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高血压对男性和女性来说都是一种最重要的心血管危险因素。女性因为其生理的特殊性，女性高血压患者某些方面存在着和男性高血压患者不同的特点。女性的血压受年龄、月经周期、生育及药物等多方面影响，比男性高血压更复杂，且治疗更须谨慎。妊娠期高血压是女性高血压中最特殊一时期，需要严密观察、谨慎处理。流行病学调查24小时动态血压的检测发现：在女性绝经前，男性比同年龄的女性血压高，而这种差异在女性绝经后消失，甚至女性血压超过男性，同时心血管疾病的发病也明显增加。本文将对女性妊娠及绝经期高血压的相关的生理和病理生理特点与干预对策加以综述。
1妊娠期高血压
妊娠期高血压是指妊娠妇女所出现的血压异常增高，其发生率约占妊娠妇女的10%左右。2012年中国医师协会高血压专业委员会联合中华医学会妇产科分会全国产科学组制订了《妊娠期高血压诊断与治疗中国专家共识》。此共识将妊娠期高血压分为如下四类：
1）慢性高血压：妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。
2）妊娠高血压：妊娠20周后首次出现的高血压。尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。
3）子痫前期/子痫：妊娠20周后首次出现高血压、蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。
4）慢性高血压并发子痫前期/子痫。
不同类型的妊娠期高血压具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不同。
目前没有证据证明妊娠期高血压的降压治疗，能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出。但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。
妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。对于轻度高血压孕妇（血压<150/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗；只有当血压≥150/100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。
慢性妊娠期高血压非药物治疗同一般慢性高血压，主要有限盐、休息、调节情绪。因为考虑药物副作用，非药物治疗应显得格外重要。
慢性妊娠期高血压在降压药物选择上主要考虑药物副作用。但是有关各类降压药在妊娠妇女中的安全性研究循证医学证据并不多，多半是专家共识的观点。表1为去年公布的我国妊娠高血压专家共识提出的药物治疗建议。2007ESH高血压指南指出孕期不宜使用的降压药ACEI和ARB，可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。对利尿剂还有争议，有人认为利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。
目前没有任何一种降压药物对妊娠妇女是绝对安全的，多数降压药物在美国FDA的安全性评价中属于C类水平，即不能除外对母子具有风险（见表1），因此妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊。应在妊娠高血压加强生活方式改善的宣传，特别是情绪调整、饮食控制，适当休息和活动，有助于改善孕妇及胎儿预后。妊娠期高血压的最佳降压策略仍需大规模临床试验进一步探讨。表1妊娠期慢性高血压的治疗药物
药物（安全性分级）剂量对孕妇的不良影响证据水平（临床研究）甲基多巴（B）500mg～3g/日，2次/日外周水肿、焦虑、恶梦、嗜睡、口干、低血压、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响大型拉贝洛尔（C）200mg～1200mg/日，2～3次/日持续的胎儿心动过缓，低血压，新生儿低血糖大型氢氯噻嗪（C）12.5mg～25mg/日胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足大型硝苯地平（C）30mg～120mg/日低血压，抑制分娩（尤其与硫酸镁合用时）小型肼屈嗪（C）50mg～300mg/日2～4次/日低血压、新生儿血小板减少中型ACEI（D）孕妇禁忌羊水过少、宫内生长迟缓、肾衰竭、低体重出生、大型ARB（D）孕妇禁忌心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产、中型直接肾素抑制剂（D）孕妇禁忌胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全无2更年期及绝经期高血压
更年期的到来是女性激素变化的又一标志。围绝经期雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶（ACE）的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。其中雌激素对血压的影响作用见表2。
扩血管作用内皮细胞：NO↑PGI2↑ET21↓平滑肌细胞：松弛作用（抑制Ca的细胞内流入）·肾素-血管紧张素系统ACE↓AT1受体↓血管紧张素原↑·抑制肥胖（特别是内脏脂肪）·降低食盐敏感性·调节植物神经活动显然雌激素水平降低后其对肾素-血管紧张素系统（RAS）的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，以上两方面均会导致血压升高。肥胖可以说是闭经后血压上升的原因之一。中老年后男女肥胖的发生率均增加。肥胖也能促进女性更年期的到来。闭经后数年间，全身及腹部的脂肪均明显增加，而肌肉组织则明显减少。应用CT对腹部的分析中显示，内脏脂肪随着闭经其增加尤著。此外，闭经后女性的腹部内脏脂肪量，与胰岛素抵抗性（与血压关系中重要的指标）之间存在独立的正相关关系。另外体内E2水平严重降低，加重胰岛素抵抗，促进血管收缩、血压升高。体质量每增加1kg危险因素即增加5%（P<0.01）。体质量增加4～6kg患高血压的危险性增加1.25倍，体质量增加超过7kg患高血压的机会增加1.65倍。绝经后女性肥胖有诸多因素。瘦素（Leptin）是1994年美国学者首先发现的由肥胖基因（ob）编码的一种多肽激素，人类肥胖继发于中枢对于瘦素的抵抗。性别是影响瘦素的主要因素，女性显著高于男性，是男性的2～3倍。瘦素影响交感神经、代谢、心血管系统的功能。在生理学中，瘦素增加能量代谢，增加NO生成，影响NO依赖/非依赖性的血管舒张以及交感活性。
尽管雌激素通过许多环节影响血压，但有研究表明，在大多情况下，激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压，这提示绝经后女性激素的降低并不能完全解释高血压女性绝经后的血压上升，相对的，绝经后女性雄激素降解减少，也起到一定作用。雄激素通过RAS使血压上升，RAS促进氧化应激的发生，使产生血管收缩物质，并减少NO。 另外，近两年来，有学者发现，绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性，盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。
Smulyan等研究结果发现，男性与女性比较在一生中肱动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压均高，但是随着年龄增长脉压（PP）、最大重量速度（PWV）等会出现一些差异和变化。40岁以前，PP男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。上述变化除了有内分泌的原因参与外，还与女性身材和动脉树有关，这些因素影响血流动力学。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液从左室泵出后，血液形成的波动以一定的速度沿动脉向周围血管传播，当遇到血管分叉的相对狭小处或小动脉时动脉波返回心脏，此时心脏左室处于收缩末期或舒张早期。女性身长较男性矮小，其动脉树相对短小，动脉波返回的速度变快，落在前传的压力波的收缩期，扩大了峰值收缩压，未落入舒张期使舒张压相对低于男性，故老年女性高血压患者的PP要高于男性，而老年女性高血压患者更易表现为收缩期高血压。因为流行病学和循证医学都证实，PP增加可以加重动脉硬化进程，增加心血管事件，从另一角度，可能是闭经后几年女性心血管事件明显增加的又一机制。
绝经期妇女高血压的治疗：迄今为止有关降压治疗的大规模试验都是以男性患者为主体。总体上不管男性还是女性高血压患者，都能从降压治疗中获益，有些研究证实降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性，而在预防冠心病方面男性高于女性。比较不同降压药在降压和预防心血管事件方面的差异方面的研究不多，已有的研究证实可能对于某类的降压药，两性患者间确实存在性别差异。因为男性和女性高血压，在发病机制方面确有差异，今后此方面还需要循证医学进一步证实。
1）非药物治疗：改变生活方式对于女性高血压患者的获益劣于男性。女性患者控制体质量较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性。
2）药物治疗：目前报道的两性之间降压药物的降压效果差异可能是不同种类的降压药物造成的。例如β受体阻止剂，临床上使用相同剂量的药物，女性心率与血压下降效果更好。同是β受体阻止剂，也有完全相反的结果。ACEI可能在女性高血压患者降压效果不如钙离子通道阻止剂和利尿剂，原因可能是因为与男性患者比较，肾素-血管紧张素系统活性稍弱。利尿剂可能对女性患者更有效。ACEI所致的干咳等更易发生在女性。
总之，女性高血压有其特殊性，特别是妊娠期和绝经期这两个特殊时期，应作为高血压诊治中的一组特殊人群对待。
（参考文献略）
〔专家简介〕姜一农（1964_），教授，医学博士，大连医科大学附属第一医院心血管医院副院长，心血管内科副主任，博士生导师，享受国务院特殊津贴。1987年毕业于中国医科大学本科，1990年获心血管内科硕士。毕业后留附属一院心血管内科工作。1995年获日本政府文部省奖学金赴日本爱媛大学攻读医学博士学位。2000年3月毕业返院工作。2000年任硕士生导师，2004年任博士生导师。主要从事高血压病的脏器损伤和动脉粥样硬化的临床及基础研究。主持完成科研立项：国家自然科学基金两项，辽宁省自然科学基金三项，辽宁省教委基金两项。出版专著三部，《实用心血管急症》、《心脏瓣膜病的介入治疗》、《图解PTCA手技》，分别任主编、副主编、主译，参编著作6部。参加卫生人民出版社全国统编教材《诊断学》的编写工作。在国内外发表论文五十余篇，20余篇论文被SCI收录。
学术兼职：中国高血压联盟委员；中华医学会心血管分会学组委员；中国医师学会高血压专业委员会委员；辽宁省心血管学会委员；中华医学会大连心血管学会委员；《中华高血压杂志》编委。
获奖情况：1999年获省科技进步三等奖一项。2001年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一主持人。2002年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一参加者。2006年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一参加者。2002年获辽宁省高校青年骨干教师。2005年百千万工程百人项目。2006年获国家新世纪百千万人才工程百人入选。2007年大连医科大学教学大奖赛一等奖。2007年大连市优秀专家。2010年大连医科大学三育人标兵。2011年大连医科大学附属一院学科建设特殊贡献奖。
1妊娠期高血压
妊娠期高血压是指妊娠妇女所出现的血压异常增高，其发生率约占妊娠妇女的10%左右。2012年中国医师协会高血压专业委员会联合中华医学会妇产科分会全国产科学组制订了《妊娠期高血压诊断与治疗中国专家共识》。此共识将妊娠期高血压分为如下四类：
1）慢性高血压：妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。
2）妊娠高血压：妊娠20周后首次出现的高血压。尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。
3）子痫前期/子痫：妊娠20周后首次出现高血压、蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。
4）慢性高血压并发子痫前期/子痫。
不同类型的妊娠期高血压具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不同。
目前没有证据证明妊娠期高血压的降压治疗，能预防子痫前期发生和改善胎儿娩出。但是当血压过高时，降压治疗还是很必要的。
妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险。对于轻度高血压孕妇（血压<150/100mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗；只有当血压≥150/100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。
慢性妊娠期高血压非药物治疗同一般慢性高血压，主要有限盐、休息、调节情绪。因为考虑药物副作用，非药物治疗应显得格外重要。
慢性妊娠期高血压在降压药物选择上主要考虑药物副作用。但是有关各类降压药在妊娠妇女中的安全性研究循证医学证据并不多，多半是专家共识的观点。表1为去年公布的我国妊娠高血压专家共识提出的药物治疗建议。2007ESH高血压指南指出孕期不宜使用的降压药ACEI和ARB，可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。对利尿剂还有争议，有人认为利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。
目前没有任何一种降压药物对妊娠妇女是绝对安全的，多数降压药物在美国FDA的安全性评价中属于C类水平，即不能除外对母子具有风险（见表1），因此妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊。应在妊娠高血压加强生活方式改善的宣传，特别是情绪调整、饮食控制，适当休息和活动，有助于改善孕妇及胎儿预后。妊娠期高血压的最佳降压策略仍需大规模临床试验进一步探讨。表1妊娠期慢性高血压的治疗药物
药物（安全性分级）剂量对孕妇的不良影响证据水平（临床研究）甲基多巴（B）500mg～3g/日，2次/日外周水肿、焦虑、恶梦、嗜睡、口干、低血压、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响大型拉贝洛尔（C）200mg～1200mg/日，2～3次/日持续的胎儿心动过缓，低血压，新生儿低血糖大型氢氯噻嗪（C）12.5mg～25mg/日胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足大型硝苯地平（C）30mg～120mg/日低血压，抑制分娩（尤其与硫酸镁合用时）小型肼屈嗪（C）50mg～300mg/日2～4次/日低血压、新生儿血小板减少中型ACEI（D）孕妇禁忌羊水过少、宫内生长迟缓、肾衰竭、低体重出生、大型ARB（D）孕妇禁忌心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产、中型直接肾素抑制剂（D）孕妇禁忌胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全无2更年期及绝经期高血压
更年期的到来是女性激素变化的又一标志。围绝经期雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶（ACE）的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。其中雌激素对血压的影响作用见表2。
扩血管作用内皮细胞：NO↑PGI2↑ET21↓平滑肌细胞：松弛作用（抑制Ca的细胞内流入）·肾素-血管紧张素系统ACE↓AT1受体↓血管紧张素原↑·抑制肥胖（特别是内脏脂肪）·降低食盐敏感性·调节植物神经活动显然雌激素水平降低后其对肾素-血管紧张素系统（RAS）的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，以上两方面均会导致血压升高。肥胖可以说是闭经后血压上升的原因之一。中老年后男女肥胖的发生率均增加。肥胖也能促进女性更年期的到来。闭经后数年间，全身及腹部的脂肪均明显增加，而肌肉组织则明显减少。应用CT对腹部的分析中显示，内脏脂肪随着闭经其增加尤著。此外，闭经后女性的腹部内脏脂肪量，与胰岛素抵抗性（与血压关系中重要的指标）之间存在独立的正相关关系。另外体内E2水平严重降低，加重胰岛素抵抗，促进血管收缩、血压升高。体质量每增加1kg危险因素即增加5%（P<0.01）。体质量增加4～6kg患高血压的危险性增加1.25倍，体质量增加超过7kg患高血压的机会增加1.65倍。绝经后女性肥胖有诸多因素。瘦素（Leptin）是1994年美国学者首先发现的由肥胖基因（ob）编码的一种多肽激素，人类肥胖继发于中枢对于瘦素的抵抗。性别是影响瘦素的主要因素，女性显著高于男性，是男性的2～3倍。瘦素影响交感神经、代谢、心血管系统的功能。在生理学中，瘦素增加能量代谢，增加NO生成，影响NO依赖/非依赖性的血管舒张以及交感活性。
尽管雌激素通过许多环节影响血压，但有研究表明，在大多情况下，激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压，这提示绝经后女性激素的降低并不能完全解释高血压女性绝经后的血压上升，相对的，绝经后女性雄激素降解减少，也起到一定作用。雄激素通过RAS使血压上升，RAS促进氧化应激的发生，使产生血管收缩物质，并减少NO。 另外，近两年来，有学者发现，绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性，盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。
Smulyan等研究结果发现，男性与女性比较在一生中肱动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压均高，但是随着年龄增长脉压（PP）、最大重量速度（PWV）等会出现一些差异和变化。40岁以前，PP男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。上述变化除了有内分泌的原因参与外，还与女性身材和动脉树有关，这些因素影响血流动力学。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液从左室泵出后，血液形成的波动以一定的速度沿动脉向周围血管传播，当遇到血管分叉的相对狭小处或小动脉时动脉波返回心脏，此时心脏左室处于收缩末期或舒张早期。女性身长较男性矮小，其动脉树相对短小，动脉波返回的速度变快，落在前传的压力波的收缩期，扩大了峰值收缩压，未落入舒张期使舒张压相对低于男性，故老年女性高血压患者的PP要高于男性，而老年女性高血压患者更易表现为收缩期高血压。因为流行病学和循证医学都证实，PP增加可以加重动脉硬化进程，增加心血管事件，从另一角度，可能是闭经后几年女性心血管事件明显增加的又一机制。
绝经期妇女高血压的治疗：迄今为止有关降压治疗的大规模试验都是以男性患者为主体。总体上不管男性还是女性高血压患者，都能从降压治疗中获益，有些研究证实降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性，而在预防冠心病方面男性高于女性。比较不同降压药在降压和预防心血管事件方面的差异方面的研究不多，已有的研究证实可能对于某类的降压药，两性患者间确实存在性别差异。因为男性和女性高血压，在发病机制方面确有差异，今后此方面还需要循证医学进一步证实。
1）非药物治疗：改变生活方式对于女性高血压患者的获益劣于男性。女性患者控制体质量较男性患者困难，但是减盐获得的降压效果高于男性。
2）药物治疗：目前报道的两性之间降压药物的降压效果差异可能是不同种类的降压药物造成的。例如β受体阻止剂，临床上使用相同剂量的药物，女性心率与血压下降效果更好。同是β受体阻止剂，也有完全相反的结果。ACEI可能在女性高血压患者降压效果不如钙离子通道阻止剂和利尿剂，原因可能是因为与男性患者比较，肾素-血管紧张素系统活性稍弱。利尿剂可能对女性患者更有效。ACEI所致的干咳等更易发生在女性。
总之，女性高血压有其特殊性，特别是妊娠期和绝经期这两个特殊时期，应作为高血压诊治中的一组特殊人群对待。
（参考文献略）
〔专家简介〕姜一农（1964_），教授，医学博士，大连医科大学附属第一医院心血管医院副院长，心血管内科副主任，博士生导师，享受国务院特殊津贴。1987年毕业于中国医科大学本科，1990年获心血管内科硕士。毕业后留附属一院心血管内科工作。1995年获日本政府文部省奖学金赴日本爱媛大学攻读医学博士学位。2000年3月毕业返院工作。2000年任硕士生导师，2004年任博士生导师。主要从事高血压病的脏器损伤和动脉粥样硬化的临床及基础研究。主持完成科研立项：国家自然科学基金两项，辽宁省自然科学基金三项，辽宁省教委基金两项。出版专著三部，《实用心血管急症》、《心脏瓣膜病的介入治疗》、《图解PTCA手技》，分别任主编、副主编、主译，参编著作6部。参加卫生人民出版社全国统编教材《诊断学》的编写工作。在国内外发表论文五十余篇，20余篇论文被SCI收录。
学术兼职：中国高血压联盟委员；中华医学会心血管分会学组委员；中国医师学会高血压专业委员会委员；辽宁省心血管学会委员；中华医学会大连心血管学会委员；《中华高血压杂志》编委。
获奖情况：1999年获省科技进步三等奖一项。2001年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一主持人。2002年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一参加者。2006年获辽宁省政府科技进步二等奖一项，为第一参加者。2002年获辽宁省高校青年骨干教师。2005年百千万工程百人项目。2006年获国家新世纪百千万人才工程百人入选。2007年大连医科大学教学大奖赛一等奖。2007年大连市优秀专家。2010年大连医科大学三育人标兵。2011年大连医科大学附属一院学科建设特殊贡献奖。