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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.66
关键词 PICC导管 断裂 护理
经外周中心静脉导管（PICC）在临床上得到了广泛的推广应用，并发症以静脉炎、静脉血栓等常见。本科室于2013年1月发生1例PICC置管后怀疑导管断裂的病例，通过停止使用PICC导管，嘱患者卧床休息，限制穿刺处肢体的活动，做好患者的心理护理，积极联系上级医院、介入科医生、导管生产厂家会诊，在患者签署拔管同意书后，备齐介入、监护等物品后完整拔除导管。在PICC置管后，要保留完整的PICC置管走形X线资料，PICC护士不仅要有良好的健康教育、心理护理能力，更要和周边相关科室和部门建立良好的业务往来关系，以便有充足的资源应对可能出现的各种紧急情况。现将处理经过及体会报告如下。
临床资料
患者，女，52岁，工人。于2011年12月11日在我院行右下肺癌根治术，术后病检示腺鳞癌，淋巴结4/9转移，术后TP方案治疗6周期，2012年4月发现癌细胞向肋骨转移，2012年8月发现脑转移，已行局部放疗及3周期培美曲赛+奈达铂治疗。因多次化疗，外周静脉穿刺困难及治疗需要，患者于2012年11月7日平卧位经左侧肘下头静脉盲穿置入PICC（美国巴德公司出品，型号4Fr），穿刺及送管均顺利，置入预测定长度后撤导丝，接肝素帽固定。置管完成后至放射科行X线摄片定位，导管尖端位于上腔静脉上1/3，导管尖端未进行调整即进行使用，药物治疗以护肝、护胃、甘露醇脱水治疗为主，PICC导管使用及维护均按照标准执行。患者于2012年12月20日左右出现发热，体温不规则，最高达37.8℃，在家观察治疗1周无效后入院治疗。根据临床分泌物培养结果，经PICC导管给予抗感染及护肝治疗。于2013年1月15日患者诉穿刺侧上臂疼痛，以穿刺点向上沿静脉走向3～20cm疼痛为主，1月16日彩超结果示穿刺静脉有血流信号，无静脉血栓的发生，但在离穿刺点12cm处导管的影像学显示只有一侧导管壁存在，长度约0.8mm，高度怀疑导管完整性受损，有导管断裂体内的可能。后追问病史，患者于入院前3天前曾手洗衣服、拖地等，左手反复多次屈肘，当时感觉手臂胀痛，患者以为是干活累了，未引起重视。
处理步骤
立即陪同患者行X线导管定位。和放射科医生一起对比观察本次PICC导管X线片和置管当天定位的X线片有无差异，是否一致。对比结果是导管尖端位置无改变，X线显影导管未见断裂。为排除彩超检查图像误差，再次行彩超检查，图像显示与第1次结果相同，仍为离穿刺点12cm处导管只显示一侧导管壁存在，长度约0.8mm。
停止使用PICC导管，限制患者的活动范围，尽量卧床休息，限制穿刺处肢体的活动，尤其不能做屈肘活动。
做好患者的心理护理，告诉患者导管目前可能存在的问题、处理意见及患者本人需要配合的要点，取得患者的理解和配合。
联系上级医院，寻求上级医院有经验的PICC专科护士或护士长的帮助。本科室联系了协和医院肿瘤中心PICC专科负责的护士长予以护理会诊。
联系介入科医生，做好断管后取管的介入准备。
联系导管厂家，及时汇报存在的问题，寻求厂家的指导帮助。
在患者签署拔管同意书后，备齐介入、监护物品，在医生的陪同下拔管，拔管时速度一定要缓慢，用力轻柔，观察拔管是否顺利，导管连续性及患者的反应。该例患者拔管时，介入科已经做好了介入准备，拔管到11cm左右，操作者感觉导管拔除困难后立即停止拔管，嘱患者深呼吸，放松心情，饮少量温水，休息片刻后，再次缓慢地以1mm的均匀速度拔管，成功拔除余下导管。导管拔除后，观察导管完整，20ml注射器冲管，导管通畅，但在距穿刺点12cm处，有明显的折叠痕迹。患者未出现不适。
讨 论
PICC导管断裂体内，国内医院曾有报到，但无以彩超影像检查方法来判断血管内导管断裂的报道。血管彩超检查被称为无创伤性的血管造影术。利用彩超显示出血管的解剖结构、管腔内径等一些血管情况，可用于彩超下PICC导管的穿刺，但不是检查PICC导管完整性的推荐检查手段。X线是PICC置管后确定PICC导管的尖端位置的金标准[1]。
本病例的护理体会：①在置管时行X线导管尖端定位时要完整显示PICC导管的走形路线，留下完整的PICC导管在患者体内的路径图。这样便于以后在PICC护理过程中，随时调阅患者PICC导管路径X线资料。②肘关节下置管，要加强患者置管后的健康教育，提高患者对置管护理的依从性，减少屈肘的动作，从而减少并发症的发生。③出现问题后要及时做好患者的心理护理、治疗、护理沟通，使患者能及时、积极的配合各种处理。④做好与周边科室的协调联系。本病例在处理时，得到了彩超室、放射科、介入科、上级医院的大力支持和帮助，使该导管得以安全、完整的拔除，减少了患者经济负担及医疗纠纷的发生。⑤判断PICC导管完整性的金标准建议以X线或CT的走形路径为主要参考标准。
参考文献
1 闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用级安全管理[M].北京：人民军医出版社，2012：94-96.
关键词 PICC导管 断裂 护理
经外周中心静脉导管（PICC）在临床上得到了广泛的推广应用，并发症以静脉炎、静脉血栓等常见。本科室于2013年1月发生1例PICC置管后怀疑导管断裂的病例，通过停止使用PICC导管，嘱患者卧床休息，限制穿刺处肢体的活动，做好患者的心理护理，积极联系上级医院、介入科医生、导管生产厂家会诊，在患者签署拔管同意书后，备齐介入、监护等物品后完整拔除导管。在PICC置管后，要保留完整的PICC置管走形X线资料，PICC护士不仅要有良好的健康教育、心理护理能力，更要和周边相关科室和部门建立良好的业务往来关系，以便有充足的资源应对可能出现的各种紧急情况。现将处理经过及体会报告如下。
临床资料
患者，女，52岁，工人。于2011年12月11日在我院行右下肺癌根治术，术后病检示腺鳞癌，淋巴结4/9转移，术后TP方案治疗6周期，2012年4月发现癌细胞向肋骨转移，2012年8月发现脑转移，已行局部放疗及3周期培美曲赛+奈达铂治疗。因多次化疗，外周静脉穿刺困难及治疗需要，患者于2012年11月7日平卧位经左侧肘下头静脉盲穿置入PICC（美国巴德公司出品，型号4Fr），穿刺及送管均顺利，置入预测定长度后撤导丝，接肝素帽固定。置管完成后至放射科行X线摄片定位，导管尖端位于上腔静脉上1/3，导管尖端未进行调整即进行使用，药物治疗以护肝、护胃、甘露醇脱水治疗为主，PICC导管使用及维护均按照标准执行。患者于2012年12月20日左右出现发热，体温不规则，最高达37.8℃，在家观察治疗1周无效后入院治疗。根据临床分泌物培养结果，经PICC导管给予抗感染及护肝治疗。于2013年1月15日患者诉穿刺侧上臂疼痛，以穿刺点向上沿静脉走向3～20cm疼痛为主，1月16日彩超结果示穿刺静脉有血流信号，无静脉血栓的发生，但在离穿刺点12cm处导管的影像学显示只有一侧导管壁存在，长度约0.8mm，高度怀疑导管完整性受损，有导管断裂体内的可能。后追问病史，患者于入院前3天前曾手洗衣服、拖地等，左手反复多次屈肘，当时感觉手臂胀痛，患者以为是干活累了，未引起重视。
处理步骤
立即陪同患者行X线导管定位。和放射科医生一起对比观察本次PICC导管X线片和置管当天定位的X线片有无差异，是否一致。对比结果是导管尖端位置无改变，X线显影导管未见断裂。为排除彩超检查图像误差，再次行彩超检查，图像显示与第1次结果相同，仍为离穿刺点12cm处导管只显示一侧导管壁存在，长度约0.8mm。
停止使用PICC导管，限制患者的活动范围，尽量卧床休息，限制穿刺处肢体的活动，尤其不能做屈肘活动。
做好患者的心理护理，告诉患者导管目前可能存在的问题、处理意见及患者本人需要配合的要点，取得患者的理解和配合。
联系上级医院，寻求上级医院有经验的PICC专科护士或护士长的帮助。本科室联系了协和医院肿瘤中心PICC专科负责的护士长予以护理会诊。
联系介入科医生，做好断管后取管的介入准备。
联系导管厂家，及时汇报存在的问题，寻求厂家的指导帮助。
在患者签署拔管同意书后，备齐介入、监护物品，在医生的陪同下拔管，拔管时速度一定要缓慢，用力轻柔，观察拔管是否顺利，导管连续性及患者的反应。该例患者拔管时，介入科已经做好了介入准备，拔管到11cm左右，操作者感觉导管拔除困难后立即停止拔管，嘱患者深呼吸，放松心情，饮少量温水，休息片刻后，再次缓慢地以1mm的均匀速度拔管，成功拔除余下导管。导管拔除后，观察导管完整，20ml注射器冲管，导管通畅，但在距穿刺点12cm处，有明显的折叠痕迹。患者未出现不适。
讨 论
PICC导管断裂体内，国内医院曾有报到，但无以彩超影像检查方法来判断血管内导管断裂的报道。血管彩超检查被称为无创伤性的血管造影术。利用彩超显示出血管的解剖结构、管腔内径等一些血管情况，可用于彩超下PICC导管的穿刺，但不是检查PICC导管完整性的推荐检查手段。X线是PICC置管后确定PICC导管的尖端位置的金标准[1]。
本病例的护理体会：①在置管时行X线导管尖端定位时要完整显示PICC导管的走形路线，留下完整的PICC导管在患者体内的路径图。这样便于以后在PICC护理过程中，随时调阅患者PICC导管路径X线资料。②肘关节下置管，要加强患者置管后的健康教育，提高患者对置管护理的依从性，减少屈肘的动作，从而减少并发症的发生。③出现问题后要及时做好患者的心理护理、治疗、护理沟通，使患者能及时、积极的配合各种处理。④做好与周边科室的协调联系。本病例在处理时，得到了彩超室、放射科、介入科、上级医院的大力支持和帮助，使该导管得以安全、完整的拔除，减少了患者经济负担及医疗纠纷的发生。⑤判断PICC导管完整性的金标准建议以X线或CT的走形路径为主要参考标准。
参考文献
1 闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用级安全管理[M].北京：人民军医出版社，2012：94-96.