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江苏省中国人民解放军南京军区南京总医院 （２１０００２）
关键词 继发性腰部软组织损伤 腰椎间盘突出 相关性 临床表现 鉴别诊断 案例
腰椎间盘突出可以压迫神经根引起腰痛及下肢放射痛等症状。但腰椎间盘突出尚可继发腰部软组织损伤，引起腰痛等症状，并有其特有的临床表现，它既不同于腰椎间盘突出症，也不同于单纯的腰肌损伤。此点在临床尚未被引起注意。本文试将腰椎间盘突出继发软组织损伤的机制、临床表现以及鉴别诊断等浅析如下。
１ 腰椎间盘对腰部软组织的影响受椎间盘突出影响的腰部软组织主要有韧带（黄韧带、关节囊韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、髂腰韧带等）和骨骼肌（腰脊柱伸肌、腰脊柱屈肌、腰脊柱侧屈肌、腰脊柱旋肌等）等。相邻的腰椎节段之间由腰椎间盘和韧带连结。腰椎间盘突出后，腰椎节段之间的牢固程度减弱，加大了腰椎节段之间的位移，相应节段的韧带等软组织受到的应力也加大，从而增加了软组织损伤的机会。反复多次的损伤与修复，韧带将发生代偿性增生、肥厚。椎间盘的突出与软组织的代偿多位于同侧（见病例１）。腰椎节段不稳定的同时，腰椎两侧的骨骼肌也失去了原有的平衡状态，导致一侧骨骼肌紧张痉挛。长期或反复紧张痉挛，则使骨骼肌附着点处易受损伤。韧带与骨骼肌的损伤，产生保护性痉挛，加大了椎体之间的压力，也可导致椎间盘突出的加重，使得突出与继发性损伤两者相互影响，形成恶性循环。突出的椎间盘组织与邻近的血管和神经互相磨擦，造成血管和神经的损伤，局部渗出、肿胀，也是产生症状的重要原因。
２ 腰椎间盘突出继发软组织损伤的临床表现由于腰椎间盘突出的存在，腰部软组织的损伤更加容易发生。用力过猛、用力不当，甚至咳嗽、喷嚏等，均可引起症状的出现。常见的症状是腰痛和腰椎活动受限。
2.1 腰痛 腰痛部位由受损伤的软组织的部位决定，由于受损伤的软组织不同，痛点可位于腰部的中间或两侧，一般位于腰椎间盘突出节段的相同平面。如棘间韧带损伤的痛点位于突出平面的棘突之间；黄韧带与小关节囊韧带损伤的痛点在突出平面的脊柱两侧，但位置较深；腰肌损伤一般在第三腰椎横突处有压痛，可触及腰肌痉挛及条索状结节。腰痛多为酸痛、刺痛，过度疲劳及腰椎过度活动后可致腰痛加重，休息后腰痛可以减轻。与一般的软组织损伤一样，腰椎间盘突出继发的软组织损伤也具有疼痛高峰期的特点，即腰痛在开始时并不十分剧烈，但在随后的１～３天内，腰痛程度逐渐加重，并发展到高峰期。疼痛高峰期的产生主要是由于软组织损伤初期渗出液较少，随着渗出液的逐渐增多，疼痛程度也逐渐加重，直至高峰。之后，随着软组织的修复，疼痛也逐渐缓解。腰痛的持续时间因受损伤的部位、程度以及患者个人的体质而有所不同，短者数天，长者可持续数十天。
2.2 腰椎活动受限 正常的腰椎活动有前后屈伸、左右侧屈、左右旋转、上下缓冲及其复合运动等。椎间盘的位置在前，软组织在后，尽管突出的椎间盘与继发损伤的软组织多局限在同一节段平面，但由于椎间盘和软组织的位置有前有后，二者同时限制腰椎节段的活动，因而使得腰椎活动受限较为明显，表现在活动受限的方向较多以及活动受限的程度也较重。若左右两侧的软组织同时受损伤，则腰椎活动受限更加明显。腰椎活动受限的程度还与腰痛的程度密切相关，腰痛越重，腰椎活动受限的程度也越重。随着软组织损伤的修复，腰椎活动范围也将逐渐增加。
2.3 其它 局部肿胀不容易显露，软组织损伤均伴随不同程度的肿胀，但由于受损伤的软组织位置较深，因而其肿胀不容易被发现。脊柱侧弯可有或无，若一侧腰肌紧张痉挛，牵引腰椎节段向一侧倾斜，则可出现脊柱侧弯。腰椎间盘突出继发软组织损伤一般不会引起下肢症状，但若软组织损伤较重，渗出物较多，则有可能压迫刺激神经根引起下肢放射痛，随着渗出物被吸收，下肢放射痛也随之缓解。
以上诸症，均随着软组织损伤的加重而加重，随着软组织损伤的修复而逐渐缓解。
３ 鉴别诊断本病虽然继发于腰椎间盘突出，但应与腰椎间盘突出症相鉴别。腰椎间盘突出症的机制是突出物对周围组织的压迫，因而治疗时应着重解除压迫机制。而本病的机制是软组织的损伤，治疗时应注重软组织的修复。临床上，二者并存的情况较多见。本病虽属于软组织损伤，但不同于一般的腰肌扭伤，腰肌扭伤有外伤史，多在外伤后发病，而本病则由于椎间盘突出的存在，劳累或用力不当均可诱发，并经常发作。本病可继发小关节囊韧带的损伤，引起类似腰椎小关节紊乱症的临床表现，单纯依据疼痛部位难以将二者鉴别，可根据腰椎CT检查结果作出判断。此外，若压痛点位于第三腰椎横突处，则应与第三腰椎横突综合征相鉴别。同样需经CT检查明确诊断。
４ 预后患者的体质、病情本身、治疗方法以及个人保养等均影响预后。若患者体质较好，软组织损伤恢复较快，症状可在短期内缓解。若损伤较轻，或者早期损伤，或者椎管内空间较大，可容纳突出物、肥厚的软组织和软组织损伤后的渗出液，则症状表现较轻或症状缓解较快。若治疗方法得当，促进软组织损伤的修复，则可缩短病程（见病例２）。若个人注意腰椎保护，注意减轻腰椎负荷，则有利于病情改善。临床症状如疼痛、活动受限等缓解以后，腰椎间盘突出依然存在，应加强自我保护意识，减轻软组织继发性损伤的程度和频率。由于椎间盘突出与继发性软组织损伤互相影响，故再次发作时，症状可能比上一次更加重（见病例３）。
５ 典型病例病例１ 患者严某，女性，５４岁。主诉腰痛１０年，反复发作，此次发作５天。经CT检查示L５～S１椎间盘突出偏右。测量同节段黄韧带厚度左为３mm，右为４８mm。可见，随着病程延长，相同节段的黄韧带发生了代偿性肥厚，且与椎间盘的突出位于同一侧。
病例２ 患者胡某，男性，３８岁。主诉腰痛、活动受限５年，反复发作，此次发作３天。经CT检查为L４～５椎间盘突出。查：痛点、压痛点均位于突出节段。疼痛程度用标尺法记分为２分。经推拿手法治疗７次后，患者腰痛缓解，腰椎活动恢复正常。
病例３ 患者汪某，男性，５６岁。主诉腰痛７年，反复发作，此次发作２天。４９岁时扭伤腰部，此后每年发作２次。经CT检查为腰椎间盘突出。昨日由坐位站起时，不慎扭伤腰部，感腰痛，腰椎活动受限。查：痛点、压痛点均在椎间盘突出平面。患者用标尺法记分，平时腰痛为４分，此次达７分。可见其腰痛呈加重趋势。
综上所述，腰椎间盘突出继发的软组织损伤有其自身的特点。其发病规律和治疗方法有待于更进一步探讨。
关键词 继发性腰部软组织损伤 腰椎间盘突出 相关性 临床表现 鉴别诊断 案例
腰椎间盘突出可以压迫神经根引起腰痛及下肢放射痛等症状。但腰椎间盘突出尚可继发腰部软组织损伤，引起腰痛等症状，并有其特有的临床表现，它既不同于腰椎间盘突出症，也不同于单纯的腰肌损伤。此点在临床尚未被引起注意。本文试将腰椎间盘突出继发软组织损伤的机制、临床表现以及鉴别诊断等浅析如下。
１ 腰椎间盘对腰部软组织的影响受椎间盘突出影响的腰部软组织主要有韧带（黄韧带、关节囊韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、髂腰韧带等）和骨骼肌（腰脊柱伸肌、腰脊柱屈肌、腰脊柱侧屈肌、腰脊柱旋肌等）等。相邻的腰椎节段之间由腰椎间盘和韧带连结。腰椎间盘突出后，腰椎节段之间的牢固程度减弱，加大了腰椎节段之间的位移，相应节段的韧带等软组织受到的应力也加大，从而增加了软组织损伤的机会。反复多次的损伤与修复，韧带将发生代偿性增生、肥厚。椎间盘的突出与软组织的代偿多位于同侧（见病例１）。腰椎节段不稳定的同时，腰椎两侧的骨骼肌也失去了原有的平衡状态，导致一侧骨骼肌紧张痉挛。长期或反复紧张痉挛，则使骨骼肌附着点处易受损伤。韧带与骨骼肌的损伤，产生保护性痉挛，加大了椎体之间的压力，也可导致椎间盘突出的加重，使得突出与继发性损伤两者相互影响，形成恶性循环。突出的椎间盘组织与邻近的血管和神经互相磨擦，造成血管和神经的损伤，局部渗出、肿胀，也是产生症状的重要原因。
２ 腰椎间盘突出继发软组织损伤的临床表现由于腰椎间盘突出的存在，腰部软组织的损伤更加容易发生。用力过猛、用力不当，甚至咳嗽、喷嚏等，均可引起症状的出现。常见的症状是腰痛和腰椎活动受限。
2.1 腰痛 腰痛部位由受损伤的软组织的部位决定，由于受损伤的软组织不同，痛点可位于腰部的中间或两侧，一般位于腰椎间盘突出节段的相同平面。如棘间韧带损伤的痛点位于突出平面的棘突之间；黄韧带与小关节囊韧带损伤的痛点在突出平面的脊柱两侧，但位置较深；腰肌损伤一般在第三腰椎横突处有压痛，可触及腰肌痉挛及条索状结节。腰痛多为酸痛、刺痛，过度疲劳及腰椎过度活动后可致腰痛加重，休息后腰痛可以减轻。与一般的软组织损伤一样，腰椎间盘突出继发的软组织损伤也具有疼痛高峰期的特点，即腰痛在开始时并不十分剧烈，但在随后的１～３天内，腰痛程度逐渐加重，并发展到高峰期。疼痛高峰期的产生主要是由于软组织损伤初期渗出液较少，随着渗出液的逐渐增多，疼痛程度也逐渐加重，直至高峰。之后，随着软组织的修复，疼痛也逐渐缓解。腰痛的持续时间因受损伤的部位、程度以及患者个人的体质而有所不同，短者数天，长者可持续数十天。
2.2 腰椎活动受限 正常的腰椎活动有前后屈伸、左右侧屈、左右旋转、上下缓冲及其复合运动等。椎间盘的位置在前，软组织在后，尽管突出的椎间盘与继发损伤的软组织多局限在同一节段平面，但由于椎间盘和软组织的位置有前有后，二者同时限制腰椎节段的活动，因而使得腰椎活动受限较为明显，表现在活动受限的方向较多以及活动受限的程度也较重。若左右两侧的软组织同时受损伤，则腰椎活动受限更加明显。腰椎活动受限的程度还与腰痛的程度密切相关，腰痛越重，腰椎活动受限的程度也越重。随着软组织损伤的修复，腰椎活动范围也将逐渐增加。
2.3 其它 局部肿胀不容易显露，软组织损伤均伴随不同程度的肿胀，但由于受损伤的软组织位置较深，因而其肿胀不容易被发现。脊柱侧弯可有或无，若一侧腰肌紧张痉挛，牵引腰椎节段向一侧倾斜，则可出现脊柱侧弯。腰椎间盘突出继发软组织损伤一般不会引起下肢症状，但若软组织损伤较重，渗出物较多，则有可能压迫刺激神经根引起下肢放射痛，随着渗出物被吸收，下肢放射痛也随之缓解。
以上诸症，均随着软组织损伤的加重而加重，随着软组织损伤的修复而逐渐缓解。
３ 鉴别诊断本病虽然继发于腰椎间盘突出，但应与腰椎间盘突出症相鉴别。腰椎间盘突出症的机制是突出物对周围组织的压迫，因而治疗时应着重解除压迫机制。而本病的机制是软组织的损伤，治疗时应注重软组织的修复。临床上，二者并存的情况较多见。本病虽属于软组织损伤，但不同于一般的腰肌扭伤，腰肌扭伤有外伤史，多在外伤后发病，而本病则由于椎间盘突出的存在，劳累或用力不当均可诱发，并经常发作。本病可继发小关节囊韧带的损伤，引起类似腰椎小关节紊乱症的临床表现，单纯依据疼痛部位难以将二者鉴别，可根据腰椎CT检查结果作出判断。此外，若压痛点位于第三腰椎横突处，则应与第三腰椎横突综合征相鉴别。同样需经CT检查明确诊断。
４ 预后患者的体质、病情本身、治疗方法以及个人保养等均影响预后。若患者体质较好，软组织损伤恢复较快，症状可在短期内缓解。若损伤较轻，或者早期损伤，或者椎管内空间较大，可容纳突出物、肥厚的软组织和软组织损伤后的渗出液，则症状表现较轻或症状缓解较快。若治疗方法得当，促进软组织损伤的修复，则可缩短病程（见病例２）。若个人注意腰椎保护，注意减轻腰椎负荷，则有利于病情改善。临床症状如疼痛、活动受限等缓解以后，腰椎间盘突出依然存在，应加强自我保护意识，减轻软组织继发性损伤的程度和频率。由于椎间盘突出与继发性软组织损伤互相影响，故再次发作时，症状可能比上一次更加重（见病例３）。
５ 典型病例病例１ 患者严某，女性，５４岁。主诉腰痛１０年，反复发作，此次发作５天。经CT检查示L５～S１椎间盘突出偏右。测量同节段黄韧带厚度左为３mm，右为４８mm。可见，随着病程延长，相同节段的黄韧带发生了代偿性肥厚，且与椎间盘的突出位于同一侧。
病例２ 患者胡某，男性，３８岁。主诉腰痛、活动受限５年，反复发作，此次发作３天。经CT检查为L４～５椎间盘突出。查：痛点、压痛点均位于突出节段。疼痛程度用标尺法记分为２分。经推拿手法治疗７次后，患者腰痛缓解，腰椎活动恢复正常。
病例３ 患者汪某，男性，５６岁。主诉腰痛７年，反复发作，此次发作２天。４９岁时扭伤腰部，此后每年发作２次。经CT检查为腰椎间盘突出。昨日由坐位站起时，不慎扭伤腰部，感腰痛，腰椎活动受限。查：痛点、压痛点均在椎间盘突出平面。患者用标尺法记分，平时腰痛为４分，此次达７分。可见其腰痛呈加重趋势。
综上所述，腰椎间盘突出继发的软组织损伤有其自身的特点。其发病规律和治疗方法有待于更进一步探讨。