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【摘要】本文试图从新制度经济学分析的角度,运用交易成本、制度变迁、产权等相关理论,在全面分析医疗市场现状及医疗保障体制改革的几个焦点问题的基础上,对当前医疗保障制度建设中的存在的问题提出了相应的政策建议。
【关键词】医疗市场;医疗保障体制;新制度经济学
【Abstract】The article is aimed to use the new institutional economics view, which include theories of transaction cost, institution change and property right.On the basis of analyse several focal point about the reform of medical security system and the situation of medical market,I put forward many suggestions.
【Key words】medical market;medical security system;new institutional economics
【中图分类号】G40-054 【文章标识码】E【文章编号】1000-8594(2010)02-0042-03
当前的医疗保障制度建设并没有完全化解“看病难,看病贵”的难题,在某种程度上也存在着政府失效与政府的寻租行为,医疗保障体系的改革面临严峻的挑战。 因此,本文引入新制度经济学①的相关理论对医疗市场及医疗保障体制改革的诸多问题进行分析,试图对其的有效改革提供一个新的视角。
一、医疗市场的新制度经济学分析
(一)市场失灵和市场缺失。
1、不完全竞争。
不完全竞争是市场处于完全竞争和完全垄断之间的一种状态,这种状态兼具完全竞争和垄断两者的特征。医疗服务的特性使得医院很容易建立一种价格同盟或医院的卡特尔,这是最常见的一种不完全竞争②。医疗市场永远都不是一个完全市场,因此,我们对医疗体系的一切改革,都将是次优选择,具体地说,在任何一个制度安排下,都将存在着一部分社会福利的净损失:或者是一部分消费者的预期效应得不到充分满足,或者是一部分消费者必须支付更高的购买支出;医疗资源的供给或者存在短缺,或者存在浪费,不完全市场虽然能达到某种均衡状态,但却是一种不具帕累托效率的均衡。
2、信息不对称。
威廉姆森对交易费用的分析是建立在有限理性和机会主义的假设基础之上的。即使人们能够获得有关交易的相关信息,但由于信息不对称,消费者无从约束代理人的不良行为,最终导致供需双方的契约失灵③。信息不对称会带来逆向选择和道德风险。
关于逆向选择,一方面,在绝大多数情况下,投保者比保险者更清楚自己的健康状况,在完全自愿的情况下,身体健康者会因侥幸心里而选择不投保。另一方面,为了控制风险,寻求利益最大化的保险者必定根据一定的社会经济特征来选择投保者,那些往往更需要医疗服务的人群(例如老人)必定会被排除在外。
关于道德风险,医疗服务消费者的“道德风险”即指在不必支付费用的情况下滥用医疗服务,尤其表现在病人要求医生开“大处方”,以获得超出实际需求数量的药品留作他用。实际上,医疗服务消费者的“道德风险”问题,在所有实施免费的医疗服务的地方都存在④。
3、交易成本。
交易成本是新制度经济学的核心所在⑤,科斯睿智的强调了各种交易的重要性,认为交易会产生成本,这一长期被忽视且仍然被严重低估的因素实际上会带来许多重大后果。搜寻最合适的医疗服务所需要付出的的代价以及可能的额外费用,是交易成本常见的一种形式,搜寻的过程就是一个增加病人的身体和心理痛苦的过程。歧视性服务也是一种交易成本,服务提供者有时在相同的条件下,甚至在支付相同的价格时,医院对病人提供的质量⑥和数量也会有差别。还有一种常见的交易成本便是排队等待,当价格机制失灵或不存在价格机制时,排队是一种常见的解决稀缺资源配置问题的方式。
4、外部性。
医疗市场中存在着诸如流行性和传染性疾病⑦之类的可以产生外部性的病例。如果这类外部性只是在交易发生时才产生,即只在医院内部发生,那么理论上将完全可以把它内化为医院的成本从而求得市场的均衡,也就是说,防止流行病和传染病在这类情况下可以完全是医院的职责。但是事实上,流行病和传染性疾病在医院之外发生的概率也很大,甚至大于在医院内发生的概率,这时就只能依靠政府来提供多个公共卫生防疫体系了。
(二)政府对市场失灵的作用。
由于在医疗市场中存在普遍的市场失灵,国家的适当干预对整个医疗保障体制的良好运作非常重要。目前,我国医疗保障的的主干是社会医疗保险,但是覆盖面依然相当有限。一方面就业稳定人群或高收入人群没有参保,从而对这一保险计划的社会共济性产生不利影响;另一方面,弱势群体(尤其是农民工)最有可能丧失医疗保障。因此,政府主导,要求政府承担更多的责任,而不是不合理的掌握更多的权力,以及没有选择的包揽更多的事务。
二、从新制度经济学看医疗保障体制改革的几个焦点性问题
(一)制度变迁——“看病贵”之怨。
路径依赖的概念最先由经济史学家道格拉斯•诺斯在其著作《制度、制度变迁与经济绩效》中提出,“路径依赖,意味着历史是重要的”。就制度变迁而言,基本上是社会博弈的结果,没有哪一个个人的选择是起“决定性”作用的。一个好的医疗保障体制是在独特的路径依赖方式下形成的。
因此,从制度变迁角度来讲,建立公立医院或国有资本的医院是政府干预医疗市场的主要历史选择,而且至今还保持着路径依赖的特征。我国在计划经济时期不允许私人资本存在,医院体系全部为国有资本,甚至在改革开放以后相当长的时期内,医疗领域都不准许非国有资本的进入。在20世纪80年代,在某些地区出现了一些自发的、以控制医疗费用开支从而压缩财政支出的为直接目的的举措,并且取得了立杆见影的效果,因此在更多的地方扩展起来。当时最主要的举措是医疗支出由医疗单位包干使用,结余自留,超支不补。医院为了控制包干经费,有普遍将包干总额分解到各个科室甚至医生个人,逐层承包,剩余收入按比例提成。由于把剩余收入的控制权赋予了医院,医疗单位以及医生就产生了盈利的动机。这样,由于理论准备不足、认识上的历史局限性以及出发点不当等多种因素的作用,医疗保障体制的改革大大落后于经济体制改革的整体进程,并且也未能准确地认识和履行自己在市场经济中应有的定位和职责。相反,加之政府监管不力且投入不足,最终使医疗费用持续上升,而且个人负担比例越来越大。
(二)交易成本——" 看病难"之忿。
张五常有句名言:重要的是交易成本。的确,从交易成本的角度来说,看病之所以难,就是病人在支付了货币形式的费用之外还要付出昂贵的交易成本。目前,病人所要忍受的突出的交易成本以各种形式表现出来,如服务的不可及和低效率、过度拥挤和漫长的排队等候、寻医艰辛等。政府对公共医疗服务总价投入的不足和投入的结构性失衡并存,在这个问题上,同样存在着对于计划经济时期以及改革初期的传统医疗体制的路径依赖,目前,城镇基层医疗服务机构以及农村地区医疗服务机构所提供的医疗服务,无论在数量上是在质量上都严重萎缩,消费者更多的选择到大医院就诊,这样使得供需之间的结构性失衡问题更加严重。
(三)集体行动的逻辑——“政府失效”之解。
奥尔森从个体追求自己的利益入手,研究了集体行动的问题,他发现,许多合乎集体利益的集体行动并没有发生,集体行动不容易成功的罪魁祸首是搭便车者。从政府角度来讲,这意味着没有在迅速形成的医疗市场中为其中的公共服务部分配置恰当的医疗资源,属于资源配置的不当。如禁止合法准入,设置保护主义等。事实上,这也不是医疗市场一个部分的问题,而是多年来公共服被长期忽视的一个侧面。集体决策最大的难度就在于,可以极大增进总成本的方案,却可能因为分配导致的利益不一致而无法顺利采纳与实施。
(四)管制、产权——“政府寻租”之基。
作为最初几个在经济体制框架内分析政府寻租活动的研究者之一的塔洛克认为,在政府管制的约束下,作为自身利益最大化者的行贿者和受贿者分别通过行贿和受贿以满足自身的利益最大化,双方的的相互博弈达成了腐败市场的均衡。因此,管制所带来的腐败将陷入恶性循环之中。
在我们所调研的“城乡社会保障一体化”课题中,就发现了两个主要的问题:首先,在实行新农合的地区,严重存在资金管理不善、挪用资金、账目混乱、缺乏监督等不良现象。以政府集中采购代替医疗机构自主采购究竟能否达到遏制交易过程中的贿赂行为也值得怀疑。其次,权力寻租和行政不作为。药品审批和监管制度,只强化审批而忽视监管,导致权力寻租和行政不作为,本次三鹿奶粉事件之后,人们惊奇地发现,问题奶粉竟然是国家“免检产品”,可见重审核而轻监管,必然滋生渎职甚至贪腐犯罪。
三、医疗保障制度的改革和优化
(一)积极构建多层次的医疗保障体系。构建多层次的医疗保障体系,关键是明确健康保障中不同层次的服务保障的物品属性,进而确定该层次医疗保障中的政府、社会和个人的责任。所以,政府应该积极构建多层次医疗保障体系的制度框架,并明确不同层次医疗服务保障的政府干预形式和干预程度,促进整个医疗保障体系的协调发展。在新型农村合作医疗方面健全管理经办体系,加强信息化建设,提高管理经办能力,进一步加强定点医疗机构监管,规范医疗服务机构行为,控制医疗费用不合理增长。
(二)实行公立医院管办分离,提高医疗服务效率。建立国民医疗保险,并改革医疗费用支付方式,进行有效的服务购买,能够有效的从外部来约束和规范公立医疗机构的行为。可通过引入民营资本、社会力量进入医疗服务市场领域,强化竞争。这便是奥尔森所指出的,一般来说,集体行动的效率是不高的。
(三)健全机构,完善公共卫生服务体系。要进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务,优化人员和设备配置,探索整合公共卫生服务资源的有效形式,促进基本公共卫生服务逐步均等化。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制,加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。大力发展农村医疗卫生服务体系,提高医疗卫生服务质量。
(四)要确定清晰的公权。要确定清晰地产权,应该做到,一是提高权利使用的透明度,将政策、法律、制度、规定制定得更严密些,如这一次的医改称为公共决策的过程,因为持续时间比较长,开放度比较高、透明度比较高,我认为它达到了普及知识、达成阶段性共识的过程和目的,这个过程在中国的公共政策过程里是有非常重要的意义的。二是废除医保的违法行政审批制度,此外,探索医保付费机制和医疗服务的“点菜买单制度”,让医院点菜医院买单,从制度上杜绝医院和医生的道德和法律风险。
(五)迈向有管理的“市场化”。有管理的市场化,意味着政府的作用应该集中在卫生服务的筹资方面,市场的作用应该发挥在卫生服务的组织方面。关于后者,政府应该做的是如何通过法规制度,理顺市场关系,打破垄断格局,建立公平有效的竞争环境,鼓励扶持民营资源进入医疗市场,消除垄断价格的存在条件,使之趋于医疗服务的边际成本。
注释:
①新制度经济学的发展是一个过程,奈特(Knight, 1924)、科斯(Coase, 1937)、哈耶克(Hayek, 1945)、迪莱克特(Director)在这个领域很早就作了重要的工作。然而这些开创性的贡献,是在过去的30年里取得的,并没有突破原有的窠臼。1960年是一个不同寻常的年代,科斯出版了他的关于《社会成本》的论文,紧接着施蒂格勒发表了《关于信息》方面的论文(1961),阿罗(Arrow)发表了《可占用收益》(1962)的论文。它们充分支持了这个专业的发展。
②从严格意义上讲,卡特尔是指其成员之间必须存在某种公开的秘密协定。这样的医院卡特尔在巴西就出现过。当然,我们是在一个不太严格的意义上理解这种卡特尔,即医院之间并不存在一个书面的卡特尔协议,但是它们却可能就价格、市场分割或病人分割达成某种默契。
③有关信息不对称从而导致“供方诱导性需求”现象的分析,可参见Sherman Folland, The Economics of Health and Care[M].3rd edition.Upper Saddle River, Prentice Hall,1997:187-226.顺便提及,有一种误解认为,由于理疗服务是公共物品,因此医疗服务业存在市场失灵,必定需要国家来干预。这一误解有两大错误:第一,尽管医疗服务能产生很强的积极外部性,但是绝不符合消费的非竞争性和非排他性这两大公共物品的特征,第二,即便是私人物品的提供,国家干预也是必要的。笼统的倡导国家干预,与笼统的反对国家干预都是不对的,重要的是国家干预的形式和程度。
④在免费医疗模式中,为了应付医疗服务消费者滥用服务的“道德风险”问题,一般会引入一定的共付机制,既要求病人自付一定的医疗费用,自付的部分一般限制在挂号费、门诊费等。
⑤尽管交易成本是新制度经济学的核心和基础性概念,从这个经济学术语诞生那一天起,经济学界——尤其是新制度经济学派内部——在对它的理解和把握上就存在着巨大的理论分歧,即“科斯—威廉姆森的交易费用概念”和“张五常—诺斯交易成本概念”两分法。
⑥医疗服务的质量在这里是一个抽象的概念,我们可以将其理解为,给病人提供服务的满意程度、为病人所开处方的合理性等等。
⑦在卫生领域,传染病控制体系是公共物品,传染病控制体系运转有效,细菌和病毒的传播机会少了,人人都可以从中受益,并且不会因为某个人从中受益,而影响其他人受益,任何人也无法独占这个利益,而排斥其他人。根据经济学原理,公共物品应该由政府提供。这是政府主导派的一条重要逻辑。
【参考文献】
1、奥尔森,陈郁等译.《集体行动的逻辑》[M],上海人民出版社 1995.78
2、道格拉斯•诺斯.《制度、制度变迁与经济绩效》[M],上海三联书店 1994.145
3、顾昕.中国城市医疗体制的转型[J],《比较》,中信出版社 2005(19):34
4、Claude Mernard. "Methodological Issues in New Institutional Economics", Economic Journal[J], July 2007
5、高小勇等.布坎南访谈录——政府重心应放在整体框架结构上[J],《专访诺贝尔经济学奖得主——大师论衡中国经济与经济学》,朝华出版社 2005.192
6、汪丁丁.经济学理性主义的基础[J],《经济学方法——十一位经济学家的观点》,复旦大学出版社 2006.178
7、李学举.国务院关于农村社会保障体系建设情况报告[EB/OL],中新网,4月22日
8、医疗改革征求意见[EB/OL],http://en.wikipedia.org/wiki/Social_security
(作者单位:贵州大学)
【关键词】医疗市场;医疗保障体制;新制度经济学
【Abstract】The article is aimed to use the new institutional economics view, which include theories of transaction cost, institution change and property right.On the basis of analyse several focal point about the reform of medical security system and the situation of medical market,I put forward many suggestions.
【Key words】medical market;medical security system;new institutional economics
【中图分类号】G40-054 【文章标识码】E【文章编号】1000-8594(2010)02-0042-03
当前的医疗保障制度建设并没有完全化解“看病难,看病贵”的难题,在某种程度上也存在着政府失效与政府的寻租行为,医疗保障体系的改革面临严峻的挑战。 因此,本文引入新制度经济学①的相关理论对医疗市场及医疗保障体制改革的诸多问题进行分析,试图对其的有效改革提供一个新的视角。
一、医疗市场的新制度经济学分析
(一)市场失灵和市场缺失。
1、不完全竞争。
不完全竞争是市场处于完全竞争和完全垄断之间的一种状态,这种状态兼具完全竞争和垄断两者的特征。医疗服务的特性使得医院很容易建立一种价格同盟或医院的卡特尔,这是最常见的一种不完全竞争②。医疗市场永远都不是一个完全市场,因此,我们对医疗体系的一切改革,都将是次优选择,具体地说,在任何一个制度安排下,都将存在着一部分社会福利的净损失:或者是一部分消费者的预期效应得不到充分满足,或者是一部分消费者必须支付更高的购买支出;医疗资源的供给或者存在短缺,或者存在浪费,不完全市场虽然能达到某种均衡状态,但却是一种不具帕累托效率的均衡。
2、信息不对称。
威廉姆森对交易费用的分析是建立在有限理性和机会主义的假设基础之上的。即使人们能够获得有关交易的相关信息,但由于信息不对称,消费者无从约束代理人的不良行为,最终导致供需双方的契约失灵③。信息不对称会带来逆向选择和道德风险。
关于逆向选择,一方面,在绝大多数情况下,投保者比保险者更清楚自己的健康状况,在完全自愿的情况下,身体健康者会因侥幸心里而选择不投保。另一方面,为了控制风险,寻求利益最大化的保险者必定根据一定的社会经济特征来选择投保者,那些往往更需要医疗服务的人群(例如老人)必定会被排除在外。
关于道德风险,医疗服务消费者的“道德风险”即指在不必支付费用的情况下滥用医疗服务,尤其表现在病人要求医生开“大处方”,以获得超出实际需求数量的药品留作他用。实际上,医疗服务消费者的“道德风险”问题,在所有实施免费的医疗服务的地方都存在④。
3、交易成本。
交易成本是新制度经济学的核心所在⑤,科斯睿智的强调了各种交易的重要性,认为交易会产生成本,这一长期被忽视且仍然被严重低估的因素实际上会带来许多重大后果。搜寻最合适的医疗服务所需要付出的的代价以及可能的额外费用,是交易成本常见的一种形式,搜寻的过程就是一个增加病人的身体和心理痛苦的过程。歧视性服务也是一种交易成本,服务提供者有时在相同的条件下,甚至在支付相同的价格时,医院对病人提供的质量⑥和数量也会有差别。还有一种常见的交易成本便是排队等待,当价格机制失灵或不存在价格机制时,排队是一种常见的解决稀缺资源配置问题的方式。
4、外部性。
医疗市场中存在着诸如流行性和传染性疾病⑦之类的可以产生外部性的病例。如果这类外部性只是在交易发生时才产生,即只在医院内部发生,那么理论上将完全可以把它内化为医院的成本从而求得市场的均衡,也就是说,防止流行病和传染病在这类情况下可以完全是医院的职责。但是事实上,流行病和传染性疾病在医院之外发生的概率也很大,甚至大于在医院内发生的概率,这时就只能依靠政府来提供多个公共卫生防疫体系了。
(二)政府对市场失灵的作用。
由于在医疗市场中存在普遍的市场失灵,国家的适当干预对整个医疗保障体制的良好运作非常重要。目前,我国医疗保障的的主干是社会医疗保险,但是覆盖面依然相当有限。一方面就业稳定人群或高收入人群没有参保,从而对这一保险计划的社会共济性产生不利影响;另一方面,弱势群体(尤其是农民工)最有可能丧失医疗保障。因此,政府主导,要求政府承担更多的责任,而不是不合理的掌握更多的权力,以及没有选择的包揽更多的事务。
二、从新制度经济学看医疗保障体制改革的几个焦点性问题
(一)制度变迁——“看病贵”之怨。
路径依赖的概念最先由经济史学家道格拉斯•诺斯在其著作《制度、制度变迁与经济绩效》中提出,“路径依赖,意味着历史是重要的”。就制度变迁而言,基本上是社会博弈的结果,没有哪一个个人的选择是起“决定性”作用的。一个好的医疗保障体制是在独特的路径依赖方式下形成的。
因此,从制度变迁角度来讲,建立公立医院或国有资本的医院是政府干预医疗市场的主要历史选择,而且至今还保持着路径依赖的特征。我国在计划经济时期不允许私人资本存在,医院体系全部为国有资本,甚至在改革开放以后相当长的时期内,医疗领域都不准许非国有资本的进入。在20世纪80年代,在某些地区出现了一些自发的、以控制医疗费用开支从而压缩财政支出的为直接目的的举措,并且取得了立杆见影的效果,因此在更多的地方扩展起来。当时最主要的举措是医疗支出由医疗单位包干使用,结余自留,超支不补。医院为了控制包干经费,有普遍将包干总额分解到各个科室甚至医生个人,逐层承包,剩余收入按比例提成。由于把剩余收入的控制权赋予了医院,医疗单位以及医生就产生了盈利的动机。这样,由于理论准备不足、认识上的历史局限性以及出发点不当等多种因素的作用,医疗保障体制的改革大大落后于经济体制改革的整体进程,并且也未能准确地认识和履行自己在市场经济中应有的定位和职责。相反,加之政府监管不力且投入不足,最终使医疗费用持续上升,而且个人负担比例越来越大。
(二)交易成本——" 看病难"之忿。
张五常有句名言:重要的是交易成本。的确,从交易成本的角度来说,看病之所以难,就是病人在支付了货币形式的费用之外还要付出昂贵的交易成本。目前,病人所要忍受的突出的交易成本以各种形式表现出来,如服务的不可及和低效率、过度拥挤和漫长的排队等候、寻医艰辛等。政府对公共医疗服务总价投入的不足和投入的结构性失衡并存,在这个问题上,同样存在着对于计划经济时期以及改革初期的传统医疗体制的路径依赖,目前,城镇基层医疗服务机构以及农村地区医疗服务机构所提供的医疗服务,无论在数量上是在质量上都严重萎缩,消费者更多的选择到大医院就诊,这样使得供需之间的结构性失衡问题更加严重。
(三)集体行动的逻辑——“政府失效”之解。
奥尔森从个体追求自己的利益入手,研究了集体行动的问题,他发现,许多合乎集体利益的集体行动并没有发生,集体行动不容易成功的罪魁祸首是搭便车者。从政府角度来讲,这意味着没有在迅速形成的医疗市场中为其中的公共服务部分配置恰当的医疗资源,属于资源配置的不当。如禁止合法准入,设置保护主义等。事实上,这也不是医疗市场一个部分的问题,而是多年来公共服被长期忽视的一个侧面。集体决策最大的难度就在于,可以极大增进总成本的方案,却可能因为分配导致的利益不一致而无法顺利采纳与实施。
(四)管制、产权——“政府寻租”之基。
作为最初几个在经济体制框架内分析政府寻租活动的研究者之一的塔洛克认为,在政府管制的约束下,作为自身利益最大化者的行贿者和受贿者分别通过行贿和受贿以满足自身的利益最大化,双方的的相互博弈达成了腐败市场的均衡。因此,管制所带来的腐败将陷入恶性循环之中。
在我们所调研的“城乡社会保障一体化”课题中,就发现了两个主要的问题:首先,在实行新农合的地区,严重存在资金管理不善、挪用资金、账目混乱、缺乏监督等不良现象。以政府集中采购代替医疗机构自主采购究竟能否达到遏制交易过程中的贿赂行为也值得怀疑。其次,权力寻租和行政不作为。药品审批和监管制度,只强化审批而忽视监管,导致权力寻租和行政不作为,本次三鹿奶粉事件之后,人们惊奇地发现,问题奶粉竟然是国家“免检产品”,可见重审核而轻监管,必然滋生渎职甚至贪腐犯罪。
三、医疗保障制度的改革和优化
(一)积极构建多层次的医疗保障体系。构建多层次的医疗保障体系,关键是明确健康保障中不同层次的服务保障的物品属性,进而确定该层次医疗保障中的政府、社会和个人的责任。所以,政府应该积极构建多层次医疗保障体系的制度框架,并明确不同层次医疗服务保障的政府干预形式和干预程度,促进整个医疗保障体系的协调发展。在新型农村合作医疗方面健全管理经办体系,加强信息化建设,提高管理经办能力,进一步加强定点医疗机构监管,规范医疗服务机构行为,控制医疗费用不合理增长。
(二)实行公立医院管办分离,提高医疗服务效率。建立国民医疗保险,并改革医疗费用支付方式,进行有效的服务购买,能够有效的从外部来约束和规范公立医疗机构的行为。可通过引入民营资本、社会力量进入医疗服务市场领域,强化竞争。这便是奥尔森所指出的,一般来说,集体行动的效率是不高的。
(三)健全机构,完善公共卫生服务体系。要进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务,优化人员和设备配置,探索整合公共卫生服务资源的有效形式,促进基本公共卫生服务逐步均等化。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制,加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。大力发展农村医疗卫生服务体系,提高医疗卫生服务质量。
(四)要确定清晰的公权。要确定清晰地产权,应该做到,一是提高权利使用的透明度,将政策、法律、制度、规定制定得更严密些,如这一次的医改称为公共决策的过程,因为持续时间比较长,开放度比较高、透明度比较高,我认为它达到了普及知识、达成阶段性共识的过程和目的,这个过程在中国的公共政策过程里是有非常重要的意义的。二是废除医保的违法行政审批制度,此外,探索医保付费机制和医疗服务的“点菜买单制度”,让医院点菜医院买单,从制度上杜绝医院和医生的道德和法律风险。
(五)迈向有管理的“市场化”。有管理的市场化,意味着政府的作用应该集中在卫生服务的筹资方面,市场的作用应该发挥在卫生服务的组织方面。关于后者,政府应该做的是如何通过法规制度,理顺市场关系,打破垄断格局,建立公平有效的竞争环境,鼓励扶持民营资源进入医疗市场,消除垄断价格的存在条件,使之趋于医疗服务的边际成本。
注释:
①新制度经济学的发展是一个过程,奈特(Knight, 1924)、科斯(Coase, 1937)、哈耶克(Hayek, 1945)、迪莱克特(Director)在这个领域很早就作了重要的工作。然而这些开创性的贡献,是在过去的30年里取得的,并没有突破原有的窠臼。1960年是一个不同寻常的年代,科斯出版了他的关于《社会成本》的论文,紧接着施蒂格勒发表了《关于信息》方面的论文(1961),阿罗(Arrow)发表了《可占用收益》(1962)的论文。它们充分支持了这个专业的发展。
②从严格意义上讲,卡特尔是指其成员之间必须存在某种公开的秘密协定。这样的医院卡特尔在巴西就出现过。当然,我们是在一个不太严格的意义上理解这种卡特尔,即医院之间并不存在一个书面的卡特尔协议,但是它们却可能就价格、市场分割或病人分割达成某种默契。
③有关信息不对称从而导致“供方诱导性需求”现象的分析,可参见Sherman Folland, The Economics of Health and Care[M].3rd edition.Upper Saddle River, Prentice Hall,1997:187-226.顺便提及,有一种误解认为,由于理疗服务是公共物品,因此医疗服务业存在市场失灵,必定需要国家来干预。这一误解有两大错误:第一,尽管医疗服务能产生很强的积极外部性,但是绝不符合消费的非竞争性和非排他性这两大公共物品的特征,第二,即便是私人物品的提供,国家干预也是必要的。笼统的倡导国家干预,与笼统的反对国家干预都是不对的,重要的是国家干预的形式和程度。
④在免费医疗模式中,为了应付医疗服务消费者滥用服务的“道德风险”问题,一般会引入一定的共付机制,既要求病人自付一定的医疗费用,自付的部分一般限制在挂号费、门诊费等。
⑤尽管交易成本是新制度经济学的核心和基础性概念,从这个经济学术语诞生那一天起,经济学界——尤其是新制度经济学派内部——在对它的理解和把握上就存在着巨大的理论分歧,即“科斯—威廉姆森的交易费用概念”和“张五常—诺斯交易成本概念”两分法。
⑥医疗服务的质量在这里是一个抽象的概念,我们可以将其理解为,给病人提供服务的满意程度、为病人所开处方的合理性等等。
⑦在卫生领域,传染病控制体系是公共物品,传染病控制体系运转有效,细菌和病毒的传播机会少了,人人都可以从中受益,并且不会因为某个人从中受益,而影响其他人受益,任何人也无法独占这个利益,而排斥其他人。根据经济学原理,公共物品应该由政府提供。这是政府主导派的一条重要逻辑。
【参考文献】
1、奥尔森,陈郁等译.《集体行动的逻辑》[M],上海人民出版社 1995.78
2、道格拉斯•诺斯.《制度、制度变迁与经济绩效》[M],上海三联书店 1994.145
3、顾昕.中国城市医疗体制的转型[J],《比较》,中信出版社 2005(19):34
4、Claude Mernard. "Methodological Issues in New Institutional Economics", Economic Journal[J], July 2007
5、高小勇等.布坎南访谈录——政府重心应放在整体框架结构上[J],《专访诺贝尔经济学奖得主——大师论衡中国经济与经济学》,朝华出版社 2005.192
6、汪丁丁.经济学理性主义的基础[J],《经济学方法——十一位经济学家的观点》,复旦大学出版社 2006.178
7、李学举.国务院关于农村社会保障体系建设情况报告[EB/OL],中新网,4月22日
8、医疗改革征求意见[EB/OL],http://en.wikipedia.org/wiki/Social_security
(作者单位:贵州大学)