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【摘要】 目的：探讨防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗老年股骨粗隆间不稳定型骨折的特点、手术方法及初期疗效。方法：选取2008年3月-2012年12月采用PFNA治疗的26例老年股骨粗隆间骨折患者，其中男11例，女15例；年龄65～97岁，平均78.2岁；按照AO分类，A2型16例，A3型10例，患者入院后17例采用皮肤牵引，9例采用骨骼牵引，入院后2～4 d实施手术，术中均经骨科下肢牵引床牵引手法复位，小切口置入PFNA，术中不暴露骨折端。结果：本组26例患者平均手术时间55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），术后1例因为肺部感染转入内科治疗，合并下肢深静脉血栓患者2例，其余患者康复出院。随访5～48个月，平均20个月，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。患者均无切口感染、深静脉血栓、内固定松动、髋内翻等并发症。根据Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，一般2例，差1例，优良率为84.6%。结论：PFNA结合牵引床治疗老年股骨粗隆间不稳定型骨折具有创伤小、手术操作简单、并发症少、内固定牢固等优势，值得临床推广应用。
【关键词】 股骨骨折； 骨折内固定术； 骨质疏松症； 股骨近端髓内钉
股骨粗隆间骨折是老年人髋部常见的骨折，选择治疗方法时，不稳定型骨折治疗常有较多并发症，多从手术风险程度及减少患者并发症来考虑术式[1]。防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）对股骨转子间骨折，尤其伴有骨质疏松症不稳定型的老年患者，效果尤为满意[2]。本院2008年3月-2012年12月采用PFNA治疗26例老年股骨粗隆间骨折患者，经过随访效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年3月-2012年12月间本院骨科采用PFNA治疗的26例老年股骨粗隆间骨折患者，男11例，女15例；年龄65～97岁，平均78.2岁，按照AO分类，A2型16例，A3型10例，均为闭合骨折，合并糖尿病、脑血栓、高血压及慢性支气管炎患者14例，患者入院后17例采用皮肤牵引，9例采用骨骼牵引，患者入院后2～4 d实施手术，平均3 d，术后3～15 d出院，平均住院日16 d，术中均经手法复位后利用骨科下肢牵引床牵引维持复位，小切口置入PFNA，术中均不暴露骨折端，对于难于复位的在粗隆外侧或者偏下方切开0.5 cm长切口，应用骨膜剥离器或者骨盆骨折的顶棒辅助复位。
1.2 内固定材料 PFNA是AO组织开发的股骨近端髓内固定系统，国产的PFNA长度更加适合国人设计。主钉长度从170～200 mm且有6°外偏角，防旋转螺旋刀片长度从80～110 mm，防旋转螺旋刀片与主钉指间有单向滑动凹槽，具有防旋转作用，在打入防旋转螺旋刀片过程中刀片旋转，填压骨质，其尖端宽大接触而夯实的骨质指间形成错合力，使股骨头获得坚强的内固定。
1.3 手术方法 术前拍摄双侧股骨正侧位片，测量股骨干峡部髓腔的粗细来确定所需PFNA直径，对于粉碎性骨折术前常规给予CT检查，了解骨折块及移位情况（图1）。手术一般采用硬膜外麻醉，对于依从性较差的患者采用全身麻醉，麻醉成功后闭合复位，C形X线透视下显示骨折复位后固定患者于牵引车上，患肢内收至与躯干保持约15°，足内旋10°，利用牵引床牵引并维持复位，在大转子顶端做一约3～5 cm切口，大转子顶点为进针点，插入导针，透视导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓后，依据安装顺序置入合适直径的主钉，股骨头颈定位针一般位于股骨颈中心偏下处，导针长度位于股骨头软骨下0.5 cm，测量长度再减去0.5 cm即为防旋转螺旋刀片的长度，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态直接打入，锁定螺旋刀片之前再次透视正侧位置，然后安装远端锁钉及安放尾帽，典型患者术前术后参考图1～2。
1.4 术后功能锻炼 术后患者清醒后即开始进行踝关节、膝关节主动、被动锻炼，对于有深静脉血栓倾向的患者可以应用下肢静脉泵，术后应用低分子肝素钙10 d左右，防止血栓形成，防止感染24 h，常规给以雾化吸入，防止肺部及上呼吸道感染，术后3 d患者可以不负重站立，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。所有患者均进行Harris髋关节功能评分。
2 结果
本组26例患者平均手术时间55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），术后1例因为肺部感染转入内科治疗，合并下肢深静脉血栓患者2例，其余患者均康复出院。随访5～48个月，平均20个月，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。其余患者均无切口感染、肺部感染、深静脉血栓、内固定松动、髋内翻等并发症。根据Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，一般2例，差1例，优良率84.6%。
图1 粗隆骨折CT三维重建
图2 术后髋部正位摄片结果
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折发生率随着年龄增长而上升，是严重威胁老年人身心健康和生活质量的一种损伤[3]。骨折后长期卧床引发并加重内科疾患是造成患者病死率高的主要原因[4]。因此高龄患者股骨粗隆骨折最大风险并不是骨折本身，而是骨折的并发症[5]。此外，保守治疗经过长期制动，肢体的功能，特别是膝关节功能恢复很慢，膝关节永久性的活动受限和髋内翻也较为常见[6]。显而易见，临床上如何迅速控制并发症发生的第一步尤为重要，选择一种有效的治疗老年股骨粗隆间骨折的合理方法已经成为临床医生的关键一步[7]。
老年股骨粗隆间骨折主要原因是骨质疏松，表现为骨的强度的降低及质量的下降，是内固定与骨之间铆合力降低，是骨折内固定失败的主要原因[8]。另一方面，股骨近端特殊解剖位置关系要求内固定必须具备抗远折端内翻和近折端旋转的生物力学特征[9]。PFNA是AO组织开发的股骨近端髓内固定系统，国产的PFNA长度更加适合国人设计。主钉长度从170～200 mm且有6°外偏角，防旋转螺旋刀片长度从80～110 mm，防旋转螺旋刀片与主钉指间有单向滑动凹槽，具有防旋转作用，在打入防旋转螺旋刀片过程中刀片旋转，填压骨质，其尖端宽大接触而夯实的骨质指间形成错合力，使股骨头获得坚强的内固定[10]。 笔者采用了PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，术后患者麻醉清醒后即开始主动或者被动的进行踝关节、膝关节的活动，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。1例因为肺部感染转入内科治疗，合并下肢深静脉血栓患者2例（均为左下肢），经过治疗血栓半年患肢肿胀消退，其他患者均无切口感染、肺部感染、深静脉血栓、内固定松动、髋内翻等并发症。根据Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，一般2例，差1例，优良率84.6%。
使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的体会：首先，患者入院后依据患者骨折类型给以皮肤或者骨牵引，恢复下肢的长度，牵引过程中积极完善相关检查、请相关科室完成会诊、患者在思想上、生理方面做好充分的准备，同时可以短时间内观察患者一般情况，进行术前评估和纠正；其次，在手术过程中必须应用牵引床辅助复位及良好的维持复位，对于骨折移位较大术中可以用骨盆骨折复位用的顶棒通过小切口推顶骨折端维持复位，术前充分的评估及合理的器械准备很重；第三，主钉的开口在大粗隆的顶点，应当考虑PFNA有6°左右的外偏角，避免开口偏内侧，但过分偏外侧在扩髓时候容易造成大粗隆劈裂，也应当避免，在打入螺旋刀片后应当适当松开牵引床，利用肌张力使骨折端有一些加压，仍后置入远端锁钉；第四，手术中操作应当谨慎，避免重复操作，老年患者骨质疏松明显，反复置钉、复位造成局部解剖标志消失，复位困难，甚至造成内固定失用；最后，应当强调患者的术前准备工作的重要性，尤其对于骨折移位较明显或者有明显前后移位的患者，建议患者入院后采用骨骼牵引术，利于术中复位。
术后的康复锻炼很重要，采用的是个体化的合适的康复锻炼，对于固定确切、牢固，骨质较好、股骨颈内侧存在良好支撑的，主张早期负重活动[11-12]。而对于严重骨质疏松、内侧缺乏支撑骨折固定后仍存在不稳定因素的，指导患者进行逐步的功能锻炼，不强调早期下床负重活动，患者卧床也可进行很好的锻炼[13]。
骨折后因为疼痛患者患者往往避免变换体位，股骨粗隆骨折需要卧床，对于老年患者卧床不动就像多米诺的第一张牌，一旦倒下后面将有一系列连锁反应[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并发症是降低患者死亡率的关键一步，PFNA内固定可靠、创伤小、是治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的髓内固定系统[15]。
参考文献
[1] Moroni A，Faldini C，Pegreffi F，et al.Dynamic hip screw cornpared with external fixation for treatment of osteopomtic pertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（4）：753-759.
[2] O’Mally N T，Deeb A P，Bingham K W，et al.Outeome of the dynamic helical hip scerw system for intertrochanterichip fracture in the eldenly patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68-73.
[3] Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic serew blade fixation for intertroehanteric hip fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（3）：302-306.
[4] Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intermmhanteric hip fractures：abiomeehanieal evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.
[5] Stromsoe K.Fracture fixation problems in soteoporosis[J].Injury，2012，35（1）：107-113.
[6]郭世绂，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床[M].天津：天津科学技术出版社，2001：330-428.
[7]任捷，尹昆.PFNA和InterTan方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（23）：6-8.
[8]马斌，杜勇，张光春.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究[J].中国医学创新，2013，10（31）：38-40.
[9]吴浩源.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的对比分析[J].中国医学创新，2014，11（2）：29-30.
[10]李志友.老年性股骨粗隆间骨折三种内固定方法研究[J].中外医学研究，2014，12（14）：43-44.
[11]蔡剑.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（5）：1-2.
[12]陈楠生，黎文勇，贺友生.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中外医学研究，2014，12（5）：29-30.
[13]何小健，潘福根，高如峰，等.老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：176-177.
[14]平少华，张岩，梁春雨.股骨近端抗旋转髓内钉与经皮微创锁定钛板治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].第三军医大学学报，2014，36（6）：621-622.
[15]崔树森，赵意华.老年股骨粗隆间骨折内固定术后抗骨质疏松药物治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：138-140.
（收稿日期：2014-06-20） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 股骨骨折； 骨折内固定术； 骨质疏松症； 股骨近端髓内钉
股骨粗隆间骨折是老年人髋部常见的骨折，选择治疗方法时，不稳定型骨折治疗常有较多并发症，多从手术风险程度及减少患者并发症来考虑术式[1]。防旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）对股骨转子间骨折，尤其伴有骨质疏松症不稳定型的老年患者，效果尤为满意[2]。本院2008年3月-2012年12月采用PFNA治疗26例老年股骨粗隆间骨折患者，经过随访效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年3月-2012年12月间本院骨科采用PFNA治疗的26例老年股骨粗隆间骨折患者，男11例，女15例；年龄65～97岁，平均78.2岁，按照AO分类，A2型16例，A3型10例，均为闭合骨折，合并糖尿病、脑血栓、高血压及慢性支气管炎患者14例，患者入院后17例采用皮肤牵引，9例采用骨骼牵引，患者入院后2～4 d实施手术，平均3 d，术后3～15 d出院，平均住院日16 d，术中均经手法复位后利用骨科下肢牵引床牵引维持复位，小切口置入PFNA，术中均不暴露骨折端，对于难于复位的在粗隆外侧或者偏下方切开0.5 cm长切口，应用骨膜剥离器或者骨盆骨折的顶棒辅助复位。
1.2 内固定材料 PFNA是AO组织开发的股骨近端髓内固定系统，国产的PFNA长度更加适合国人设计。主钉长度从170～200 mm且有6°外偏角，防旋转螺旋刀片长度从80～110 mm，防旋转螺旋刀片与主钉指间有单向滑动凹槽，具有防旋转作用，在打入防旋转螺旋刀片过程中刀片旋转，填压骨质，其尖端宽大接触而夯实的骨质指间形成错合力，使股骨头获得坚强的内固定。
1.3 手术方法 术前拍摄双侧股骨正侧位片，测量股骨干峡部髓腔的粗细来确定所需PFNA直径，对于粉碎性骨折术前常规给予CT检查，了解骨折块及移位情况（图1）。手术一般采用硬膜外麻醉，对于依从性较差的患者采用全身麻醉，麻醉成功后闭合复位，C形X线透视下显示骨折复位后固定患者于牵引车上，患肢内收至与躯干保持约15°，足内旋10°，利用牵引床牵引并维持复位，在大转子顶端做一约3～5 cm切口，大转子顶点为进针点，插入导针，透视导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓后，依据安装顺序置入合适直径的主钉，股骨头颈定位针一般位于股骨颈中心偏下处，导针长度位于股骨头软骨下0.5 cm，测量长度再减去0.5 cm即为防旋转螺旋刀片的长度，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态直接打入，锁定螺旋刀片之前再次透视正侧位置，然后安装远端锁钉及安放尾帽，典型患者术前术后参考图1～2。
1.4 术后功能锻炼 术后患者清醒后即开始进行踝关节、膝关节主动、被动锻炼，对于有深静脉血栓倾向的患者可以应用下肢静脉泵，术后应用低分子肝素钙10 d左右，防止血栓形成，防止感染24 h，常规给以雾化吸入，防止肺部及上呼吸道感染，术后3 d患者可以不负重站立，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。所有患者均进行Harris髋关节功能评分。
2 结果
本组26例患者平均手术时间55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），术后1例因为肺部感染转入内科治疗，合并下肢深静脉血栓患者2例，其余患者均康复出院。随访5～48个月，平均20个月，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。其余患者均无切口感染、肺部感染、深静脉血栓、内固定松动、髋内翻等并发症。根据Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，一般2例，差1例，优良率84.6%。
图1 粗隆骨折CT三维重建
图2 术后髋部正位摄片结果
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折发生率随着年龄增长而上升，是严重威胁老年人身心健康和生活质量的一种损伤[3]。骨折后长期卧床引发并加重内科疾患是造成患者病死率高的主要原因[4]。因此高龄患者股骨粗隆骨折最大风险并不是骨折本身，而是骨折的并发症[5]。此外，保守治疗经过长期制动，肢体的功能，特别是膝关节功能恢复很慢，膝关节永久性的活动受限和髋内翻也较为常见[6]。显而易见，临床上如何迅速控制并发症发生的第一步尤为重要，选择一种有效的治疗老年股骨粗隆间骨折的合理方法已经成为临床医生的关键一步[7]。
老年股骨粗隆间骨折主要原因是骨质疏松，表现为骨的强度的降低及质量的下降，是内固定与骨之间铆合力降低，是骨折内固定失败的主要原因[8]。另一方面，股骨近端特殊解剖位置关系要求内固定必须具备抗远折端内翻和近折端旋转的生物力学特征[9]。PFNA是AO组织开发的股骨近端髓内固定系统，国产的PFNA长度更加适合国人设计。主钉长度从170～200 mm且有6°外偏角，防旋转螺旋刀片长度从80～110 mm，防旋转螺旋刀片与主钉指间有单向滑动凹槽，具有防旋转作用，在打入防旋转螺旋刀片过程中刀片旋转，填压骨质，其尖端宽大接触而夯实的骨质指间形成错合力，使股骨头获得坚强的内固定[10]。 笔者采用了PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，术后患者麻醉清醒后即开始主动或者被动的进行踝关节、膝关节的活动，部分负重行走时间2周，完全负重行走时间4周，骨折愈合时间10周。1例因为肺部感染转入内科治疗，合并下肢深静脉血栓患者2例（均为左下肢），经过治疗血栓半年患肢肿胀消退，其他患者均无切口感染、肺部感染、深静脉血栓、内固定松动、髋内翻等并发症。根据Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，一般2例，差1例，优良率84.6%。
使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的体会：首先，患者入院后依据患者骨折类型给以皮肤或者骨牵引，恢复下肢的长度，牵引过程中积极完善相关检查、请相关科室完成会诊、患者在思想上、生理方面做好充分的准备，同时可以短时间内观察患者一般情况，进行术前评估和纠正；其次，在手术过程中必须应用牵引床辅助复位及良好的维持复位，对于骨折移位较大术中可以用骨盆骨折复位用的顶棒通过小切口推顶骨折端维持复位，术前充分的评估及合理的器械准备很重；第三，主钉的开口在大粗隆的顶点，应当考虑PFNA有6°左右的外偏角，避免开口偏内侧，但过分偏外侧在扩髓时候容易造成大粗隆劈裂，也应当避免，在打入螺旋刀片后应当适当松开牵引床，利用肌张力使骨折端有一些加压，仍后置入远端锁钉；第四，手术中操作应当谨慎，避免重复操作，老年患者骨质疏松明显，反复置钉、复位造成局部解剖标志消失，复位困难，甚至造成内固定失用；最后，应当强调患者的术前准备工作的重要性，尤其对于骨折移位较明显或者有明显前后移位的患者，建议患者入院后采用骨骼牵引术，利于术中复位。
术后的康复锻炼很重要，采用的是个体化的合适的康复锻炼，对于固定确切、牢固，骨质较好、股骨颈内侧存在良好支撑的，主张早期负重活动[11-12]。而对于严重骨质疏松、内侧缺乏支撑骨折固定后仍存在不稳定因素的，指导患者进行逐步的功能锻炼，不强调早期下床负重活动，患者卧床也可进行很好的锻炼[13]。
骨折后因为疼痛患者患者往往避免变换体位，股骨粗隆骨折需要卧床，对于老年患者卧床不动就像多米诺的第一张牌，一旦倒下后面将有一系列连锁反应[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并发症是降低患者死亡率的关键一步，PFNA内固定可靠、创伤小、是治疗老年股骨粗隆间骨折较为理想的髓内固定系统[15]。
参考文献
[1] Moroni A，Faldini C，Pegreffi F，et al.Dynamic hip screw cornpared with external fixation for treatment of osteopomtic pertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87（4）：753-759.
[2] O’Mally N T，Deeb A P，Bingham K W，et al.Outeome of the dynamic helical hip scerw system for intertrochanterichip fracture in the eldenly patients[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil，2012，3（2）：68-73.
[3] Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic serew blade fixation for intertroehanteric hip fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（3）：302-306.
[4] Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intermmhanteric hip fractures：abiomeehanieal evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.
[5] Stromsoe K.Fracture fixation problems in soteoporosis[J].Injury，2012，35（1）：107-113.
[6]郭世绂，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床[M].天津：天津科学技术出版社，2001：330-428.
[7]任捷，尹昆.PFNA和InterTan方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（23）：6-8.
[8]马斌，杜勇，张光春.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究[J].中国医学创新，2013，10（31）：38-40.
[9]吴浩源.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的对比分析[J].中国医学创新，2014，11（2）：29-30.
[10]李志友.老年性股骨粗隆间骨折三种内固定方法研究[J].中外医学研究，2014，12（14）：43-44.
[11]蔡剑.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（5）：1-2.
[12]陈楠生，黎文勇，贺友生.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中外医学研究，2014，12（5）：29-30.
[13]何小健，潘福根，高如峰，等.老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：176-177.
[14]平少华，张岩，梁春雨.股骨近端抗旋转髓内钉与经皮微创锁定钛板治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].第三军医大学学报，2014，36（6）：621-622.
[15]崔树森，赵意华.老年股骨粗隆间骨折内固定术后抗骨质疏松药物治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：138-140.
（收稿日期：2014-06-20） （本文编辑：欧丽）