论文部分内容阅读
关键词 腹型 过敏性紫癜 误诊
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.180
资料与方法
2004年6月～2009年6月收治腹型过敏性紫癜25例,诊断标准参照实用内科学[1]。男17例,女8例;年龄25～63岁,平均36.5岁。
发病诱因:上呼吸道感染5例,药物因素10例:其中喹诺酮类4例,氨苄青霉素3例,磺胺类3例,2例有鱼虾等海产品饮食史,8例无明显诱因。
临床表现:均以消化道症状为主要表现,均有不同程度,不同部位的腹痛。伴黑便11例,伴呕血2例,伴红色血便3例,伴呕吐5例,伴腹泻2例,伴发热7例,分别于起病后3～7天就诊。所有患者分别于3～10天四肢末端出现对称性的皮肤紫癜、瘀斑。
实验室检查:粪便潜血均阳性。血常规:血小板(98～420)×109/L,白细胞(9.6～17.2)×109/L。尿常规:蛋白(+)2例,红细胞(+)2例,尿淀粉酶增高5例。腹部X线检查:液气平面3例,肠腔积气8例,12例未见异常。
内镜表现:有13例患者在发病1周进行了胃镜检查。
胃镜表现:8例胃和十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,散在大小不等的出血点,5例有胃和十二指肠有霜斑样多发性小溃疡。食管黏膜均正常。2例患者经结肠镜检查,肠黏膜的病理改变,类似于胃镜表现,回肠末端黏膜病理改变最明显。结肠黏膜病理改变以回盲部和升结肠为重,1例患者结肠可见大小不一的多发溃疡病。横结肠、乙状结肠病变较轻。胃肠黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。
结 果
误诊情况:16例患者以消化道出血收入院:误诊为急性急性胃黏膜病变8例、消化性溃疡5例,溃疡性结肠炎3例;7例以腹痛原因不明收住院,误诊为急性胰腺炎1例、急性阑尾炎1例,肠梗阻3例。误诊时间2～7天。
治疗与转归:所有患者入院后按消化系疾病,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗,效果均不佳。确诊后立即给予肾上腺糖皮质激素、扑尔敏、钙剂等抗过敏治疗后。除1例患者腹痛剧烈处理困难外,其余患者症状均很快消失,均在2～4周治愈。1例患者1个月复发,给予肾上腺糖皮质激素等治疗,再次痊愈。
讨 论
过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病,可由感染、药物、食物等诱发,以其临床表现、症状、体征分为:单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型[1]。
过敏性紫癜的饮食原则:过敏源若是食物,应尽量设法确定是哪种食物并严格禁食该种食物。高蛋白膳食,瘦肉、动物肝脏、蛋及豆制品等优质蛋白质应充分保证。高维生素食品,尤其是含维生素C的食物对于维持血管正常功能有重要作用。对有消化道症状的患者,可根据病情给予流质或半流质饮食;对有肾脏损害者,应限盐限水。
过敏性紫癜食物选择:鱼、虾、蟹、蛋、奶等动物性食品,以及蚕豆、菠萝、花粉等植物性食物有可能成为过敏源,这些食物引起的过敏性紫癜发病率为10%～15%,应逐一加以排除。含维生素C丰富的食物主要有新鲜蔬菜、水果,特别是绿叶蔬菜、青椒、柑橘、鲜枣、猕猴桃、刺梨等。冬季蔬菜淡季时绿豆芽也是很好的维生素C来源。调剂食用动物性优质蛋白质和豆制品。
治疗:无特效疗法,急性期应卧床休息,寻找致敏因素,对可疑的食物或药物,应暂时不用,或对可疑的食物,在密切观察下,从小量开始应用,逐渐增加。中药常用加味犀角地黄汤:犀角1g,银花15g,连翘,紫草、丹皮各10g,丹参6g,生地,白茅根各15g,赤小豆30g。紫癜重而色深者为毒热盛的表现加紫雪丹0.5～0.75g冲服,每日1～2次。腹痛重加延胡15g,没药6g。便血加地榆炭,乌梅炭各10g,或三七粉1.5g冲服。
腹型过敏性紫癜的误诊率极高,有报道误诊率达87.5%[2]。其原因主要有以下几点:①临床表现缺乏特异性:胃肠型过敏性紫癜的胃肠道症状常以腹痛为主,部位多变而不固定,自觉症状明显,但腹部体征轻微,压痛点多不固定,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,与急性胃肠炎、消化性溃疡等消化系统疾病临床表现极为相似,早期诊断非常困难,极易误诊,过敏性紫癜的胃肠黏膜病变较紫癜出现早时更容易误诊。本组16例患者因消化道出血住院,结合腹型紫癜内镜胃肠表现极易误诊为消化性溃疡及糜烂性胃炎。②内镜检查及胃肠道病理改变无特异性。内镜下消化道呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,散在大小不等的出血点,黏膜较脆,触之易出血。局部可见大小、深浅不一的溃疡。内镜取活检病学检查显示:毛细血管炎症性改变, 病理可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成,重者有坏死性小动脉炎、出血、水肿[3],与急性胃黏膜病变、消化性溃疡及溃疡性结肠炎的内镜表现无差异,引起临床误诊。③临床医生自身原因主要表现在:a.对该病认识不全面,为了最大限度降低本病的误诊率,我们的体会是:作为临床医生首先应熟悉本病的临床特点,先入为主,鉴别诊断不详尽;b.过分依靠辅助检查,上述提及该病内镜检查及胃肠道病理改变无特异性,当以出血为主要改变时极易误诊为溃疡性疾病和糜烂性胃炎;c.体检不认真,只顾及腹部体检,遗漏四肢检查本组有2例患者为体检不认真造成。
综上所述,医生不仅要有丰富的理论知识,更要认真询问病史,详细进行体格检查,分析病情要全面,要牢记全身疾病均可出现胃肠道症状,才能不误诊误治。对诊断不明的的腹痛、便血患者,应详细进行体检结合内镜检查明确腹型紫癜的诊断。内镜医生遇而胃肠道出现广泛出血、糜烂、溃疡的病人,应首先考虑为腹型过敏性紫癜,以减少误诊。
参考文献
1 宋善俊.过敏性紫癜.见叶任高,陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,1:654-655.
2 常瑞玲,程照华.成人过敏性紫癜18例误诊分析.中国误诊学杂志,2009,9(27):6664-6665.
3 王晓东,王孟春,孙思予,等.过敏性紫癜的胃镜表现.医学理论与实践,2002,15:634-635.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.180
资料与方法
2004年6月～2009年6月收治腹型过敏性紫癜25例,诊断标准参照实用内科学[1]。男17例,女8例;年龄25～63岁,平均36.5岁。
发病诱因:上呼吸道感染5例,药物因素10例:其中喹诺酮类4例,氨苄青霉素3例,磺胺类3例,2例有鱼虾等海产品饮食史,8例无明显诱因。
临床表现:均以消化道症状为主要表现,均有不同程度,不同部位的腹痛。伴黑便11例,伴呕血2例,伴红色血便3例,伴呕吐5例,伴腹泻2例,伴发热7例,分别于起病后3～7天就诊。所有患者分别于3～10天四肢末端出现对称性的皮肤紫癜、瘀斑。
实验室检查:粪便潜血均阳性。血常规:血小板(98～420)×109/L,白细胞(9.6～17.2)×109/L。尿常规:蛋白(+)2例,红细胞(+)2例,尿淀粉酶增高5例。腹部X线检查:液气平面3例,肠腔积气8例,12例未见异常。
内镜表现:有13例患者在发病1周进行了胃镜检查。
胃镜表现:8例胃和十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,散在大小不等的出血点,5例有胃和十二指肠有霜斑样多发性小溃疡。食管黏膜均正常。2例患者经结肠镜检查,肠黏膜的病理改变,类似于胃镜表现,回肠末端黏膜病理改变最明显。结肠黏膜病理改变以回盲部和升结肠为重,1例患者结肠可见大小不一的多发溃疡病。横结肠、乙状结肠病变较轻。胃肠黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。
结 果
误诊情况:16例患者以消化道出血收入院:误诊为急性急性胃黏膜病变8例、消化性溃疡5例,溃疡性结肠炎3例;7例以腹痛原因不明收住院,误诊为急性胰腺炎1例、急性阑尾炎1例,肠梗阻3例。误诊时间2～7天。
治疗与转归:所有患者入院后按消化系疾病,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗,效果均不佳。确诊后立即给予肾上腺糖皮质激素、扑尔敏、钙剂等抗过敏治疗后。除1例患者腹痛剧烈处理困难外,其余患者症状均很快消失,均在2～4周治愈。1例患者1个月复发,给予肾上腺糖皮质激素等治疗,再次痊愈。
讨 论
过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病,可由感染、药物、食物等诱发,以其临床表现、症状、体征分为:单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型[1]。
过敏性紫癜的饮食原则:过敏源若是食物,应尽量设法确定是哪种食物并严格禁食该种食物。高蛋白膳食,瘦肉、动物肝脏、蛋及豆制品等优质蛋白质应充分保证。高维生素食品,尤其是含维生素C的食物对于维持血管正常功能有重要作用。对有消化道症状的患者,可根据病情给予流质或半流质饮食;对有肾脏损害者,应限盐限水。
过敏性紫癜食物选择:鱼、虾、蟹、蛋、奶等动物性食品,以及蚕豆、菠萝、花粉等植物性食物有可能成为过敏源,这些食物引起的过敏性紫癜发病率为10%～15%,应逐一加以排除。含维生素C丰富的食物主要有新鲜蔬菜、水果,特别是绿叶蔬菜、青椒、柑橘、鲜枣、猕猴桃、刺梨等。冬季蔬菜淡季时绿豆芽也是很好的维生素C来源。调剂食用动物性优质蛋白质和豆制品。
治疗:无特效疗法,急性期应卧床休息,寻找致敏因素,对可疑的食物或药物,应暂时不用,或对可疑的食物,在密切观察下,从小量开始应用,逐渐增加。中药常用加味犀角地黄汤:犀角1g,银花15g,连翘,紫草、丹皮各10g,丹参6g,生地,白茅根各15g,赤小豆30g。紫癜重而色深者为毒热盛的表现加紫雪丹0.5～0.75g冲服,每日1～2次。腹痛重加延胡15g,没药6g。便血加地榆炭,乌梅炭各10g,或三七粉1.5g冲服。
腹型过敏性紫癜的误诊率极高,有报道误诊率达87.5%[2]。其原因主要有以下几点:①临床表现缺乏特异性:胃肠型过敏性紫癜的胃肠道症状常以腹痛为主,部位多变而不固定,自觉症状明显,但腹部体征轻微,压痛点多不固定,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,与急性胃肠炎、消化性溃疡等消化系统疾病临床表现极为相似,早期诊断非常困难,极易误诊,过敏性紫癜的胃肠黏膜病变较紫癜出现早时更容易误诊。本组16例患者因消化道出血住院,结合腹型紫癜内镜胃肠表现极易误诊为消化性溃疡及糜烂性胃炎。②内镜检查及胃肠道病理改变无特异性。内镜下消化道呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,散在大小不等的出血点,黏膜较脆,触之易出血。局部可见大小、深浅不一的溃疡。内镜取活检病学检查显示:毛细血管炎症性改变, 病理可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成,重者有坏死性小动脉炎、出血、水肿[3],与急性胃黏膜病变、消化性溃疡及溃疡性结肠炎的内镜表现无差异,引起临床误诊。③临床医生自身原因主要表现在:a.对该病认识不全面,为了最大限度降低本病的误诊率,我们的体会是:作为临床医生首先应熟悉本病的临床特点,先入为主,鉴别诊断不详尽;b.过分依靠辅助检查,上述提及该病内镜检查及胃肠道病理改变无特异性,当以出血为主要改变时极易误诊为溃疡性疾病和糜烂性胃炎;c.体检不认真,只顾及腹部体检,遗漏四肢检查本组有2例患者为体检不认真造成。
综上所述,医生不仅要有丰富的理论知识,更要认真询问病史,详细进行体格检查,分析病情要全面,要牢记全身疾病均可出现胃肠道症状,才能不误诊误治。对诊断不明的的腹痛、便血患者,应详细进行体检结合内镜检查明确腹型紫癜的诊断。内镜医生遇而胃肠道出现广泛出血、糜烂、溃疡的病人,应首先考虑为腹型过敏性紫癜,以减少误诊。
参考文献
1 宋善俊.过敏性紫癜.见叶任高,陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,1:654-655.
2 常瑞玲,程照华.成人过敏性紫癜18例误诊分析.中国误诊学杂志,2009,9(27):6664-6665.
3 王晓东,王孟春,孙思予,等.过敏性紫癜的胃镜表现.医学理论与实践,2002,15:634-635.