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【摘 要】 目的：探讨腹腔镜下联合手术的可行性和优越性。方法：回顾分析64例腹腔镜联合手术的临床资料。腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术26例；LC联合阑尾切除术（LA）18例；LC联合肠粘连松解术11例；子宫手术联合LA 5例；附件手术联合LA 4例。结果：64例腹腔镜联合手术均顺利完成, 术后无严重并发症,疗效满意。结论：腹腔镜联合手术安全、可靠、经济，体现微创的优越性，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜 ；联合手术
腹腔镜联合手术(combined procedures inlaparoscopic surgery)是指在同一次腹腔镜手术中，同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术方法[1]。本院2009年6月至2011年11月开展64例腹腔镜联合手术，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组64例，男25例，女39例，年龄23～71岁，平均45岁。腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术26例；LC联合阑尾切除术（LA）18例；LC联合肠粘连松解术11例；子宫手术联合LA 5例；附件手术联合LA 4例。
1.2 方法
本组均选择气管内插管全身麻醉，CO2气腹下进镜探查腹腔，合理安排手术顺序，选择腹壁穿刺孔进行手术。
1.2.1 LC联合胆总管切开取石术
常规四孔法，解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从胆囊床剥离，仅切断胆囊动脉，牵引胆囊暴露胆总管。在胆总管十二指肠上段纵行切开1.5～2.0cm,先用钳取结石,然后在剑突下套管置入胆道镜,直视下取出胆总管结石,探查肝内胆管,用网篮等尽量取净结石。胆总管内置T形管,缝合胆总管。温氏孔处放置腹腔引流管,术后经T形管造影,其中有1例经T形管窦道胆道镜取石。
1.2.2 LC联合LA
腹壁穿刺孔兼顾胆囊和阑尾两个部位操作,镜孔先选择脐缘,剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线平脐处的操作孔比单纯胆囊切除向下移2～3cm。确认“三管一壶腹”顺利切除胆囊后，把脐部镜孔与剑突下操作孔交换位置, 将患者体位调整至头低脚高的屈氏位, 沿升结肠带寻找阑尾,超声刀切断阑尾系膜及血管,用钛夹双重钳夹或可吸收生物夹钳夹或7号丝线双重结扎阑尾根部并切断,阑尾残端电凝烧灼黏膜无需包埋。把胆囊和阑尾从脐下穿刺孔取出。
1.2.3 LC联合肠粘连松解术
无腹部手术史及有妇科手术史患者常规气腹针穿刺造气腹,其余患者避开原切口选择合适部位直视下切开入腹后充气腹。探查腹腔粘连部位,能够显露腹腔右上者先行胆囊切除再松解粘连,必要时可调整观察孔位置及增加穿刺孔,穿刺孔位置不固定。腹腔粘连严重无法显露腹腔右上者,腹腔镜引导下选择合适部位穿刺置入器械,先分离粘连至足够完成胆囊手术后切除胆囊,再充分松解粘连。
1.2.4 子宫、附件手术联合LA
手术体位为头低足高、膀胱截石位，脐部穿刺建立气腹，置入腹腔镜，阴道内置入举宫器，于左、右下腹各做穿刺孔，置入分离钳和双极电凝钳，行子宫或附件手术。子宫手术方式有标准筋膜内子宫切除术和肌瘤剜除术；附件手术方式有卵巢囊肿切除、卵巢及输卵管切除、畸胎瘤切除等。其手术方法参考《实用妇科内镜学》。然后体位稍倾，按上述方法找到阑尾，并予以切除。
2 结果
本组64例经腹腔镜联合手术均顺利完成。手術时间50～160min。并于手术后48h内恢复肠道功能和下床活动。大部分患者手术后1～2d开始进流质饮食,无并发症。患者术后住院时间最长12d,最短5d。胆总管切开取石T形管引流患者,均7～12d出院,术后15d返院经T形管造影,拔除T形管,1例通过胆道镜经窦道取石。本组随访3～48个月(平均35个月),无严重并发症。
3 讨论
腹腔镜手术范围涉及各个领域，随着腹腔镜器械设备的发展改善及操作技术的熟练，各种腹腔镜手术渐趋规范，适应症逐渐拓宽，为联合手术提供了良好的技术平台[2]。腹腔内不同部位病灶通过联合手术一次性处理，避免上下腹部同时切口或大切口，充分体现了微创外科的优势。同时，一次麻醉、手术治疗了多种疾病，减少多次麻醉和手术带来的意外和人体损害。
3.1 腹腔镜联合手术的优点
3.1.1 充分发挥腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、肠道功能恢复快、早期下床活动、住院时间短及切口美观。
3.1.2 住院、检查、麻醉和手只需一次完成。
3.1.3 避免了多个脏器病变由多个科室手术。
3.1.4 减少医疗费用。
3.1.5 有利于跨学科间的合作和交流,拓宽了腹腔镜手术领域。
3.2 腹腔镜联合手术的原则
3.2.1 手术适应证及原则
要遵循各单独病种外科手术治疗的指征，只有存在两个以上需要外科处理的病灶时才能考虑联合手术，不能盲目追求联合手术 [3]；腹腔镜联合手术时应掌握先清洁手术,后污染手术,最后行感染手术的原则[4]；当胆囊处于急性炎症期或胆囊积脓,不宜进行联合手术,而且胆囊切除本身已属于困难的手术,如再施行腹腔镜联合手术,会扩大腹腔污染范围,增加感染发生率；不同学科的良恶性疾病并存时应避免联合手术，以防肿瘤播散[5]；胆囊结石合并肝硬化、Child B级以下并阑尾炎时不主张联合手术，因手术易引发出血、感染等并发症[6]。
3.2.2 联合手术操作和穿刺孔设计原则
腹腔镜联合手术要严格遵守外科手术原则，并要遵循各单病种的处理原则，术中认真仔细，严防并发症的发生[7]。穿刺孔的选择应遵循微创、美观、省时的原则,尽可能减少穿刺孔的数目,合理选择操作孔的位置,使不同病灶的处理可互用不同的主次操作孔。如胆囊切除术加下腹部手术(如阑尾、子宫附件)可将右肋下及剑突下穿刺孔下移2～3cm,以利于上、下腹手术的顺利进行[8]。采取调整切口位置的方法, 使腹腔内病灶处于腹腔镜可操作范围之内,达到一孔多用的目的。但也应该根据手术部位及术中具体情况决定穿刺孔数量和位置,甚至在遇到腹腔镜下难以处理的情况时应该果断中转开腹,而不可过分强调同时同孔手术。
3.2.3 先切除的标本可放入备好的标本袋中，带其他标本切除后一并取出
参考文献
[1]张立阳，卢红梅，张思涛，等．腹腔镜联合手术[J]．腹腔镜外科杂志，2006，11(1):53-54．
[2]罗维荣，等．腹腔镜联合器官切除附32例体会[J]. 昆明医学院学报, 2011,5:58-60.
[3]李荣梓，柴福录，万维喜，等. 腹腔镜多脏器联合手术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志, 2011,3(16):226-228.
[4]陈军，王家辉. 腹腔镜多脏器联合手术[J]. 腹腔镜外科杂志, 2010,4(15):246-248.
[5]孟兴成，等. 腹腔镜联合手术63例分析[J]. 浙江创伤外科, 2011,4(16):204-205.
[6]崔昱春，孟利伟，童波，等．腹腔镜在腹部多脏器联合手术中的应用[J]．中国内镜杂志，2006，12(6):632-634．
[7]张建平，王玮，张虎，等．腹腔镜外科和妇科联合手术的临床应用[J]．中国普通外科杂志，2009，18(9):960-963．
[8]梅拥平,陈一峰,孙春荣,等.腹腔镜下多脏器联合手术39例报告[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):279.
【关键词】 腹腔镜 ；联合手术
腹腔镜联合手术(combined procedures inlaparoscopic surgery)是指在同一次腹腔镜手术中，同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术方法[1]。本院2009年6月至2011年11月开展64例腹腔镜联合手术，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组64例，男25例，女39例，年龄23～71岁，平均45岁。腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术26例；LC联合阑尾切除术（LA）18例；LC联合肠粘连松解术11例；子宫手术联合LA 5例；附件手术联合LA 4例。
1.2 方法
本组均选择气管内插管全身麻醉，CO2气腹下进镜探查腹腔，合理安排手术顺序，选择腹壁穿刺孔进行手术。
1.2.1 LC联合胆总管切开取石术
常规四孔法，解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从胆囊床剥离，仅切断胆囊动脉，牵引胆囊暴露胆总管。在胆总管十二指肠上段纵行切开1.5～2.0cm,先用钳取结石,然后在剑突下套管置入胆道镜,直视下取出胆总管结石,探查肝内胆管,用网篮等尽量取净结石。胆总管内置T形管,缝合胆总管。温氏孔处放置腹腔引流管,术后经T形管造影,其中有1例经T形管窦道胆道镜取石。
1.2.2 LC联合LA
腹壁穿刺孔兼顾胆囊和阑尾两个部位操作,镜孔先选择脐缘,剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线平脐处的操作孔比单纯胆囊切除向下移2～3cm。确认“三管一壶腹”顺利切除胆囊后，把脐部镜孔与剑突下操作孔交换位置, 将患者体位调整至头低脚高的屈氏位, 沿升结肠带寻找阑尾,超声刀切断阑尾系膜及血管,用钛夹双重钳夹或可吸收生物夹钳夹或7号丝线双重结扎阑尾根部并切断,阑尾残端电凝烧灼黏膜无需包埋。把胆囊和阑尾从脐下穿刺孔取出。
1.2.3 LC联合肠粘连松解术
无腹部手术史及有妇科手术史患者常规气腹针穿刺造气腹,其余患者避开原切口选择合适部位直视下切开入腹后充气腹。探查腹腔粘连部位,能够显露腹腔右上者先行胆囊切除再松解粘连,必要时可调整观察孔位置及增加穿刺孔,穿刺孔位置不固定。腹腔粘连严重无法显露腹腔右上者,腹腔镜引导下选择合适部位穿刺置入器械,先分离粘连至足够完成胆囊手术后切除胆囊,再充分松解粘连。
1.2.4 子宫、附件手术联合LA
手术体位为头低足高、膀胱截石位，脐部穿刺建立气腹，置入腹腔镜，阴道内置入举宫器，于左、右下腹各做穿刺孔，置入分离钳和双极电凝钳，行子宫或附件手术。子宫手术方式有标准筋膜内子宫切除术和肌瘤剜除术；附件手术方式有卵巢囊肿切除、卵巢及输卵管切除、畸胎瘤切除等。其手术方法参考《实用妇科内镜学》。然后体位稍倾，按上述方法找到阑尾，并予以切除。
2 结果
本组64例经腹腔镜联合手术均顺利完成。手術时间50～160min。并于手术后48h内恢复肠道功能和下床活动。大部分患者手术后1～2d开始进流质饮食,无并发症。患者术后住院时间最长12d,最短5d。胆总管切开取石T形管引流患者,均7～12d出院,术后15d返院经T形管造影,拔除T形管,1例通过胆道镜经窦道取石。本组随访3～48个月(平均35个月),无严重并发症。
3 讨论
腹腔镜手术范围涉及各个领域，随着腹腔镜器械设备的发展改善及操作技术的熟练，各种腹腔镜手术渐趋规范，适应症逐渐拓宽，为联合手术提供了良好的技术平台[2]。腹腔内不同部位病灶通过联合手术一次性处理，避免上下腹部同时切口或大切口，充分体现了微创外科的优势。同时，一次麻醉、手术治疗了多种疾病，减少多次麻醉和手术带来的意外和人体损害。
3.1 腹腔镜联合手术的优点
3.1.1 充分发挥腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、肠道功能恢复快、早期下床活动、住院时间短及切口美观。
3.1.2 住院、检查、麻醉和手只需一次完成。
3.1.3 避免了多个脏器病变由多个科室手术。
3.1.4 减少医疗费用。
3.1.5 有利于跨学科间的合作和交流,拓宽了腹腔镜手术领域。
3.2 腹腔镜联合手术的原则
3.2.1 手术适应证及原则
要遵循各单独病种外科手术治疗的指征，只有存在两个以上需要外科处理的病灶时才能考虑联合手术，不能盲目追求联合手术 [3]；腹腔镜联合手术时应掌握先清洁手术,后污染手术,最后行感染手术的原则[4]；当胆囊处于急性炎症期或胆囊积脓,不宜进行联合手术,而且胆囊切除本身已属于困难的手术,如再施行腹腔镜联合手术,会扩大腹腔污染范围,增加感染发生率；不同学科的良恶性疾病并存时应避免联合手术，以防肿瘤播散[5]；胆囊结石合并肝硬化、Child B级以下并阑尾炎时不主张联合手术，因手术易引发出血、感染等并发症[6]。
3.2.2 联合手术操作和穿刺孔设计原则
腹腔镜联合手术要严格遵守外科手术原则，并要遵循各单病种的处理原则，术中认真仔细，严防并发症的发生[7]。穿刺孔的选择应遵循微创、美观、省时的原则,尽可能减少穿刺孔的数目,合理选择操作孔的位置,使不同病灶的处理可互用不同的主次操作孔。如胆囊切除术加下腹部手术(如阑尾、子宫附件)可将右肋下及剑突下穿刺孔下移2～3cm,以利于上、下腹手术的顺利进行[8]。采取调整切口位置的方法, 使腹腔内病灶处于腹腔镜可操作范围之内,达到一孔多用的目的。但也应该根据手术部位及术中具体情况决定穿刺孔数量和位置,甚至在遇到腹腔镜下难以处理的情况时应该果断中转开腹,而不可过分强调同时同孔手术。
3.2.3 先切除的标本可放入备好的标本袋中，带其他标本切除后一并取出
参考文献
[1]张立阳，卢红梅，张思涛，等．腹腔镜联合手术[J]．腹腔镜外科杂志，2006，11(1):53-54．
[2]罗维荣，等．腹腔镜联合器官切除附32例体会[J]. 昆明医学院学报, 2011,5:58-60.
[3]李荣梓，柴福录，万维喜，等. 腹腔镜多脏器联合手术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志, 2011,3(16):226-228.
[4]陈军，王家辉. 腹腔镜多脏器联合手术[J]. 腹腔镜外科杂志, 2010,4(15):246-248.
[5]孟兴成，等. 腹腔镜联合手术63例分析[J]. 浙江创伤外科, 2011,4(16):204-205.
[6]崔昱春，孟利伟，童波，等．腹腔镜在腹部多脏器联合手术中的应用[J]．中国内镜杂志，2006，12(6):632-634．
[7]张建平，王玮，张虎，等．腹腔镜外科和妇科联合手术的临床应用[J]．中国普通外科杂志，2009，18(9):960-963．
[8]梅拥平,陈一峰,孙春荣,等.腹腔镜下多脏器联合手术39例报告[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):279.