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【摘要】 目的：通过对外科围手术期预防性应用抗菌药干预，规范临床抗菌药的应用。方法：药剂师对临床抗菌素的使用进行多种干预，并抽取2010年手术出院病历458份(干预前)和2011年手术出院病历470份(干预后)，进行干预前后对照分析。结果：经临床药师干预，围手术期预防用药合理性有明显提高(P<0.01)。结论：通过临床药师的参与，能够明显促进抗菌药物的合理使用。
【关键词】 围手术期； 抗菌药； 干预； 临床药师
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.096
近年来，随着抗菌药应用日益广泛，抗菌药滥用现象也越来越受到关注，为了规范抗菌药物的应用，2004年10月9日卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，(以下简称《原则》)。2009年颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，(以下简称“38号文”)，2011年4月卫生部出台了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，重点之一是加强围手术期预防用抗菌药的监控。为此，临床药师针对外科围手术期预防用抗菌药不合理情况进行干预，现将干预结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取本院外科2010年和2011年Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病历。2010年458份(干预前)，Ⅰ类切口298例，Ⅱ类切口160例，平均年龄46.6岁；2011年470份(干预后)，Ⅰ类切口312例，Ⅱ类切口158例，平均年龄47.8岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 评价方法 参考《指导原则》和“38号文”进行合理性评价。术后感染按照 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》规定标准判定。
1.3 干预方法 临床药师每周深入临床科室，对不合理用药提出改进意见；每月监测并通报外科围手术期抗菌药预防用药情况，将合理用药指标汇总上报至市卫生局；并在全院举行多次讲座，对全院医务人员进行抗菌药物相关指南、政策的培训。同时采取领导个别谈话、扣指控分数、甚至暂停执业等干预措施。
1.4 统计学处理 采用PESM 3.1进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预防用药指征比较 干预前无用药指征的230例/次，占预防用抗菌药的50.3%，干预后61例/次，占预防用抗菌药的13%，干预前后差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 预防用抗菌药比较 干预后Ⅰ类切口手术第一代头孢使用率明显提高(P<0.01)，第二代头孢菌素使用率明显降低(P<0.01)，未用药率明显提高(P<0.01)，Ⅰ、Ⅱ类切口手术喹诺酮类使用率明显降低(P<0.01)，详见表1。
2.3 给药时机比较 干预后，Ⅰ、Ⅱ类切口手术术前0.5～2 h首次给药率显著提高(P<0.01)，术程>3 h追加率明显提高(P<0.05)，详见表2。
2.4 术后用药时间比较 干预后I类切口手术人均用药天数显著缩短(P<0.01)，并且控制在24 h之内。Ⅱ类切口手术人均用药天数明显缩短(P<0.05)，用药时间24 h 表2 围手术期预防用抗菌药比较 %
组别 术前0.5～2 h首次给药率 术程>3h追加率
干预前 Ⅰ类切口(n=298) 37.6 10.7
Ⅱ类切口(n=160) 23.1 11.3
干预后 Ⅰ类切口(n=312) 97.7 50.7
Ⅱ类切口(n=158) 98.7 53.8
2.5 术后感染情况比较 干预前术后感染5例，干预后术后感染7例，二者比较无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 预防用药指征 外科手术预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术(Ⅰ类切口手术)，通常不需预防用抗菌药，仅在有高危因素时考虑预防用药。干预前，Ⅰ类切口手术预防用药率为100%，干预后，有165例未预防用药，预防用药率47.1%。预防用药率显著降低(P<0.01)。干预前无用药指征的230例/次，占预防用抗菌药的50.3%，干预后61例/次，占预防用抗菌药的13%，干预前后有显著差异(P<0.01)，说明干预效果显著[1]。
3.2 预防用药选择 根据《原则》和“38号文”要求，预防术后切口感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。外科清洁手术术后感染以切口感染为主，感染细菌以金黄色葡萄球菌等G+菌居多[2]，预防用抗菌药应以一代头孢为主。干预后，清洁手术一代头孢使用率由10.7%提高到66%，提高显著(P<0.01)。喹诺酮类因过度使用，耐药率逐年增高，“38号文”中要求应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。经干预，氟喹诺酮使用率由8.7%降低到2.1%。
3.3 给药时机和持续用药时间 《原则》要求，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3 h，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，给别情况可延长至48 h。由表2、表3可见干预后较干预前术前按时给药率和术中追加率均有明显提高。干预后Ⅰ类切口手术人均用药天数显著缩短，并且控制在24 h之内，基本达到卫生部要求。
3.4 术后感染 两组术后感染率无显著差异，与文献报道一致[3]。
本次研究表明，通过多方面干预和相关科室的共同努力，本院外科围手术期抗菌药的预防性应用的合理性得到明显改善，临床药师有针对性的督导干预对规范合理应用抗菌药起到积极作用。
参考文献
[1] 毛锐，张万智.普通外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物调查分析[J].中国现代医生，2010，48(23)：42-43.
[2] 林阳，陈燕.围手术期抗菌药物预防性应用的调查[J].药物不良反应杂志，2006，8(3)：182-183.
[3] 张群，席淑华，谢少飞，等.普通外科围手术期抗菌药物合理使用的干预对照研究[J].中国感染控制杂志，2007，6(4)：248.
(收稿日期：2012-07-10) (本文编辑：郎威)
【关键词】 围手术期； 抗菌药； 干预； 临床药师
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.096
近年来，随着抗菌药应用日益广泛，抗菌药滥用现象也越来越受到关注，为了规范抗菌药物的应用，2004年10月9日卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，(以下简称《原则》)。2009年颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，(以下简称“38号文”)，2011年4月卫生部出台了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，重点之一是加强围手术期预防用抗菌药的监控。为此，临床药师针对外科围手术期预防用抗菌药不合理情况进行干预，现将干预结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取本院外科2010年和2011年Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病历。2010年458份(干预前)，Ⅰ类切口298例，Ⅱ类切口160例，平均年龄46.6岁；2011年470份(干预后)，Ⅰ类切口312例，Ⅱ类切口158例，平均年龄47.8岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 评价方法 参考《指导原则》和“38号文”进行合理性评价。术后感染按照 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》规定标准判定。
1.3 干预方法 临床药师每周深入临床科室，对不合理用药提出改进意见；每月监测并通报外科围手术期抗菌药预防用药情况，将合理用药指标汇总上报至市卫生局；并在全院举行多次讲座，对全院医务人员进行抗菌药物相关指南、政策的培训。同时采取领导个别谈话、扣指控分数、甚至暂停执业等干预措施。
1.4 统计学处理 采用PESM 3.1进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预防用药指征比较 干预前无用药指征的230例/次，占预防用抗菌药的50.3%，干预后61例/次，占预防用抗菌药的13%，干预前后差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 预防用抗菌药比较 干预后Ⅰ类切口手术第一代头孢使用率明显提高(P<0.01)，第二代头孢菌素使用率明显降低(P<0.01)，未用药率明显提高(P<0.01)，Ⅰ、Ⅱ类切口手术喹诺酮类使用率明显降低(P<0.01)，详见表1。
2.3 给药时机比较 干预后，Ⅰ、Ⅱ类切口手术术前0.5～2 h首次给药率显著提高(P<0.01)，术程>3 h追加率明显提高(P<0.05)，详见表2。
2.4 术后用药时间比较 干预后I类切口手术人均用药天数显著缩短(P<0.01)，并且控制在24 h之内。Ⅱ类切口手术人均用药天数明显缩短(P<0.05)，用药时间24 h
组别 术前0.5～2 h首次给药率 术程>3h追加率
干预前 Ⅰ类切口(n=298) 37.6 10.7
Ⅱ类切口(n=160) 23.1 11.3
干预后 Ⅰ类切口(n=312) 97.7 50.7
Ⅱ类切口(n=158) 98.7 53.8
2.5 术后感染情况比较 干预前术后感染5例，干预后术后感染7例，二者比较无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 预防用药指征 外科手术预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术(Ⅰ类切口手术)，通常不需预防用抗菌药，仅在有高危因素时考虑预防用药。干预前，Ⅰ类切口手术预防用药率为100%，干预后，有165例未预防用药，预防用药率47.1%。预防用药率显著降低(P<0.01)。干预前无用药指征的230例/次，占预防用抗菌药的50.3%，干预后61例/次，占预防用抗菌药的13%，干预前后有显著差异(P<0.01)，说明干预效果显著[1]。
3.2 预防用药选择 根据《原则》和“38号文”要求，预防术后切口感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。外科清洁手术术后感染以切口感染为主，感染细菌以金黄色葡萄球菌等G+菌居多[2]，预防用抗菌药应以一代头孢为主。干预后，清洁手术一代头孢使用率由10.7%提高到66%，提高显著(P<0.01)。喹诺酮类因过度使用，耐药率逐年增高，“38号文”中要求应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。经干预，氟喹诺酮使用率由8.7%降低到2.1%。
3.3 给药时机和持续用药时间 《原则》要求，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3 h，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，给别情况可延长至48 h。由表2、表3可见干预后较干预前术前按时给药率和术中追加率均有明显提高。干预后Ⅰ类切口手术人均用药天数显著缩短，并且控制在24 h之内，基本达到卫生部要求。
3.4 术后感染 两组术后感染率无显著差异，与文献报道一致[3]。
本次研究表明，通过多方面干预和相关科室的共同努力，本院外科围手术期抗菌药的预防性应用的合理性得到明显改善，临床药师有针对性的督导干预对规范合理应用抗菌药起到积极作用。
参考文献
[1] 毛锐，张万智.普通外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物调查分析[J].中国现代医生，2010，48(23)：42-43.
[2] 林阳，陈燕.围手术期抗菌药物预防性应用的调查[J].药物不良反应杂志，2006，8(3)：182-183.
[3] 张群，席淑华，谢少飞，等.普通外科围手术期抗菌药物合理使用的干预对照研究[J].中国感染控制杂志，2007，6(4)：248.
(收稿日期：2012-07-10) (本文编辑：郎威)