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[摘要] 目的 探討游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损的疗效。 方法 2011年6月～2013年3月，我们以手指掌面软组织缺损的病例中，以踇趾腓侧带血管皮瓣行动脉及伴行静脉吻合，提供皮瓣供血与反流，使皮瓣成活修复手指掌面软组织缺损。选取8例手指软组织缺损伴有肌腱或骨质外露病例。 结果 8例患者皮瓣全部成活，供区创面均一期愈合。术后4例随诊时间为6～24个月，皮瓣外形及质感良好。 结论 游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损效果良好，使伤指外形及质感有较为理想的恢复，是修复手指掌侧软组织缺损的良好方法。
[关键词] 手指；游离皮瓣；显微外科；皮肤缺损
[中图分类号] R622.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0039-03
Free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects
YU Bing YUAN Haiyan
Department of Hand Surgery， Central People’s Hospital of Siping City in Jilin Province， Siping 136000， China
[Abstract] Objective To explore the free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects. Methods From June 2011 to March 2013，in these cases， 8 cases with tendon or bone exposure. Our soft tissue defect of the finger palm cases. With hallux toe and lateral lines with vascular flap artery and accompanying vein anastomosis， provide flap blood flow， make the skin flap survival reparing finger palm tissue defects. Results All 8 flaps survived. Donor site wound healing. The follow-up time was 6-24 months in 4 cases， the shape and texture of the flaps was good. Conclusion Free hallux toe fibular flap for repairing finger soft tissue defect of palm has good effect， Making the injury to the shape and texture has more ideal recovery， It is a good method to repair the soft tissue defect of the finger.
[Key words] Finger； Free flap； Microsargery； Skin defects
对于手指指腹皮肤软组织缺损的修复，以往较为常见的方法有腹部皮瓣、掌背动脉皮瓣、足底内侧游离皮瓣、游离前臂穿支皮瓣等，各有优缺点。足趾跖侧皮肤与手指掌侧皮肤十分相近，无论从外形还是质感，足趾跖侧皮肤都完美的代替了手指掌侧皮肤，这使得该皮瓣成为修复指腹皮肤软组织缺损的最佳皮瓣。2011年6月～2013年3月，我们在解剖学的基础上采用游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌侧指腹缺损8例，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例患者中男6例，女2例；年龄20～40岁，平均30岁。致伤原因：机器压伤6例，电锯割伤2例；受损指型：示指3例，中指4例，环指1例。缺损范围：末节至中节指腹缺损5指，中节指近节指腹3指，伴有肌腱外露4指，伴有指骨外露4指。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 根据手指掌侧的缺损情况，以踇趾腓侧趾动脉的走行为轴线，在踇趾腓侧指腹设计皮瓣。①皮瓣轴线：沿踇趾腓侧固有神经、血管束的体表投影线；②皮瓣皮支穿出点：沿轴线位于踇趾近端交界处作为皮瓣皮支发出点；③面：皮瓣远端不宜超过趾端，两侧方不宜超过趾掌侧中央及腓侧面[1-4]。
1.2.2 皮瓣切取 沿设计线先切开掌侧皮肤及皮下组织，显露指固有神经血管束，在神经血管束的深面锐性切取皮瓣及蒂部直至皮瓣穿出点附近；再切开皮瓣另一侧，注意保护皮下浅静脉，向近端尽可能多的游离，松止血带，皮瓣及供区创面彻底止血，并观察皮瓣供血，再小心结扎切断趾固有神经血管束，断蒂，皮瓣切取完毕。待与受区神经、血管束吻合[5-15]。
1.2.3 皮瓣及供区修复 将皮瓣与受区创面缝合，应用10-0无损伤缝合线将趾固有动脉及皮下浅静脉与伤指一侧指固有动脉及指背静脉吻合，应用9-0无损伤缝合线将趾固有神经指神经吻合以重建皮肤感觉，供区创面：可延长足部切口后取足背全厚皮片游离植皮。
1.2.4 术后处理 术后按显微外科护理常规，卧床10 d，应用抗生素、抗凝血、解痉等药物治疗。术后2周拆线，在康复医师指导下患指练习主动及被动屈伸活动。
1.3 疗效评价标准
手功能按总活动度测定法（total active moveme，TAM）即以某手指远位指间关节、近位指间、掌指关节屈曲度之和减去各指间关节伸直受限之和。评价标准，优：TAM正常；良：TAM>健侧75%；尚可：TAM>健侧50%；差：TAM<健侧50%评定[8]。 1.4 觀察指标
患者随访时间6～12个月，皮瓣肤色质地良好，手指外形满意，弹性良好，无色素沉着，皮瓣不臃肿能耐寒，皮瓣部位两点分辨率为10～15 mm。术后伤指功能恢复良好，指间关节功能锻炼后基本达到正常，伤指无瘢痕挛缩等并发症。
2 结果
术后8例皮瓣均成活，供区植皮全部成活，且皮瓣肤色、质地、外形、功能均取得良好效果。经过短暂功能康复训练后，在手功能TAM评定法中，指间关节活动度正常，评定标准为优，且优良率达100%。
3 典型病例
患者男，22岁，因电锯割伤导致左中指掌侧皮肤软组织损伤1 h于2012年4月8日入院。查体：左中指掌侧中节及远节皮肤软组织缺损伴肌腱外露，创面约1.6 cm×4.6 cm，应用上述手术方法进行修复，术中切取皮瓣大小为1.8 cm×4.8 cm。术后随访12个月，左中指皮瓣与周边皮肤色泽非常接近，质地柔软，外观良好，皮瓣部位两点分辨率为10～15 mm。见图1～4。
4 讨论
对于手指掌侧皮肤软组织缺损的修复，传统行腹部皮瓣移植和远位皮瓣转移的方法，存在后期皮片挛缩或皮瓣臃肿，移植组织与受区皮肤在质地、色泽的不相匹配以及供区的继发缺损等问题，往往不被患者所接受。通过多年临床经验的积累，为了最大程度的修复伤指的功能及外形，我们应用游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损，获得了良好的效果。既满足了手指功能的最大恢复，同时也获得了其他手术方法无法比拟的外形，因此在临床上得到了广泛应用。
4.1 皮瓣的解剖学基础
皮瓣的血供：将踇趾腓侧趾固有动脉与受区指固有动脉吻合建立动脉供血，两血管断端口径相差无几，吻合容易；皮瓣的静脉回流：皮瓣的皮下静脉与受区指背或掌侧皮下静脉吻合，建立静脉回流途径。感觉功能的重建：将踇趾腓侧趾固有神经与受区指固有神经吻合，以重新建立伤指皮瓣的皮肤感觉。
4.2 皮瓣的优点及缺点
优点：手指掌侧皮肤、软组织缺损在手部创伤中较常见，修复方法较多，应最大程度地恢复其功能，尤其应恢复良好的外形及感觉功能，传统的邻指带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣治疗时间长，手部需制动机二次手术断蒂，且感觉功能及外形差，已非首选。近年来采用掌背动脉皮瓣修复手指掌侧皮肤软组织缺损取得了一定效果，但掌背动脉皮瓣外形及感觉恢复尚难满意，供区需皮肤移植修复、手背处瘢痕较大，严重影响手背外观，皮瓣感觉恢复差。为了最大程度的修复伤指的功能及外形，我们选择游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损，此皮瓣选择的部位及皮肤质地外形无与伦比的接近手指的功能及外形要求，并囊括了以下优点：①皮瓣不臃肿，指腹饱满，外形逼真；②皮瓣内包含指神经，皮肤感觉恢复良好，有较高的两点分辨率；③踇趾腓侧皮瓣神经血管束的解剖恒定、血供可靠，切取方便；④供区与受区的血管口径相差无几，吻合血管简单，成活率高；⑤皮瓣供区位于踇趾腓侧，植皮供区也可在足背同一切口，对患者来说供区隐蔽，损伤最小；⑥术后皮瓣弹性好，无色素沉着、耐磨。
缺点：本手术方法的设计思路与依据，因为踇趾腓侧皮瓣因解剖恒定、肤色级质地十分接近手指掌侧皮肤等特点，成为临床上设计手指掌侧皮肤、软组织缺损的最佳参考方法。但此术式不宜修复面积较大的创面，踇趾腓侧供区毕竟有限，在创面都较大时，则不宜选则，趾蹼间血管位置相对较深，需要术者熟悉该部位的血管解剖及具备娴熟的显微外科操作技术[16]。
4.3 注意事项
①在皮瓣设计时，需要对受区创面仔细测量，皮瓣近端不应超过踇趾趾蹼水平，避免设计在指蹼处，以免造成术后功能障碍。②设计皮瓣时长宽应略大于受区，防止皮瓣缝合后因张力过大而影响血运；③切取远端皮瓣时，应注意保护好神经血管蒂内趾动脉，充分显露，沿途结扎动脉分支，防止术后出血影响皮瓣血运。④术后常规应用抗凝、解痉药防止吻合血管栓塞或痉挛。⑤术后3周功能练习，逐步恢复伤指功能。
[参考文献]
[1] 钟世镇，王增涛，王一兵，等. 显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2009：389-424.
[2] 原林，钟世镇. 皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究[J].中华显微外科杂志，1991，14（2）：163-165.
[3] 李文庆，王利，宫云霞，等. 五种皮瓣修复拇指软组织缺损的疗效分析[J]. 中华显微外科杂志，2004，24（8）：474-477.
[4] 李桂石，李增涛. 指动脉岛状皮瓣的应用研究发展[J]. 实用手外科杂志，2011，（1）：55.
[5] 魏在荣，王达利，王玉明，等. 踇趾腓侧皮瓣塑形第二足趾中段再造手指[J]. 中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：358-360。
[6] 王增涛，蔡锦方，曹学成，等. 踇趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J]. 中华手外科杂志，2002，18（1）：20-22.
[7] 田德虎，刘雷，张义龙，等. 踇趾末节游离移植再造拇手指术前后供足足底的生物力学分析[J]. 中华骨科杂志，2009，29（1）：74-76.
[8] 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[9] 顾玉东，陈德松，张高孟，等. 足趾移植再造拇、手指400例报告[J]. 中华手外科杂志，1995，11（4）：195-199.
[10] 王成琪，王剑利，王增涛，等. 足趾移植再造拇指及手指541例[J]. 中国修复重建外科杂志，1997，11（6）：350-352.
[11] 张文龙，张子明，高顺红，等. 改良指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损[J]. 中华整形外科杂志，2010，26（5）：378-379.
[12] 顾玉东. 指部皮肤缺损的修复原则[J]. 中华手外科杂志，2012，28（3）：130.
[13] 任锴，蒋宏魁，冯亮，等. 指动脉皮支链岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J]. 实用手外科杂志，2013，27（4）：366-367.
[14] 胡鸿泰，张涤生. 手指皮瓣分类和急诊修复[J]. 中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1196-1198.
[15] 杨庆达，卢建国，卢家灵，等. 改良第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指和食指皮肤缺损[J]. 中华显微外科杂志，2013，36（2）：179-180.
[16] 庞水发，常湘珍，张方晨，等. 显微外科在手外科的应用与进展[J]. 中华显微外科杂志，2009，32（3）：177-180.
（收稿日期：2015-08-04）
[关键词] 手指；游离皮瓣；显微外科；皮肤缺损
[中图分类号] R622.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0039-03
Free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects
YU Bing YUAN Haiyan
Department of Hand Surgery， Central People’s Hospital of Siping City in Jilin Province， Siping 136000， China
[Abstract] Objective To explore the free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects. Methods From June 2011 to March 2013，in these cases， 8 cases with tendon or bone exposure. Our soft tissue defect of the finger palm cases. With hallux toe and lateral lines with vascular flap artery and accompanying vein anastomosis， provide flap blood flow， make the skin flap survival reparing finger palm tissue defects. Results All 8 flaps survived. Donor site wound healing. The follow-up time was 6-24 months in 4 cases， the shape and texture of the flaps was good. Conclusion Free hallux toe fibular flap for repairing finger soft tissue defect of palm has good effect， Making the injury to the shape and texture has more ideal recovery， It is a good method to repair the soft tissue defect of the finger.
[Key words] Finger； Free flap； Microsargery； Skin defects
对于手指指腹皮肤软组织缺损的修复，以往较为常见的方法有腹部皮瓣、掌背动脉皮瓣、足底内侧游离皮瓣、游离前臂穿支皮瓣等，各有优缺点。足趾跖侧皮肤与手指掌侧皮肤十分相近，无论从外形还是质感，足趾跖侧皮肤都完美的代替了手指掌侧皮肤，这使得该皮瓣成为修复指腹皮肤软组织缺损的最佳皮瓣。2011年6月～2013年3月，我们在解剖学的基础上采用游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌侧指腹缺损8例，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例患者中男6例，女2例；年龄20～40岁，平均30岁。致伤原因：机器压伤6例，电锯割伤2例；受损指型：示指3例，中指4例，环指1例。缺损范围：末节至中节指腹缺损5指，中节指近节指腹3指，伴有肌腱外露4指，伴有指骨外露4指。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 根据手指掌侧的缺损情况，以踇趾腓侧趾动脉的走行为轴线，在踇趾腓侧指腹设计皮瓣。①皮瓣轴线：沿踇趾腓侧固有神经、血管束的体表投影线；②皮瓣皮支穿出点：沿轴线位于踇趾近端交界处作为皮瓣皮支发出点；③面：皮瓣远端不宜超过趾端，两侧方不宜超过趾掌侧中央及腓侧面[1-4]。
1.2.2 皮瓣切取 沿设计线先切开掌侧皮肤及皮下组织，显露指固有神经血管束，在神经血管束的深面锐性切取皮瓣及蒂部直至皮瓣穿出点附近；再切开皮瓣另一侧，注意保护皮下浅静脉，向近端尽可能多的游离，松止血带，皮瓣及供区创面彻底止血，并观察皮瓣供血，再小心结扎切断趾固有神经血管束，断蒂，皮瓣切取完毕。待与受区神经、血管束吻合[5-15]。
1.2.3 皮瓣及供区修复 将皮瓣与受区创面缝合，应用10-0无损伤缝合线将趾固有动脉及皮下浅静脉与伤指一侧指固有动脉及指背静脉吻合，应用9-0无损伤缝合线将趾固有神经指神经吻合以重建皮肤感觉，供区创面：可延长足部切口后取足背全厚皮片游离植皮。
1.2.4 术后处理 术后按显微外科护理常规，卧床10 d，应用抗生素、抗凝血、解痉等药物治疗。术后2周拆线，在康复医师指导下患指练习主动及被动屈伸活动。
1.3 疗效评价标准
手功能按总活动度测定法（total active moveme，TAM）即以某手指远位指间关节、近位指间、掌指关节屈曲度之和减去各指间关节伸直受限之和。评价标准，优：TAM正常；良：TAM>健侧75%；尚可：TAM>健侧50%；差：TAM<健侧50%评定[8]。 1.4 觀察指标
患者随访时间6～12个月，皮瓣肤色质地良好，手指外形满意，弹性良好，无色素沉着，皮瓣不臃肿能耐寒，皮瓣部位两点分辨率为10～15 mm。术后伤指功能恢复良好，指间关节功能锻炼后基本达到正常，伤指无瘢痕挛缩等并发症。
2 结果
术后8例皮瓣均成活，供区植皮全部成活，且皮瓣肤色、质地、外形、功能均取得良好效果。经过短暂功能康复训练后，在手功能TAM评定法中，指间关节活动度正常，评定标准为优，且优良率达100%。
3 典型病例
患者男，22岁，因电锯割伤导致左中指掌侧皮肤软组织损伤1 h于2012年4月8日入院。查体：左中指掌侧中节及远节皮肤软组织缺损伴肌腱外露，创面约1.6 cm×4.6 cm，应用上述手术方法进行修复，术中切取皮瓣大小为1.8 cm×4.8 cm。术后随访12个月，左中指皮瓣与周边皮肤色泽非常接近，质地柔软，外观良好，皮瓣部位两点分辨率为10～15 mm。见图1～4。
4 讨论
对于手指掌侧皮肤软组织缺损的修复，传统行腹部皮瓣移植和远位皮瓣转移的方法，存在后期皮片挛缩或皮瓣臃肿，移植组织与受区皮肤在质地、色泽的不相匹配以及供区的继发缺损等问题，往往不被患者所接受。通过多年临床经验的积累，为了最大程度的修复伤指的功能及外形，我们应用游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损，获得了良好的效果。既满足了手指功能的最大恢复，同时也获得了其他手术方法无法比拟的外形，因此在临床上得到了广泛应用。
4.1 皮瓣的解剖学基础
皮瓣的血供：将踇趾腓侧趾固有动脉与受区指固有动脉吻合建立动脉供血，两血管断端口径相差无几，吻合容易；皮瓣的静脉回流：皮瓣的皮下静脉与受区指背或掌侧皮下静脉吻合，建立静脉回流途径。感觉功能的重建：将踇趾腓侧趾固有神经与受区指固有神经吻合，以重新建立伤指皮瓣的皮肤感觉。
4.2 皮瓣的优点及缺点
优点：手指掌侧皮肤、软组织缺损在手部创伤中较常见，修复方法较多，应最大程度地恢复其功能，尤其应恢复良好的外形及感觉功能，传统的邻指带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣治疗时间长，手部需制动机二次手术断蒂，且感觉功能及外形差，已非首选。近年来采用掌背动脉皮瓣修复手指掌侧皮肤软组织缺损取得了一定效果，但掌背动脉皮瓣外形及感觉恢复尚难满意，供区需皮肤移植修复、手背处瘢痕较大，严重影响手背外观，皮瓣感觉恢复差。为了最大程度的修复伤指的功能及外形，我们选择游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损，此皮瓣选择的部位及皮肤质地外形无与伦比的接近手指的功能及外形要求，并囊括了以下优点：①皮瓣不臃肿，指腹饱满，外形逼真；②皮瓣内包含指神经，皮肤感觉恢复良好，有较高的两点分辨率；③踇趾腓侧皮瓣神经血管束的解剖恒定、血供可靠，切取方便；④供区与受区的血管口径相差无几，吻合血管简单，成活率高；⑤皮瓣供区位于踇趾腓侧，植皮供区也可在足背同一切口，对患者来说供区隐蔽，损伤最小；⑥术后皮瓣弹性好，无色素沉着、耐磨。
缺点：本手术方法的设计思路与依据，因为踇趾腓侧皮瓣因解剖恒定、肤色级质地十分接近手指掌侧皮肤等特点，成为临床上设计手指掌侧皮肤、软组织缺损的最佳参考方法。但此术式不宜修复面积较大的创面，踇趾腓侧供区毕竟有限，在创面都较大时，则不宜选则，趾蹼间血管位置相对较深，需要术者熟悉该部位的血管解剖及具备娴熟的显微外科操作技术[16]。
4.3 注意事项
①在皮瓣设计时，需要对受区创面仔细测量，皮瓣近端不应超过踇趾趾蹼水平，避免设计在指蹼处，以免造成术后功能障碍。②设计皮瓣时长宽应略大于受区，防止皮瓣缝合后因张力过大而影响血运；③切取远端皮瓣时，应注意保护好神经血管蒂内趾动脉，充分显露，沿途结扎动脉分支，防止术后出血影响皮瓣血运。④术后常规应用抗凝、解痉药防止吻合血管栓塞或痉挛。⑤术后3周功能练习，逐步恢复伤指功能。
[参考文献]
[1] 钟世镇，王增涛，王一兵，等. 显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2009：389-424.
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[7] 田德虎，刘雷，张义龙，等. 踇趾末节游离移植再造拇手指术前后供足足底的生物力学分析[J]. 中华骨科杂志，2009，29（1）：74-76.
[8] 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[9] 顾玉东，陈德松，张高孟，等. 足趾移植再造拇、手指400例报告[J]. 中华手外科杂志，1995，11（4）：195-199.
[10] 王成琪，王剑利，王增涛，等. 足趾移植再造拇指及手指541例[J]. 中国修复重建外科杂志，1997，11（6）：350-352.
[11] 张文龙，张子明，高顺红，等. 改良指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损[J]. 中华整形外科杂志，2010，26（5）：378-379.
[12] 顾玉东. 指部皮肤缺损的修复原则[J]. 中华手外科杂志，2012，28（3）：130.
[13] 任锴，蒋宏魁，冯亮，等. 指动脉皮支链岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J]. 实用手外科杂志，2013，27（4）：366-367.
[14] 胡鸿泰，张涤生. 手指皮瓣分类和急诊修复[J]. 中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1196-1198.
[15] 杨庆达，卢建国，卢家灵，等. 改良第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指和食指皮肤缺损[J]. 中华显微外科杂志，2013，36（2）：179-180.
[16] 庞水发，常湘珍，张方晨，等. 显微外科在手外科的应用与进展[J]. 中华显微外科杂志，2009，32（3）：177-180.
（收稿日期：2015-08-04）