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摘 要 目的:探讨输卵管妊娠误诊为急性阑尾炎的原因,研究减少误诊的对策。方法:回顾性分析1994～2008年收治的19例误诊病例。结果:19例误诊病例经术中术后妥善处理均痊愈。结论:缜密的询问病史、细致的体格检查、结合妇科会诊及必要的辅助检查有助于明确诊断,降低误诊率[1]。
关键词 输卵管妊娠 误诊 急性阑尾炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.082
资料与方法
1994～2008年收治输卵管妊娠误诊病例19例,年龄21～39岁,平均29.3岁,已婚15例,未婚4例;初孕妇6例,经产妇13例;放环12例,采取其他措施3例,无避孕措施4例。19例患者中停经史39～51天,平均46天,下腹部明显疼痛、压痛、反跳痛12例,不规则阴道流血7例,休克1例,伴发热3例,伴轻度贫血1例。
结 果
本组19例均为输卵管妊娠误诊为急性阑尾炎,均经手术证实,其中右侧输卵管妊娠17例,左侧2例,术中见病变侧输卵管增粗,呈紫兰色,直径1～15cm,伞端出血或血块包绕,腹腔内出血量30～800ml,经术中术后妥善处理均痊愈,病理报告:右侧(左侧)输卵管妊娠。
误诊原因分析
①病史询问欠客观全面,因收治医师均为外科医师,主观上对右下腹痛以外的其他症状重视不够,对女性尤其是育龄期女性腹痛的起病缓急、腹痛性质和变化未进行认真分析,当患者因腹痛到外科就诊时,仅依据一般临床症状诊断急性阑尾炎,而未进一步详细询问患者的月经史、停经史,以及阴道不规则出血等病史,或虽询问但又被未婚、月经不规则等表象所迷惑[2],本组4例未婚者均否认有性生活史,7例有不规则阴道流血但被月经不规则掩盖而误诊。
②查体欠仔细合理:右下腹压痛和反跳痛为急性阑尾炎最常见的体征,但不能忽视其他疾病存在的可能。本组误诊病例中有1例出血量约800ml,有失血性低血压及休克症状,若能仔细查体、全面进行常规物理诊断,应能在叩诊时发现移动性浊音,但术前医生未按常规步骤检查而遗漏移动性浊音这一重要体征。
③缺少必要的会诊及辅助检查明确诊断:文献报道,80%的宫外孕可以在未破裂时得到确诊,进行妇科会诊检查、血或尿HCG测定、腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺、B超等辅助检查可明显降低误诊率,但当事医师往往因未疑及妇产科疾病而忽视妇科会诊及辅助检查。
减少误诊的方法及对策
①缜密询问和认真分析病史:缜密询问和认真分析与异位妊娠有关的病史,如月经周期、末次月经时间;结婚生育史、人工流产史;性生活史;阴道炎、盆腔炎病史;各种下腹部手术操作史及宫内放置节育器史等均是减少本病误诊的重要措施。对未婚怀孕者,如有难言之隐,应耐心开导,以获取真实病史。此外,对育龄妇女主诉突发下腹剧烈疼痛,如果有停经史、下腹痛、阴道少量流血3个特征,无发热者,首先要考虑输卵管妊娠破裂可能。
②细致的体格检查:输卵管妊娠由于发生部位不同和发展的过程不同,症状和体征是十分复杂多样的,临床医师必须按照医疗诊疗常规,进行细致的体格检查,除对急性期症状和体征明显而典型的病例进行确诊外,对临床上大多数不同部位和不同病理类型的不典型的输卵管妊娠病例(症状表现不一的相对稳定型输卵管妊娠、少数早期尚未破裂或流产的输卵管异位妊娠等)进行甄别。
③及时妇科会诊:如患者表现为停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块、腹部有明显压痛及反跳痛时,外科医师应及时请妇科会诊(盆腔检查发现子宫略大,较软,输卵管胀大且有压痛或阴道后穹隆饱满,宫颈上抬或向左右摇摆时可引起剧烈疼痛以及尿妊娠試验阳性时应该考虑到输卵管妊娠的可能)以排除妇科疾患,避免误诊。
④正确合理使用辅助诊断:输卵管妊娠的不典型病例诊断有一定困难,必须借助于一些辅助检查协助诊断,如B超:超声检查排除宫内孕并发宫外孕包块对诊断宫外孕具有很高的定位及定性诊断价值[3],可区别孕囊在宫内或宫外,并了解腹腔内有无积液或包块。血HCG或尿妊娠试验:尿妊娠试验简便、快速,有助于诊断患者是否早孕,但假阴性率较高,故尿妊娠试验阴性不能完全排除输卵管妊娠,宜复查尿妊娠试验或查血HCG。后穹隆穿刺:该方法简便、迅速、有效,准确率>95%。其他:如腹腔穿刺、诊断性刮宫、病理检查人工流产后宫内吸出物、药物流产后阴道流出物等。
⑤仔细鉴别诊断:从引起右下腹痛的起因、起病缓急、腹痛性质、变化和伴随症状鉴别,急性阑尾炎起病较急,多以转移性右下腹痛为首发症状,常伴有恶心、呕吐,腹痛多为持续性疼痛,阵发性加剧,急性化脓性阑尾炎患者常有发热,输卵管妊娠者多有停经史,如出血量大,还伴有内出血表现,如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、轻度烦躁不安,部分患者可伴有膀胱刺激症状等。熟悉引起右下腹痛的解剖、病理、生理基础,掌握引起右下腹疼痛疾病的鉴别诊断。
本组病例全部以右下腹疼痛为主诉就诊,其中有转移性右下腹痛表现者12例,需要鉴别的是有转移性右下腹痛掩盖的阑尾炎以外的病变。在鉴别诊断方面除与本组误诊病例鉴别外还要注意与其他内、外、妇科疾病相鉴别,如急性胃肠炎、输尿管结石、Crohn病、Meckel憩室、急性肠系膜淋巴结炎、右侧输卵管炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转等。
参考文献
1 杨树鹏.右下腹痛误诊为急性阑尾炎16例分析.临床误诊误治,2004,1(2):49.
2 王文慧,罗新.异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断.实用妇产科杂志,2005,21(6):331.
3 周晓丽.宫外孕220例临床分析.临床医学,2007,21(1):50.
关键词 输卵管妊娠 误诊 急性阑尾炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.082
资料与方法
1994～2008年收治输卵管妊娠误诊病例19例,年龄21～39岁,平均29.3岁,已婚15例,未婚4例;初孕妇6例,经产妇13例;放环12例,采取其他措施3例,无避孕措施4例。19例患者中停经史39～51天,平均46天,下腹部明显疼痛、压痛、反跳痛12例,不规则阴道流血7例,休克1例,伴发热3例,伴轻度贫血1例。
结 果
本组19例均为输卵管妊娠误诊为急性阑尾炎,均经手术证实,其中右侧输卵管妊娠17例,左侧2例,术中见病变侧输卵管增粗,呈紫兰色,直径1～15cm,伞端出血或血块包绕,腹腔内出血量30～800ml,经术中术后妥善处理均痊愈,病理报告:右侧(左侧)输卵管妊娠。
误诊原因分析
①病史询问欠客观全面,因收治医师均为外科医师,主观上对右下腹痛以外的其他症状重视不够,对女性尤其是育龄期女性腹痛的起病缓急、腹痛性质和变化未进行认真分析,当患者因腹痛到外科就诊时,仅依据一般临床症状诊断急性阑尾炎,而未进一步详细询问患者的月经史、停经史,以及阴道不规则出血等病史,或虽询问但又被未婚、月经不规则等表象所迷惑[2],本组4例未婚者均否认有性生活史,7例有不规则阴道流血但被月经不规则掩盖而误诊。
②查体欠仔细合理:右下腹压痛和反跳痛为急性阑尾炎最常见的体征,但不能忽视其他疾病存在的可能。本组误诊病例中有1例出血量约800ml,有失血性低血压及休克症状,若能仔细查体、全面进行常规物理诊断,应能在叩诊时发现移动性浊音,但术前医生未按常规步骤检查而遗漏移动性浊音这一重要体征。
③缺少必要的会诊及辅助检查明确诊断:文献报道,80%的宫外孕可以在未破裂时得到确诊,进行妇科会诊检查、血或尿HCG测定、腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺、B超等辅助检查可明显降低误诊率,但当事医师往往因未疑及妇产科疾病而忽视妇科会诊及辅助检查。
减少误诊的方法及对策
①缜密询问和认真分析病史:缜密询问和认真分析与异位妊娠有关的病史,如月经周期、末次月经时间;结婚生育史、人工流产史;性生活史;阴道炎、盆腔炎病史;各种下腹部手术操作史及宫内放置节育器史等均是减少本病误诊的重要措施。对未婚怀孕者,如有难言之隐,应耐心开导,以获取真实病史。此外,对育龄妇女主诉突发下腹剧烈疼痛,如果有停经史、下腹痛、阴道少量流血3个特征,无发热者,首先要考虑输卵管妊娠破裂可能。
②细致的体格检查:输卵管妊娠由于发生部位不同和发展的过程不同,症状和体征是十分复杂多样的,临床医师必须按照医疗诊疗常规,进行细致的体格检查,除对急性期症状和体征明显而典型的病例进行确诊外,对临床上大多数不同部位和不同病理类型的不典型的输卵管妊娠病例(症状表现不一的相对稳定型输卵管妊娠、少数早期尚未破裂或流产的输卵管异位妊娠等)进行甄别。
③及时妇科会诊:如患者表现为停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块、腹部有明显压痛及反跳痛时,外科医师应及时请妇科会诊(盆腔检查发现子宫略大,较软,输卵管胀大且有压痛或阴道后穹隆饱满,宫颈上抬或向左右摇摆时可引起剧烈疼痛以及尿妊娠試验阳性时应该考虑到输卵管妊娠的可能)以排除妇科疾患,避免误诊。
④正确合理使用辅助诊断:输卵管妊娠的不典型病例诊断有一定困难,必须借助于一些辅助检查协助诊断,如B超:超声检查排除宫内孕并发宫外孕包块对诊断宫外孕具有很高的定位及定性诊断价值[3],可区别孕囊在宫内或宫外,并了解腹腔内有无积液或包块。血HCG或尿妊娠试验:尿妊娠试验简便、快速,有助于诊断患者是否早孕,但假阴性率较高,故尿妊娠试验阴性不能完全排除输卵管妊娠,宜复查尿妊娠试验或查血HCG。后穹隆穿刺:该方法简便、迅速、有效,准确率>95%。其他:如腹腔穿刺、诊断性刮宫、病理检查人工流产后宫内吸出物、药物流产后阴道流出物等。
⑤仔细鉴别诊断:从引起右下腹痛的起因、起病缓急、腹痛性质、变化和伴随症状鉴别,急性阑尾炎起病较急,多以转移性右下腹痛为首发症状,常伴有恶心、呕吐,腹痛多为持续性疼痛,阵发性加剧,急性化脓性阑尾炎患者常有发热,输卵管妊娠者多有停经史,如出血量大,还伴有内出血表现,如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、轻度烦躁不安,部分患者可伴有膀胱刺激症状等。熟悉引起右下腹痛的解剖、病理、生理基础,掌握引起右下腹疼痛疾病的鉴别诊断。
本组病例全部以右下腹疼痛为主诉就诊,其中有转移性右下腹痛表现者12例,需要鉴别的是有转移性右下腹痛掩盖的阑尾炎以外的病变。在鉴别诊断方面除与本组误诊病例鉴别外还要注意与其他内、外、妇科疾病相鉴别,如急性胃肠炎、输尿管结石、Crohn病、Meckel憩室、急性肠系膜淋巴结炎、右侧输卵管炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转等。
参考文献
1 杨树鹏.右下腹痛误诊为急性阑尾炎16例分析.临床误诊误治,2004,1(2):49.
2 王文慧,罗新.异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断.实用妇产科杂志,2005,21(6):331.
3 周晓丽.宫外孕220例临床分析.临床医学,2007,21(1):50.