手术指征,均在入院后1 h内接受手术治疗。对照组采用常规骨瓣手术治疗,根据血肿、梗死灶部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣,开颅减压,清除血肿及行梗死坏死脑组织切除,内、外减压术,骨窗大小不超过6 cm×8 cm。治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅减压术,全身麻醉开颅,外伤标准大骨瓣半弧型切口,前至额部发际,后至顶结节后方3 cm,距同侧中线2 cm。减压窗12 cm×16 cm,在保证脑膜中动脉完整的前提下,充分剪开硬脑膜,去除骨瓣,扩大硬膜腔减张缝合,清除血肿及行梗死坏死脑组织切除,内、外减压术。两组患者在发现梗死灶后第1～2天给予尼莫通、低分子右旋糖酐治疗,治疗时间15～30 d;康复期给予高压氧治疗。手术后随访6个月。
3.疗效评定标准[2] ①恢复良好:病人可以恢复原有的社会活动和职业活动,尽管可能还遗留有轻微的异常神经症状或体征;②中度残疾:病人可独立生活及自理,但仍有欠缺,过去的某些活动(工作上的或社会生活上的)已不再可能参加;③重度残疾:病人清醒,但每天日常生活中某些活动需他人帮助,不能独立生活;④植物状态:病人不能做出有意义的反应,但有自主呼吸,有时可自动睁眼,并能随物转动眼睛,肢体有反射性反应(对姿势或疼痛刺激),可吞咽口中食物;⑤死亡。恢复良好+中残合计为治疗有效率。
4.统计学处理 数据分析采用SPSS 13.0统计分析软件,计量资料以均数土标准差(-±s)
表示,组间比较采用两独立样本t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床疗效比较治疗组治疗有效率为54.8%,对照组治疗有效率为15.6%,两组比较有显著性差异(P<0.01),治疗组的有效率较高。见表1。
2.两组术后并发症比较 治疗组术后主要的并发症为切口脑脊液漏、外伤癫痫、颅内感染、外伤性脑积水,并发症发生率为22.6%,略低于对照组的28.1%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
讨论
重度颅脑损伤病情复杂多变,合并外伤性脑梗死后病情更加危重复杂,其形成的原因目前尚不十分明确,但两者主要病理改变均为恶性颅内压增高。在临床治疗中,由于重型颅脑损伤瞬间已决定其损伤的脑组织功能不可逆转,而外伤性脑梗死早期由于缺血半暗带的存在,使治疗此类伤情的关键为降低颅内压和抢救缺血半暗带,而抢救缺血半暗带的关键仍是有效的降低颅内压。目前对于治疗颅内压增高的保守措施,主要包括脱水、激素疗法、脑脊液体外引流、巴比妥疗法、辅助过度换气及冬眠低温疗法等[3]。但对于重度颅脑损伤合并脑梗死时,两者相互叠加恶性循环导致的恶性颅高压,保守措施往往难以凑效,此时必须进行外科手术治疗以有效的降低颅内压。
去骨瓣减压术是切除一定范围头盖骨,人为使颅内固定的容积扩大以降低颅内压。常规的去骨瓣减压术主要局限于额颞瓣、颞顶瓣或额瓣,属于局部减压,减压范围十分有限,而且常规骨窗减压术可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿[4]。标准大骨瓣减压术不仅可以通过去除额、颞、顶的颅骨和硬膜的减张缝合达到降低颅内压,解除脑疝,增加灌注压,避免临近区域血管受压,阻止缺血半暗带进一步缺血发展成新的脑梗死,而且对于侧裂区域损伤亦可通过直接的病灶去除和颞底彻底的骨性减压,达到迅速的恢复侧裂血管的循环。有研究表明,大骨瓣去骨瓣减压术能取得良好的减压效果,减轻或防止颅内压增高而导致的邻近脑组织缺血,改善脑灌注,从而保护缺血半暗区[5]。另外减压骨窗的大小与效果和术后减压窗区域并发脑出血密切相关。骨窗直径从6 cm增至12 cm时,颅腔扩展的容积从9 ml增至86 ml;骨窗越小术后越容易发生脑出血。是否并发脑出血直接影响患者的预后,有脑出血者存活率仅为55%,而无脑出血者为80%[6],对于既往认为的大骨瓣减压术后所遗留功能障碍,本研究显示两组术后并发症比较无显著性差异(P>0.05),但治疗组的有效率显著高于对照组(P<0.01)。Gupta等[7]研究显示70.31%的病人本人或家属表示假如再次面对相同情况时仍选择手术治疗,说明这种功能障碍能为多数人接受。由此可见标准大骨瓣减压术不仅在临床实践中可行而且也能为患者及家属接受。
对于手术时机及手术指征,笔者的体会是,手术需在脑疝前或在有脑疝迹象的早期进行,而且对于年轻患者以及有侧裂区域损伤的患者更应积极早期手术。本研究中患者均在CT检查后,发现瞳孔变大时即手术。Mori等[8]研究表明早期手术组在生存率方面效果明显好于晚期手术组。手术指征依靠临床病情的变化及CT 检查,动态观察是判断病情最为客观的指标,临床治疗中意识水平的变化及神经系统症状体征的出现往往比影像学检查更重要,此点认识与Schwab等[9]的观点一致。总之,标准外伤大骨瓣开颅减压术易于在基层早期开展,对于重度颅脑损伤并外伤性脑梗死患者可提高临床疗效,降低病死率,值得推广。
参考文献
[1]贺国强,赫天辉.大面积脑梗死30例诊治体会[J].陕西医学杂志,2009,38(10):1409.
[2]卢洪流.中英文对照GOS评分[J].中华神经医学杂志,2005,4(5):537.
[3]罗有才.外伤性蛛网膜下腔出血并发脑梗死35例临床分析[J].陕西医学杂志,2008,37(3):369.
[4]袁晓东,陈世平,唐文华,等.大骨瓣减压改良术在重型颅脑损伤合并脑疝临床应用分析[J].华西医学,2004;19(2):188.
[5]Kondziolka D,FazlM. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[J].Neurosurgery,1988,23(2):143-147.
[6]Wagner S,SchnipperingH,AschoffA,et al.Suboptimum hemi-craniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with m alignant infarction of the middle cerebral artery[J].J Neurosurg,2001,94(5):693-696.
[7]Gupta R,Connolly ES,Mayer S,et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction:a systematic review[J].Stroke,2004,35(2):539-543.
[8]Mori k,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction:timing and indication of decompressive surgery for m alignant cerebral infarction[J].Surg Neuro,2004,62(5):420-429.
[9]Schwab S,Steiner T,Aschoff A,et al.Early extemal hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction[J].Stroke,1998,29(9):1888-1893.
(收稿日期:2010-07-03 修回日期:2010-08-02)
(编辑:梁明佩 英文审校:唐雄林)