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摘要：支气管镜介入诊疗技术正在飞速发展，术中大出血成为支气管镜操作中最严重的并发症，本文通过在术前对患者进行全面评估以及术中相应干预来避免术中大出血，同时介绍术中出血的相关护理措施。
关键词：支气管镜 介入诊疗 大出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.417
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0249-01
我国呼吸内镜介入诊疗技术已经进入飞速发展的时代，因支气管镜操作引发的相关大出血成为支气管镜介入诊疗操作中最为严重的并发症，造成出血的原因通常因原发病自身及术中实施各项介入操作而引起，如：恶性肿瘤、曲霉球菌、结核病、血管畸形、常规活检刷检、球囊扩张以及支气管支架植入或取出术等。若在诊疗过程中突然发生出血，血凝块迅速堵塞气道，造成患者窒息，并且术中如不能及时进行抢救，将会导致患者死亡，造成不良后果 [1，2]。现将相关干预及护理总结如下。
1 一般资料
本院于2013年06月至2014年06月累计进行支气管镜操作3750例，其中普通支气管镜常规诊疗操作3506例；三级诊疗操作172例，其中针吸活检术143例，球囊扩张术8例，超声支气管镜EBUS检查术21例；四级介入治疗共72例，其中经气管镜冷冻切除术65例，经支气管镜热消融术1例，气管内支架植入术6例。共计出现小量出血2055例，均在术中及时行局部止血后得到有效控制，大量出血1例，经全体医护人员有效及时抢救，病人脱离生命危险，病情稳定后康复出院。
2 护理体会
2.1 术前评估：术前对所有病人均应行详细评估，建立呼吸内镜检查申请单及介入诊疗病历，内容包括：一般资料，姓名、性别、年龄、联系方式及地址等；有无药物过敏史吸烟史；现病史及体检，有生命体征的记录；既往史，重点对有出血可能的高危人群进行评估，例如结核病、高血压、肝脏疾患、尿毒症、白血病、凝血功能障碍等病人应慎行此项操作检查；临床诊断；备齐相关实验室及影响学检查资料，包括心电图、肺功能、血型、白细胞、血红蛋白、血小板、出凝血时间、胸部CT或增强CT。了解患者近期有无使用抗凝药物，对使用者要求在检查前至少停药3-5天。向患者及家属交代术中存在的风险及并发症并由患者本人及家属签署手术同意书。
2.2 术前准备：①患者准备：术前常规禁饮、禁食6-8小时。根据评估单记录内容选择合适的麻醉方式，一般使用的有表面麻醉、表面麻醉+清醒镇静、非置管静脉麻醉、喉罩置管全麻、气管插管全麻。表面麻醉常用喷雾法、超声雾化吸入法以及环甲膜穿刺法，合理麻醉可以有效减少术中咳嗽损伤支气管粘膜。所有患者均应建立静脉通道。对于评估为高风险的患者，术前可进行气管插管，建立人工气道或选择全麻下硬镜治疗。②急救物品和药品的准备：使用多功能检查床，必须备有氧气装置及吸引装置、抢救车、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、开口器、喉镜、牙垫、不同型号的气管插管以及可行腔内压迫止血的球囊。急救药品主要为止血药，一般常备有行局部止血的药品如：冰生理盐水、血凝酶、1∶20000肾上腺素、麻黄碱等，全身止血药常用脑垂体后叶素、促凝剂、酚妥拉明、止血敏和止血芳酸等。
2.3 介入操作中注意事项及相关干预：①术中监护：所有行支气管镜检查的患者必须持续给氧，进行呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度的监测，指脉氧需维持在90%以上，有心肺功能不全者术中应行心电监护，以确保手术顺利进行。②医生和护士共同判断病灶区域的血供情况及其与周围血管之间的关系，术前仔细阅读胸部增强CT，通过高清显示器可以看到质地松脆、色泽暗红且有搏动感的病灶，通常此类病灶血供丰富，如必须在此部位行活检时应先采用细胞穿刺针（TBNA）探测病灶有无出血可能并进行针吸活检，要求操作者动作娴熟，若出现明显出血应于局部使用止血药，并更换穿刺部位。③对于气道恶性肿瘤阻塞的介入治疗，经常使用的方法有高频电刀、激光治疗、冷冻仪等，一般在切除病灶的同时均会引起不同程度的出血，如遇出血量多时，可先行气道内金属支架植入以开放阻塞气道，压迫表面出血，避免进一步进展。④支气管球囊扩张治疗：首先应根据气道狭窄程度选择合适的球囊型号，扩张压力应由小到大，在不明确组织松脆程度前首次扩张压力不超过3个大气压，一般以1个大气压为宜，时间应小于1分钟，避免出现气胸，在观察局部无撕裂、无出血的情况下可以逐渐加大扩张的压力，退出球囊时护士动作应轻柔、迅速，扩张结束后先观察扩张区域是否有明显出血，如出血量较大，可再次将球囊充水，对出血创面行压迫止血，并适当延长压迫时间（20-30分钟），同时做好外科手术准备。恶性气道肿瘤不宜进行球囊扩张治疗。
2.4 术中出血的护理干预：①清醒病人护士应给予心理支持及安慰，鼓励患者咳出血液，保持正确的呼吸方式，可遵医嘱适量给予静脉镇静，高浓度吸氧。②出现窒息先兆时，争分夺秒进行气管镜引导下的气管插管建立人工气道，建议使用7.5号加长气管导管接人工呼吸机辅助呼吸。③立即更换患者为患侧卧位以有效防止肺内积血溢入健侧肺，这样可保持引流通畅，同时还可排出已经进入健侧气道的血液，保证健侧肺的通气功能，维持氧和。④紧急止血：可同时采用局部和全身止血，使用止血药物的同时应严密监测患者生命体征。如在硬镜下还可使用凡士林纱条局部填塞压迫止血 [3]。⑤护士应准确评估出血量的多少，观察有无休克征象，备血，静脉补液，必要时加压输血以快速补充血容量，监测生命体征，保暖。⑥经内科积极治疗后出血仍不能得到控制者应准备行“支气管动脉栓塞”或者外科剖胸探查手术。
3 讨论
支气管镜操作要求操作者（医生）和配合者（护士）具备综合能力，反应灵敏，应制定相应抢救流程，规范诊疗和护理技术，不断丰富临床知识，总结经验教训，明确人员职责并且定期进行培训及操练，以避免术中大出血，一旦发生应按照抢救流程及时给予处理，挽救病人生命，确保手术顺利进行。
参考文献
[1] 柯彩霞，钟韵，谢文，冯怿霞.纤维支气管镜导人球囊治疗咯血的护理.现代临床护理，2006，5（1）：22
[2] 黄琛，李怀臣.经纤维支气管镜球囊置入术治疗大咯血.山东医学，2003，43（7）：58
[3] 王爱民，乇卫红，李玉德.1298例纤维支气管镜检查并发症护理.实用护理学杂志，2006，16（1）：21
关键词：支气管镜 介入诊疗 大出血
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.417
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0249-01
我国呼吸内镜介入诊疗技术已经进入飞速发展的时代，因支气管镜操作引发的相关大出血成为支气管镜介入诊疗操作中最为严重的并发症，造成出血的原因通常因原发病自身及术中实施各项介入操作而引起，如：恶性肿瘤、曲霉球菌、结核病、血管畸形、常规活检刷检、球囊扩张以及支气管支架植入或取出术等。若在诊疗过程中突然发生出血，血凝块迅速堵塞气道，造成患者窒息，并且术中如不能及时进行抢救，将会导致患者死亡，造成不良后果 [1，2]。现将相关干预及护理总结如下。
1 一般资料
本院于2013年06月至2014年06月累计进行支气管镜操作3750例，其中普通支气管镜常规诊疗操作3506例；三级诊疗操作172例，其中针吸活检术143例，球囊扩张术8例，超声支气管镜EBUS检查术21例；四级介入治疗共72例，其中经气管镜冷冻切除术65例，经支气管镜热消融术1例，气管内支架植入术6例。共计出现小量出血2055例，均在术中及时行局部止血后得到有效控制，大量出血1例，经全体医护人员有效及时抢救，病人脱离生命危险，病情稳定后康复出院。
2 护理体会
2.1 术前评估：术前对所有病人均应行详细评估，建立呼吸内镜检查申请单及介入诊疗病历，内容包括：一般资料，姓名、性别、年龄、联系方式及地址等；有无药物过敏史吸烟史；现病史及体检，有生命体征的记录；既往史，重点对有出血可能的高危人群进行评估，例如结核病、高血压、肝脏疾患、尿毒症、白血病、凝血功能障碍等病人应慎行此项操作检查；临床诊断；备齐相关实验室及影响学检查资料，包括心电图、肺功能、血型、白细胞、血红蛋白、血小板、出凝血时间、胸部CT或增强CT。了解患者近期有无使用抗凝药物，对使用者要求在检查前至少停药3-5天。向患者及家属交代术中存在的风险及并发症并由患者本人及家属签署手术同意书。
2.2 术前准备：①患者准备：术前常规禁饮、禁食6-8小时。根据评估单记录内容选择合适的麻醉方式，一般使用的有表面麻醉、表面麻醉+清醒镇静、非置管静脉麻醉、喉罩置管全麻、气管插管全麻。表面麻醉常用喷雾法、超声雾化吸入法以及环甲膜穿刺法，合理麻醉可以有效减少术中咳嗽损伤支气管粘膜。所有患者均应建立静脉通道。对于评估为高风险的患者，术前可进行气管插管，建立人工气道或选择全麻下硬镜治疗。②急救物品和药品的准备：使用多功能检查床，必须备有氧气装置及吸引装置、抢救车、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、开口器、喉镜、牙垫、不同型号的气管插管以及可行腔内压迫止血的球囊。急救药品主要为止血药，一般常备有行局部止血的药品如：冰生理盐水、血凝酶、1∶20000肾上腺素、麻黄碱等，全身止血药常用脑垂体后叶素、促凝剂、酚妥拉明、止血敏和止血芳酸等。
2.3 介入操作中注意事项及相关干预：①术中监护：所有行支气管镜检查的患者必须持续给氧，进行呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度的监测，指脉氧需维持在90%以上，有心肺功能不全者术中应行心电监护，以确保手术顺利进行。②医生和护士共同判断病灶区域的血供情况及其与周围血管之间的关系，术前仔细阅读胸部增强CT，通过高清显示器可以看到质地松脆、色泽暗红且有搏动感的病灶，通常此类病灶血供丰富，如必须在此部位行活检时应先采用细胞穿刺针（TBNA）探测病灶有无出血可能并进行针吸活检，要求操作者动作娴熟，若出现明显出血应于局部使用止血药，并更换穿刺部位。③对于气道恶性肿瘤阻塞的介入治疗，经常使用的方法有高频电刀、激光治疗、冷冻仪等，一般在切除病灶的同时均会引起不同程度的出血，如遇出血量多时，可先行气道内金属支架植入以开放阻塞气道，压迫表面出血，避免进一步进展。④支气管球囊扩张治疗：首先应根据气道狭窄程度选择合适的球囊型号，扩张压力应由小到大，在不明确组织松脆程度前首次扩张压力不超过3个大气压，一般以1个大气压为宜，时间应小于1分钟，避免出现气胸，在观察局部无撕裂、无出血的情况下可以逐渐加大扩张的压力，退出球囊时护士动作应轻柔、迅速，扩张结束后先观察扩张区域是否有明显出血，如出血量较大，可再次将球囊充水，对出血创面行压迫止血，并适当延长压迫时间（20-30分钟），同时做好外科手术准备。恶性气道肿瘤不宜进行球囊扩张治疗。
2.4 术中出血的护理干预：①清醒病人护士应给予心理支持及安慰，鼓励患者咳出血液，保持正确的呼吸方式，可遵医嘱适量给予静脉镇静，高浓度吸氧。②出现窒息先兆时，争分夺秒进行气管镜引导下的气管插管建立人工气道，建议使用7.5号加长气管导管接人工呼吸机辅助呼吸。③立即更换患者为患侧卧位以有效防止肺内积血溢入健侧肺，这样可保持引流通畅，同时还可排出已经进入健侧气道的血液，保证健侧肺的通气功能，维持氧和。④紧急止血：可同时采用局部和全身止血，使用止血药物的同时应严密监测患者生命体征。如在硬镜下还可使用凡士林纱条局部填塞压迫止血 [3]。⑤护士应准确评估出血量的多少，观察有无休克征象，备血，静脉补液，必要时加压输血以快速补充血容量，监测生命体征，保暖。⑥经内科积极治疗后出血仍不能得到控制者应准备行“支气管动脉栓塞”或者外科剖胸探查手术。
3 讨论
支气管镜操作要求操作者（医生）和配合者（护士）具备综合能力，反应灵敏，应制定相应抢救流程，规范诊疗和护理技术，不断丰富临床知识，总结经验教训，明确人员职责并且定期进行培训及操练，以避免术中大出血，一旦发生应按照抢救流程及时给予处理，挽救病人生命，确保手术顺利进行。
参考文献
[1] 柯彩霞，钟韵，谢文，冯怿霞.纤维支气管镜导人球囊治疗咯血的护理.现代临床护理，2006，5（1）：22
[2] 黄琛，李怀臣.经纤维支气管镜球囊置入术治疗大咯血.山东医学，2003，43（7）：58
[3] 王爱民，乇卫红，李玉德.1298例纤维支气管镜检查并发症护理.实用护理学杂志，2006，16（1）：21