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【摘要】兰茂是明代云南省著名的医药学家，著有《医门擥要》，书中记载了兰氏中医临证体会。兰茂对经方的运用极为精湛，尤其是金匮肾气丸的加减变化更具特色，笔者通过对相关内容的整理以期展示兰茂坚实的中医功底及灵活的中医辨证论治思想。
【关键词】医门擥要；金匮肾气丸；辨证论治
【中图分类号】R2-52【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0014-02
兰茂先生是明洪武至成化年间生活于云南省嵩明县的著名医药学家、文学家、教育家，其著名作品《滇南本草》对后世影响甚广。《滇南本草》对云南地区中草药材进行了系统、深入的整理总结，该书不仅对云南的医药，乃至对中国医药都具有相当的贡献，也使得兰茂享誉古今。《医门擥要》为《滇南本草》的附卷篇，主要记录了兰茂对于中医证治之临床体会，是其重要的临床医学著作之一。通过探索《医门擥要》所载方药的运用规律，后世可以领略到兰茂辨证论治思想之精粹。经过对该书中兰氏的方药整理分析，笔者发现其对经方的加减变化使用尤为擅长，可谓师古而不泥古，充分展现出其极为精湛的辨证论治水平。在《医门擥要》中记载了许多医圣张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中所载的经方，如金匮肾气丸、理中汤、白虎汤、大柴胡汤、大承气汤、甘麦大枣汤、小柴胡汤、芍药甘草汤、五苓散、麻子仁丸（《医门覽要》名为醒脾散）等十余方，每方均可通过灵活加减运用而治疗多种疾患。笔者以其中极具代表性的金匮肾气丸为例做出初步分析，以期对兰氏临床辨治的思想进行探讨，与同道分享。
1金匮肾气丸原方
金匮肾气丸原记载于仲景经典著作《金匮要略》之中，组成药物为：干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子一两（炮）。全书共五次出现肾气丸的使用。《血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”；《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。《妇人杂病脉证并治第二十二》第十九条：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”；《中风历节病脉证并治第五》附方第四条：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”，崔氏八味丸的药物组成与金匮肾气丸完全相同[1]。从条文中可以看出，《金匮要略》一书中所载肾气丸的治疗包括腰痛、小便不利、痰饮、消渴、转胞五种疾患，充分体现出张仲景异病同治的辨证论治思想。方中仅用少量桂、附体现“少火生气”之意，地黄、山药、山茱萸为三补，茯苓、泽泻、丹皮为三泻，八药同用共奏补益肾气之功。如今肾气丸已经成为经典名方而被广泛的运用于治疗各种病症。
2《医门擥要》中的金匮肾气丸及相关方药
兰茂先生学经典而不拘泥于经典，在继承仲景思想的基础上进一步发扬，根据云南地方因素，因人因地制宜，结合自身临床体会，拓展了金匮肾气丸的适用范围。其灵活使用肾气丸的思路在《医门擥要》中有明确记载。按《重订医门擥要》所考证，兰氏《医门覽要》中所提到的金匮汤、肾气汤、肾气丸均为仲景《金匮要略》中所载金匮肾气丸，或是将原方剂型由丸剂改为汤剂而成。而《医门覽要》中所记载的金匮肾气汤组成为：熟地黄半两，白茯苓、泽泻、山茱萸（取肉）、山药（炒）、牡丹皮各一两（去木），官桂（不见火），附子（炮）二个，车前子（酒蒸），川牛膝（去芦，酒浸），即《严氏济生方》中之“加味肾气丸”，又名济生肾气丸，并非为金匮肾气丸原方组成，且相较金匮肾气丸原方的药物剂量也进行了一定调整，可以看做是金匮肾气丸的加减使用。故笔者在整理时并未将其与仲景经方金匮肾气丸相等同，这一点在进一步分析兰氏辨治思想之前必须加以说明。
3兰茂《医门覽要》中金匮肾气丸所论治的病症
笔者整理了《医门覽要》中与金匮汤、肾气汤、肾气丸相关的病症，其主治的病症有十余种，所含病症包括了上、中、下三焦所属疾病。上焦病症计有：气喘、哮喘、目干疼、目昏、冷泪、头痛、耳鸣；中焦病症计有：吞酸、反胃、噎食、哽食、停食、伤寒有食即吐、类似反胃者；下焦病症计有：肾管阴户痛、痿症、小便多、血肿、血淋、血带、白带而痛、膀胱疼、淋症、小便淋滴。金匮肾气汤主治的病症有：面色赤，心火盛；命门火衰；年老思虑过度；吼喘、气喘、哮喘；反胃、咽食、哽食；淋症；吞酸；脱肛；不禁；横担（瘰疬）等。通过以上的病症统计，笔者认为兰氏只有对中医异病同治思想深入领会，才能灵活的将仲景金匮肾气丸进行加减变化而治疗上、中、下三焦疾病。下面笔者对金匮肾气丸治疗这些症状的机理加以浅析，希望可以进一步帮助读者领略兰氏灵活的辨证论治思路。
31用金匮肾气丸治上焦疾患肾气丸本主治下焦疾病，但经过辨证论治同样可用治上焦疾患。因肾主纳气，若肾虚而不能纳气，呼吸无根，则可见气喘、哮喘，故可治用肾气丸；因乙癸同源，肾虚及肝，精血亏虚，目失所养则目干疼、目昏、冷泪，治用肾气汤加虫退、红花、白菊花，以补肾祛风，养血活血；五脏通五窍，肾开窍于耳，肾虚失养则耳鸣，治用金匮汤；肾主藏精，肾虚精亏，清阳不升则出现头痛，治用肾气汤。
32用金匮肾气丸治中焦疾患中焦脾胃为气血生化之源，其运化腐熟作用依然离不开肾的功能。对于中焦之噎食、哽食，一般多从中焦脾胃论治，但兰氏提出“由相火衰弱不能熏蒸脾胃而化食”[2]，即肾气不足，元阳虚弱而难以促中焦脾胃运化腐熟水谷，食不能化则出现反胃、噎食、哽食等症，其根本为下焦虚损，治用肾气汤加沉香、香附、鹿茸、龟胶，以补肾降逆。若吞酸者，一般医者多从肝胃不和论治，而兰氏认为因“脾胃潮湿，不纳饮食而化食也……所饮之水皆停积于胃而变为酸水也”[2]，即病虽为中焦运化失职导致反酸，但其根本乃因下焦阳虚失于温化，火不暖土，水湿聚于胃而成酸水，故以金匮肾气丸加温阳之鹿茸，沉降之沉香、香附、龟板以治之。
33用金匮肾气丸治下焦疾患下焦之肾管阴户痛、小便多、血淋、淋症、小便淋滴、膀胱疼等病症的发生乃因肾主水，与膀胱互为表里，司二便之开阖，肾气不足，火不能制水，水道不畅，开阖失司则出现膀胱疼，小便异常，治用肾气汤；若肾管痛治用肾气汤加琥珀以利尿活血；小便多治用肾气汤加白果、益智仁增强其补肾固涩之力；女子湿肿，则为血入子宫，亦名血肿，其症最重，治法用肾气汤加香附、沉香、鹿茸、龟板，倍加车前子、泽泻、茯苓以行气渗湿治之；痿症亦可因水火不济，血气两亏而成，肾藏精而主骨，故用肾气汤补益肾气，加鹿茸温肾阳，虎骨强筋骨，龟胶滋阴血以治之。
4临床运用举隅
笔者在兰茂辨治思想影响下曾用肾气丸治疗一患者获得良效，特列举于下。张某，男，40岁。初诊时主诉为：反酸一个月；患者不明原因于一个月前出现反酸，时有呕吐酸水，饮食不佳；大便稀溏，小便自调；视其舌淡，苔薄白；脉沉弱。患者自述之前曾多方投医而病情并未明显缓解，笔者观看前医多使用左金丸、逍遥散等方并加用乌贼骨、瓦楞子等药物治疗，思路多从肝胃不和论治。回想到兰氏在《医门覽要》中所提到“脾胃潮湿，不纳饮食而化食也”，“所饮之水皆停积于胃而变为酸水也”，再结合脉证而考虑其病属肾中阳虚而失于温养，进而火不暖土，水湿不运，聚于胃而成酸水，故以金匮肾气丸加味治疗。方药如下：生地20g，山茱萸12g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，制附片3g，桂枝3g，仙灵脾10g，沉香8g、香附10g、龟板15g。3剂后复诊，患者病情已有明显好转，效不更方，继服3剂而愈。
综上，兰茂对金匮肾气丸的使用涵括上中下三焦疾患，经过加减变化可治疗气血阴阳之不足，但辨证关键是下焦肾气虚弱。兰氏的辨治思想为后世学习中医，领会其精髓提供了良好范例。
参考文献
[1]范永升，姜得友.金匮要略[M].北京，中国中医药出版社.2012，8：74
[2]楚更五，李平.重订医门覽要[M].北京，中医古籍出版社.2007，8：39-46
（收稿日期：20150525）
【关键词】医门擥要；金匮肾气丸；辨证论治
【中图分类号】R2-52【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0014-02
兰茂先生是明洪武至成化年间生活于云南省嵩明县的著名医药学家、文学家、教育家，其著名作品《滇南本草》对后世影响甚广。《滇南本草》对云南地区中草药材进行了系统、深入的整理总结，该书不仅对云南的医药，乃至对中国医药都具有相当的贡献，也使得兰茂享誉古今。《医门擥要》为《滇南本草》的附卷篇，主要记录了兰茂对于中医证治之临床体会，是其重要的临床医学著作之一。通过探索《医门擥要》所载方药的运用规律，后世可以领略到兰茂辨证论治思想之精粹。经过对该书中兰氏的方药整理分析，笔者发现其对经方的加减变化使用尤为擅长，可谓师古而不泥古，充分展现出其极为精湛的辨证论治水平。在《医门擥要》中记载了许多医圣张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中所载的经方，如金匮肾气丸、理中汤、白虎汤、大柴胡汤、大承气汤、甘麦大枣汤、小柴胡汤、芍药甘草汤、五苓散、麻子仁丸（《医门覽要》名为醒脾散）等十余方，每方均可通过灵活加减运用而治疗多种疾患。笔者以其中极具代表性的金匮肾气丸为例做出初步分析，以期对兰氏临床辨治的思想进行探讨，与同道分享。
1金匮肾气丸原方
金匮肾气丸原记载于仲景经典著作《金匮要略》之中，组成药物为：干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子一两（炮）。全书共五次出现肾气丸的使用。《血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”；《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。《妇人杂病脉证并治第二十二》第十九条：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”；《中风历节病脉证并治第五》附方第四条：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”，崔氏八味丸的药物组成与金匮肾气丸完全相同[1]。从条文中可以看出，《金匮要略》一书中所载肾气丸的治疗包括腰痛、小便不利、痰饮、消渴、转胞五种疾患，充分体现出张仲景异病同治的辨证论治思想。方中仅用少量桂、附体现“少火生气”之意，地黄、山药、山茱萸为三补，茯苓、泽泻、丹皮为三泻，八药同用共奏补益肾气之功。如今肾气丸已经成为经典名方而被广泛的运用于治疗各种病症。
2《医门擥要》中的金匮肾气丸及相关方药
兰茂先生学经典而不拘泥于经典，在继承仲景思想的基础上进一步发扬，根据云南地方因素，因人因地制宜，结合自身临床体会，拓展了金匮肾气丸的适用范围。其灵活使用肾气丸的思路在《医门擥要》中有明确记载。按《重订医门擥要》所考证，兰氏《医门覽要》中所提到的金匮汤、肾气汤、肾气丸均为仲景《金匮要略》中所载金匮肾气丸，或是将原方剂型由丸剂改为汤剂而成。而《医门覽要》中所记载的金匮肾气汤组成为：熟地黄半两，白茯苓、泽泻、山茱萸（取肉）、山药（炒）、牡丹皮各一两（去木），官桂（不见火），附子（炮）二个，车前子（酒蒸），川牛膝（去芦，酒浸），即《严氏济生方》中之“加味肾气丸”，又名济生肾气丸，并非为金匮肾气丸原方组成，且相较金匮肾气丸原方的药物剂量也进行了一定调整，可以看做是金匮肾气丸的加减使用。故笔者在整理时并未将其与仲景经方金匮肾气丸相等同，这一点在进一步分析兰氏辨治思想之前必须加以说明。
3兰茂《医门覽要》中金匮肾气丸所论治的病症
笔者整理了《医门覽要》中与金匮汤、肾气汤、肾气丸相关的病症，其主治的病症有十余种，所含病症包括了上、中、下三焦所属疾病。上焦病症计有：气喘、哮喘、目干疼、目昏、冷泪、头痛、耳鸣；中焦病症计有：吞酸、反胃、噎食、哽食、停食、伤寒有食即吐、类似反胃者；下焦病症计有：肾管阴户痛、痿症、小便多、血肿、血淋、血带、白带而痛、膀胱疼、淋症、小便淋滴。金匮肾气汤主治的病症有：面色赤，心火盛；命门火衰；年老思虑过度；吼喘、气喘、哮喘；反胃、咽食、哽食；淋症；吞酸；脱肛；不禁；横担（瘰疬）等。通过以上的病症统计，笔者认为兰氏只有对中医异病同治思想深入领会，才能灵活的将仲景金匮肾气丸进行加减变化而治疗上、中、下三焦疾病。下面笔者对金匮肾气丸治疗这些症状的机理加以浅析，希望可以进一步帮助读者领略兰氏灵活的辨证论治思路。
31用金匮肾气丸治上焦疾患肾气丸本主治下焦疾病，但经过辨证论治同样可用治上焦疾患。因肾主纳气，若肾虚而不能纳气，呼吸无根，则可见气喘、哮喘，故可治用肾气丸；因乙癸同源，肾虚及肝，精血亏虚，目失所养则目干疼、目昏、冷泪，治用肾气汤加虫退、红花、白菊花，以补肾祛风，养血活血；五脏通五窍，肾开窍于耳，肾虚失养则耳鸣，治用金匮汤；肾主藏精，肾虚精亏，清阳不升则出现头痛，治用肾气汤。
32用金匮肾气丸治中焦疾患中焦脾胃为气血生化之源，其运化腐熟作用依然离不开肾的功能。对于中焦之噎食、哽食，一般多从中焦脾胃论治，但兰氏提出“由相火衰弱不能熏蒸脾胃而化食”[2]，即肾气不足，元阳虚弱而难以促中焦脾胃运化腐熟水谷，食不能化则出现反胃、噎食、哽食等症，其根本为下焦虚损，治用肾气汤加沉香、香附、鹿茸、龟胶，以补肾降逆。若吞酸者，一般医者多从肝胃不和论治，而兰氏认为因“脾胃潮湿，不纳饮食而化食也……所饮之水皆停积于胃而变为酸水也”[2]，即病虽为中焦运化失职导致反酸，但其根本乃因下焦阳虚失于温化，火不暖土，水湿聚于胃而成酸水，故以金匮肾气丸加温阳之鹿茸，沉降之沉香、香附、龟板以治之。
33用金匮肾气丸治下焦疾患下焦之肾管阴户痛、小便多、血淋、淋症、小便淋滴、膀胱疼等病症的发生乃因肾主水，与膀胱互为表里，司二便之开阖，肾气不足，火不能制水，水道不畅，开阖失司则出现膀胱疼，小便异常，治用肾气汤；若肾管痛治用肾气汤加琥珀以利尿活血；小便多治用肾气汤加白果、益智仁增强其补肾固涩之力；女子湿肿，则为血入子宫，亦名血肿，其症最重，治法用肾气汤加香附、沉香、鹿茸、龟板，倍加车前子、泽泻、茯苓以行气渗湿治之；痿症亦可因水火不济，血气两亏而成，肾藏精而主骨，故用肾气汤补益肾气，加鹿茸温肾阳，虎骨强筋骨，龟胶滋阴血以治之。
4临床运用举隅
笔者在兰茂辨治思想影响下曾用肾气丸治疗一患者获得良效，特列举于下。张某，男，40岁。初诊时主诉为：反酸一个月；患者不明原因于一个月前出现反酸，时有呕吐酸水，饮食不佳；大便稀溏，小便自调；视其舌淡，苔薄白；脉沉弱。患者自述之前曾多方投医而病情并未明显缓解，笔者观看前医多使用左金丸、逍遥散等方并加用乌贼骨、瓦楞子等药物治疗，思路多从肝胃不和论治。回想到兰氏在《医门覽要》中所提到“脾胃潮湿，不纳饮食而化食也”，“所饮之水皆停积于胃而变为酸水也”，再结合脉证而考虑其病属肾中阳虚而失于温养，进而火不暖土，水湿不运，聚于胃而成酸水，故以金匮肾气丸加味治疗。方药如下：生地20g，山茱萸12g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，制附片3g，桂枝3g，仙灵脾10g，沉香8g、香附10g、龟板15g。3剂后复诊，患者病情已有明显好转，效不更方，继服3剂而愈。
综上，兰茂对金匮肾气丸的使用涵括上中下三焦疾患，经过加减变化可治疗气血阴阳之不足，但辨证关键是下焦肾气虚弱。兰氏的辨治思想为后世学习中医，领会其精髓提供了良好范例。
参考文献
[1]范永升，姜得友.金匮要略[M].北京，中国中医药出版社.2012，8：74
[2]楚更五，李平.重订医门覽要[M].北京，中医古籍出版社.2007，8：39-46
（收稿日期：20150525）