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【摘要】目的：观察口服中医经典方药血府逐瘀汤加味治疗老年人冠心病心绞痛合并便秘的疗效。方法：对照组38例，冠心病治疗基础上用果导或大黄苏打片通便，观察组40例，冠心病治疗基础上采用血府逐瘀汤加味口服治疗便秘。结果：观察组便秘有效率、心绞痛疗效及心电图疗效均明显优于对照组，P<0.05。 结论：血府逐瘀汤加味治疗老年人便秘疗效显著，同时心绞痛得到明显改善，起一方多效的作用。
【关键词】血府遂瘀汤；老年人；便秘；冠心病
随着我国人口老龄化进展，目前约60％老年人有不同程度的便秘[1]，便秘不仅给老年人日常生活带来不便，还影响到老年人原有冠心病的康复和稳定，更可能因临厕努挣而引发心绞痛发作危及生命。本文用血府逐瘀汤加味治疗老年人冠心病心绞痛合并便秘40例，结果便秘得到有效治疗，同时能减轻冠心病心绞痛的发作频率程度，心电图亦有明显改善，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2008年3月至2010年11月份我院门诊及住院病人，已明确诊断的冠心病心绞痛并便秘者共78例，男49例，女29例，年龄60～86岁，平均69岁；便秘病程６个月～9年，平均2.9年；冠心病心绞痛病程9月～13年，平均3.3年。均已排除急性心肌梗死及其它心脏病、胃肠疾病、并发严重心律失常、重度肺功能不全、肝肾功能不全及其它资料不全影响疗效判断者。随机分两组，观察组40例，对照组38例，两组在平均年龄、病程、性别，心绞痛发作频率程度、心电图上均无明显差异，具有可比性。
1.2 便秘诊断依据《中医病症诊断疗效标准》[2]：排便时间延长３天以上１次，粪便坚硬干燥，或便质虽质软但粘稠难解，有便意解不出，或长时间无便意者；以上病例均经相关检查排除胃肠道器质性病变、阻塞所致，无口服药物禁忌。冠心病心绞痛诊断符合WHO推荐的缺血性心脏病命名及诊断标准[3]。
1.3治疗方法 全部病例按原药物治疗方案，低盐低脂饮食，在治疗前记录便秘情况，心绞痛发作频率程度，硝酸甘油用量，心电图情况，对照组服用果导2片，每天1次（或）及大黄苏打片4片每天2-3次，视大便情况加减用量。观察组服用血府逐瘀汤加减，基本治疗方药：血府逐瘀汤：当归10克，生地10克，桃仁12克，红花10克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，桔梗5，川芎5克，牛膝10克。加味：气虚甚者加黄芪10-15克；肠鸣音减弱或口干口臭明显者加生大黄10-30克（均同煎）、龙胆草10-15克、黄柏10-15克。煎服法：用大黄时须同煎，用600~800ml清水浸泡约20分钟，药物充分吸水透后开始煎煮，煎沸后调文火煮够30分钟，倒出药液后，加水200ml进行二煎煮沸15分钟，混合2次药液，分3次口服。2周为1疗程，第1疗程每日1剂，第2、3疗程视通便改善情况可改为隔日1剂，治疗3个疗程后，复查心电图并统计疗效，并随防3个月观察便秘远期疗效。初治为避免排便时粪便干燥造成肛裂、直肠粘膜出血、冠心病心绞痛发作等并发症，有便意时排便前可用肥皂水、开塞露等润滑剂塞肛预防。
1.4疗效判断
1.4.1便秘疗效标准：便秘疗效参考《中医病症诊断疗效标准》，治愈：排便规律，每天1-2次或1-2天1次，排便通畅，每天便量正常；好转：排便次数增多，但少于正常，排便较前通畅，便量基本正常；无效：排便次数、便量均无改变，排便不规律。
1.4.2心绞痛临床疗效判断标准按照《中药新药临床研究指导原则》进行评定[4]，临床疗效标准，显效：劳力型心绞痛治疗后心绞痛症状分级降低2级，原为1级心绞痛消失；非劳力型心绞痛症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。有效：劳力型心绞痛治疗后心绞痛症状分级降低1级，硝酸硝酸甘油用量减少1/2以上，原为1级心绞痛基本消失，非劳力型心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少1/2以上。无效：心绞痛症状及硝酸甘油用量无改变或虽有减少未达有效程度。
1.4.3心电图疗效标准[4] 显效：静息心电图复正常或大致正常，有效：ST段恢复0.05mv以上但未正常，或主要导联T波变浅50%以上或T波由平坦转直立；无效：心电图ST段、T波基本无改变或虽有改变未达有效程度。
1.5统计学分析
应用SPSS11.5软件包进行统计学分析，所有计量资料数据表示， P<0.05表示差异有显著意义。
2 结果
2.1 便秘疗效
表1 两组便秘疗效的比较
两组疗效比率差异性检验X2=11.07，P<0.01
2.2 心绞痛疗效
表2两组心绞痛疗效比较
两组疗效比率差异性检验X2=6.17，P<0.05
2.3心电图疗效
表3两组心电图疗效比较
两组疗效比率差异性检验X2=6.11，P<0.05
2.4 不良反应
观察组所有病例均可耐受全程中药治疗，没有一例出现不良反应；对照组10例出现服药后腹泻，停药后便秘依旧甚至加重。
3典型病例
卢xx，女，68岁，2009年10月9日就诊。患者有冠心病史12年，但病情不稳定，近期平均每周心绞痛发作2次。便秘3年余，大便5-8日一解，反复口服果导片、大黄苏打片、麻子仁丸、中药汤剂，外用润滑直肠剂开塞露等治疗。近3个月来便秘加重，采用上述方法勉强解出干结粪便，如羊屎样，同期因冠心病心绞痛发作住院3次，住院期间予保留灌肠后才能排便，出院后便秘如故，现已8天无排便。刻下：大便8日未解来就诊，前期粪便干结如羊屎，精神疲惫，胸闷，腹饱胀，无便意，纳差，口稍干渴不欲饮，睡眠差，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦，舌底脉络曲张；心电图ST段下移。症脉合参，属糟粕，日久成瘀，瘀血内阻，津液干沽，气阴两虚，肠燥不润所致便秘。投予血府逐瘀汤加大黄、黄芪。方药：当归10克，生地12克，桃仁15克，红花12克，枳壳8克，赤芍10克，柴胡5克，桔梗5，川芎5克，牛膝10克，大黄20克，黄芪20克。首诊执3剂，大黄同煎取其清化血瘀通腑的功效，煎服法同前述，嘱有腹鸣便意时可用开塞露塞肛预防大便时出现肛裂、直肠出血、心绞痛发作。服完1剂未解，2剂后当晚便意明显，塞开塞露后排出较多羊屎样、马屎样便，臭腥味浓，时觉胃肠蠕动、频频矢气，腹胀缓解，3剂后又解大便2次，第一次先解马屎样便，后成硬条块状，第二次先硬条块状，后软便，量多，胸痛发作1次，腹胀消失。二诊执4剂，大黄用量15克，保持每天解大便1次，成形，质软，易解，但解便时间或中午或晚上，尚无规律，无胸痛发作。三诊诸症明显减轻，大黄改10克，执7剂，大便每日一解，较规律，均在中午后解，质软，易解，胃纳可，无胸痛发作。四诊便秘消失，胸痛无复发，复查心电图ST段压低较前显著好转；执7剂行第二疗程，嘱改为2日服一剂巩固疗效，嘱平时多饮水，多食蔬菜水果，按时服治疗冠心病药物。三个疗程后复诊，大便正常，无胸痛发作，心电图ST段恢复正常。随防半年，患者基本保持有规律每日大便1次，便质软，易解，无胸痛心绞痛发作，诸症稳定。
4讨论
4.1随着生活水平的提高，饮食结构的变化，城镇人口食物精细化、少纤维、多脂肪、多蛋白，社会老龄化，便秘发生率呈上升趋势，冠心病心绞痛患者的便秘是冠心病急性事件的诱因之一。老年人慢性便秘最直接的原因是肠蠕动减弱，属于中医脾虚气滞血瘀的病理，气滞则血瘀内结，反过来梗阻气机，致肠腑“通”的功能日趋减弱，损伤后天之本脾胃的功能。再者老年人体弱，活动减少，各种慢性病如冠心病心绞痛本身造成的气滞血瘀，影响肠中津液不足，肠运涩滞，而致燥屎不行之便秘。血府逐瘀汤具有改善血液凝固和血液流变性，增加毛细血管开放数量，改善循環，双向调节血管等多种药理作用[5]。肠道组织的血液供应得到了改善、，津液增多，肠蠕动增强，排便自然增多，从而缓解便秘。本观察组40例的便秘的病人均用血府逐瘀汤加味治疗取得有效率100%的显著疗效，无不良反应，而对照组有68.4%的有效率，有显著性差异。与笔者用血府逐瘀汤治疗老年人顽固性便秘疗效一致[6]。血府逐瘀汤方药符合老年人疾病属多虚多瘀的特点，符合中医基本辩证治疗原则，是治疗老年人便秘的一个科学、简便、安全有效的方药。
4.2冠心病心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴，主要病机是七情失调、劳思过度、过食甘肥、体质虚弱、血运涩滞密切相关，临床多见于气滞血瘀型。血府逐瘀汤方药具有活血化瘀、行气止痛的功能。国内研究显示血府逐瘀汤中的活血化瘀成分具有保护调节血管内皮细胞功能、缓解血管痉挛、改善血循环、对缺血性心肌的血管新生有促进作用、调节血脂代谢、抑制血小板聚集和抗血栓形成 [7][8][9]。特别方中的丹参在临床治疗冠心病中大量应用，是世界卫生组织公认的活血化瘀良药[10]。本方具有活血化瘀而不伤正、蔬肝理气而不伤阴的特点[8]，本组在治疗便秘同时对心绞痛控制及心电图改善有明显作用，与对照相比有显著差异。
本方桃仁、红花祛血中瘀浊；当归、地黄、赤芍、川芎活血养，活血而不伤正，养血则瘀浊可祛；柴胡、枳壳宽胸利膈；桔梗开肺气、通肠腑；牛膝引药下行，一升一降；诸药合用使瘀浊污秽无留宿之所，达到通腑利秽、疏通血管的目的。综合血府逐瘀汤全方，立法严谨、气血兼顾、升降共用、通调气机，用于治疗便秘的同时，使得冠心病等慢性病同时得到改善，证实血府逐瘀汤有“一方多效”的功效，演绎中医“异病同治”的科学辩证，为以后探索治疗老年性疾病开辟一条新的治疗思路。有效治疗便秘，对于控制冠心病等原发病进展恶化、防止继发他病有重要的现实意义。
参考文献
[1] 张暋 实用中医老年病学[M].北京：人民军医出版社会2000 231-237.
[2] 中华人民共和国中医学行业标准. 中医病症诊断疗效标准[M]南京：南京大学出版社，1994：11.
[3] 国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组，缺血性心脏病命名及诊断标准[J]，中华心血管杂志，1981，9（1）：75-76.
[4] 中华人民共和国卫生部，中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则[M].北京，中国中医药出版社，2002，68-69.
[5] [杨静伟，赵晶岩.血府逐瘀汤临床应用现状[J].中医药导报，2008，5（16）：28.
[6] 陆川，邵丽川.血府逐瘀汤加味治疗老年人顽固性便秘42例[J]，内蒙古中医药杂志，2008，8：7-8.
[7]王淑美，徐晓玉，张文亮等桃红四物汤及其拆方对血管生成的影响 ，中医药理与临床 2005，21（4）：46
[8]张玉华，华浩明血府逐瘀汤治疗心血管疾病及其机理研究进展中医药信息，2010，27（5）：118-120
[9]李艳丽血府逐瘀汤治疗心血管疾病的研究进展北京中医药，2008 27（3）228-230
[10]張志芳，仲卫华，王秀敏等，活血化瘀疗法及其药理研究首都医学 2004（6）：40-41
【关键词】血府遂瘀汤；老年人；便秘；冠心病
随着我国人口老龄化进展，目前约60％老年人有不同程度的便秘[1]，便秘不仅给老年人日常生活带来不便，还影响到老年人原有冠心病的康复和稳定，更可能因临厕努挣而引发心绞痛发作危及生命。本文用血府逐瘀汤加味治疗老年人冠心病心绞痛合并便秘40例，结果便秘得到有效治疗，同时能减轻冠心病心绞痛的发作频率程度，心电图亦有明显改善，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2008年3月至2010年11月份我院门诊及住院病人，已明确诊断的冠心病心绞痛并便秘者共78例，男49例，女29例，年龄60～86岁，平均69岁；便秘病程６个月～9年，平均2.9年；冠心病心绞痛病程9月～13年，平均3.3年。均已排除急性心肌梗死及其它心脏病、胃肠疾病、并发严重心律失常、重度肺功能不全、肝肾功能不全及其它资料不全影响疗效判断者。随机分两组，观察组40例，对照组38例，两组在平均年龄、病程、性别，心绞痛发作频率程度、心电图上均无明显差异，具有可比性。
1.2 便秘诊断依据《中医病症诊断疗效标准》[2]：排便时间延长３天以上１次，粪便坚硬干燥，或便质虽质软但粘稠难解，有便意解不出，或长时间无便意者；以上病例均经相关检查排除胃肠道器质性病变、阻塞所致，无口服药物禁忌。冠心病心绞痛诊断符合WHO推荐的缺血性心脏病命名及诊断标准[3]。
1.3治疗方法 全部病例按原药物治疗方案，低盐低脂饮食，在治疗前记录便秘情况，心绞痛发作频率程度，硝酸甘油用量，心电图情况，对照组服用果导2片，每天1次（或）及大黄苏打片4片每天2-3次，视大便情况加减用量。观察组服用血府逐瘀汤加减，基本治疗方药：血府逐瘀汤：当归10克，生地10克，桃仁12克，红花10克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，桔梗5，川芎5克，牛膝10克。加味：气虚甚者加黄芪10-15克；肠鸣音减弱或口干口臭明显者加生大黄10-30克（均同煎）、龙胆草10-15克、黄柏10-15克。煎服法：用大黄时须同煎，用600~800ml清水浸泡约20分钟，药物充分吸水透后开始煎煮，煎沸后调文火煮够30分钟，倒出药液后，加水200ml进行二煎煮沸15分钟，混合2次药液，分3次口服。2周为1疗程，第1疗程每日1剂，第2、3疗程视通便改善情况可改为隔日1剂，治疗3个疗程后，复查心电图并统计疗效，并随防3个月观察便秘远期疗效。初治为避免排便时粪便干燥造成肛裂、直肠粘膜出血、冠心病心绞痛发作等并发症，有便意时排便前可用肥皂水、开塞露等润滑剂塞肛预防。
1.4疗效判断
1.4.1便秘疗效标准：便秘疗效参考《中医病症诊断疗效标准》，治愈：排便规律，每天1-2次或1-2天1次，排便通畅，每天便量正常；好转：排便次数增多，但少于正常，排便较前通畅，便量基本正常；无效：排便次数、便量均无改变，排便不规律。
1.4.2心绞痛临床疗效判断标准按照《中药新药临床研究指导原则》进行评定[4]，临床疗效标准，显效：劳力型心绞痛治疗后心绞痛症状分级降低2级，原为1级心绞痛消失；非劳力型心绞痛症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。有效：劳力型心绞痛治疗后心绞痛症状分级降低1级，硝酸硝酸甘油用量减少1/2以上，原为1级心绞痛基本消失，非劳力型心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少1/2以上。无效：心绞痛症状及硝酸甘油用量无改变或虽有减少未达有效程度。
1.4.3心电图疗效标准[4] 显效：静息心电图复正常或大致正常，有效：ST段恢复0.05mv以上但未正常，或主要导联T波变浅50%以上或T波由平坦转直立；无效：心电图ST段、T波基本无改变或虽有改变未达有效程度。
1.5统计学分析
应用SPSS11.5软件包进行统计学分析，所有计量资料数据表示， P<0.05表示差异有显著意义。
2 结果
2.1 便秘疗效
表1 两组便秘疗效的比较
两组疗效比率差异性检验X2=11.07，P<0.01
2.2 心绞痛疗效
表2两组心绞痛疗效比较
两组疗效比率差异性检验X2=6.17，P<0.05
2.3心电图疗效
表3两组心电图疗效比较
两组疗效比率差异性检验X2=6.11，P<0.05
2.4 不良反应
观察组所有病例均可耐受全程中药治疗，没有一例出现不良反应；对照组10例出现服药后腹泻，停药后便秘依旧甚至加重。
3典型病例
卢xx，女，68岁，2009年10月9日就诊。患者有冠心病史12年，但病情不稳定，近期平均每周心绞痛发作2次。便秘3年余，大便5-8日一解，反复口服果导片、大黄苏打片、麻子仁丸、中药汤剂，外用润滑直肠剂开塞露等治疗。近3个月来便秘加重，采用上述方法勉强解出干结粪便，如羊屎样，同期因冠心病心绞痛发作住院3次，住院期间予保留灌肠后才能排便，出院后便秘如故，现已8天无排便。刻下：大便8日未解来就诊，前期粪便干结如羊屎，精神疲惫，胸闷，腹饱胀，无便意，纳差，口稍干渴不欲饮，睡眠差，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦，舌底脉络曲张；心电图ST段下移。症脉合参，属糟粕，日久成瘀，瘀血内阻，津液干沽，气阴两虚，肠燥不润所致便秘。投予血府逐瘀汤加大黄、黄芪。方药：当归10克，生地12克，桃仁15克，红花12克，枳壳8克，赤芍10克，柴胡5克，桔梗5，川芎5克，牛膝10克，大黄20克，黄芪20克。首诊执3剂，大黄同煎取其清化血瘀通腑的功效，煎服法同前述，嘱有腹鸣便意时可用开塞露塞肛预防大便时出现肛裂、直肠出血、心绞痛发作。服完1剂未解，2剂后当晚便意明显，塞开塞露后排出较多羊屎样、马屎样便，臭腥味浓，时觉胃肠蠕动、频频矢气，腹胀缓解，3剂后又解大便2次，第一次先解马屎样便，后成硬条块状，第二次先硬条块状，后软便，量多，胸痛发作1次，腹胀消失。二诊执4剂，大黄用量15克，保持每天解大便1次，成形，质软，易解，但解便时间或中午或晚上，尚无规律，无胸痛发作。三诊诸症明显减轻，大黄改10克，执7剂，大便每日一解，较规律，均在中午后解，质软，易解，胃纳可，无胸痛发作。四诊便秘消失，胸痛无复发，复查心电图ST段压低较前显著好转；执7剂行第二疗程，嘱改为2日服一剂巩固疗效，嘱平时多饮水，多食蔬菜水果，按时服治疗冠心病药物。三个疗程后复诊，大便正常，无胸痛发作，心电图ST段恢复正常。随防半年，患者基本保持有规律每日大便1次，便质软，易解，无胸痛心绞痛发作，诸症稳定。
4讨论
4.1随着生活水平的提高，饮食结构的变化，城镇人口食物精细化、少纤维、多脂肪、多蛋白，社会老龄化，便秘发生率呈上升趋势，冠心病心绞痛患者的便秘是冠心病急性事件的诱因之一。老年人慢性便秘最直接的原因是肠蠕动减弱，属于中医脾虚气滞血瘀的病理，气滞则血瘀内结，反过来梗阻气机，致肠腑“通”的功能日趋减弱，损伤后天之本脾胃的功能。再者老年人体弱，活动减少，各种慢性病如冠心病心绞痛本身造成的气滞血瘀，影响肠中津液不足，肠运涩滞，而致燥屎不行之便秘。血府逐瘀汤具有改善血液凝固和血液流变性，增加毛细血管开放数量，改善循環，双向调节血管等多种药理作用[5]。肠道组织的血液供应得到了改善、，津液增多，肠蠕动增强，排便自然增多，从而缓解便秘。本观察组40例的便秘的病人均用血府逐瘀汤加味治疗取得有效率100%的显著疗效，无不良反应，而对照组有68.4%的有效率，有显著性差异。与笔者用血府逐瘀汤治疗老年人顽固性便秘疗效一致[6]。血府逐瘀汤方药符合老年人疾病属多虚多瘀的特点，符合中医基本辩证治疗原则，是治疗老年人便秘的一个科学、简便、安全有效的方药。
4.2冠心病心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴，主要病机是七情失调、劳思过度、过食甘肥、体质虚弱、血运涩滞密切相关，临床多见于气滞血瘀型。血府逐瘀汤方药具有活血化瘀、行气止痛的功能。国内研究显示血府逐瘀汤中的活血化瘀成分具有保护调节血管内皮细胞功能、缓解血管痉挛、改善血循环、对缺血性心肌的血管新生有促进作用、调节血脂代谢、抑制血小板聚集和抗血栓形成 [7][8][9]。特别方中的丹参在临床治疗冠心病中大量应用，是世界卫生组织公认的活血化瘀良药[10]。本方具有活血化瘀而不伤正、蔬肝理气而不伤阴的特点[8]，本组在治疗便秘同时对心绞痛控制及心电图改善有明显作用，与对照相比有显著差异。
本方桃仁、红花祛血中瘀浊；当归、地黄、赤芍、川芎活血养，活血而不伤正，养血则瘀浊可祛；柴胡、枳壳宽胸利膈；桔梗开肺气、通肠腑；牛膝引药下行，一升一降；诸药合用使瘀浊污秽无留宿之所，达到通腑利秽、疏通血管的目的。综合血府逐瘀汤全方，立法严谨、气血兼顾、升降共用、通调气机，用于治疗便秘的同时，使得冠心病等慢性病同时得到改善，证实血府逐瘀汤有“一方多效”的功效，演绎中医“异病同治”的科学辩证，为以后探索治疗老年性疾病开辟一条新的治疗思路。有效治疗便秘，对于控制冠心病等原发病进展恶化、防止继发他病有重要的现实意义。
参考文献
[1] 张暋 实用中医老年病学[M].北京：人民军医出版社会2000 231-237.
[2] 中华人民共和国中医学行业标准. 中医病症诊断疗效标准[M]南京：南京大学出版社，1994：11.
[3] 国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组，缺血性心脏病命名及诊断标准[J]，中华心血管杂志，1981，9（1）：75-76.
[4] 中华人民共和国卫生部，中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则[M].北京，中国中医药出版社，2002，68-69.
[5] [杨静伟，赵晶岩.血府逐瘀汤临床应用现状[J].中医药导报，2008，5（16）：28.
[6] 陆川，邵丽川.血府逐瘀汤加味治疗老年人顽固性便秘42例[J]，内蒙古中医药杂志，2008，8：7-8.
[7]王淑美，徐晓玉，张文亮等桃红四物汤及其拆方对血管生成的影响 ，中医药理与临床 2005，21（4）：46
[8]张玉华，华浩明血府逐瘀汤治疗心血管疾病及其机理研究进展中医药信息，2010，27（5）：118-120
[9]李艳丽血府逐瘀汤治疗心血管疾病的研究进展北京中医药，2008 27（3）228-230
[10]張志芳，仲卫华，王秀敏等，活血化瘀疗法及其药理研究首都医学 2004（6）：40-41