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摘要：目的：探讨应用腰硬膜外联合麻醉（CSEA）和静吸全麻（GA）在老年高危患者人工关节置换术对循环功能的影响。
方法：回顾性分析2011年2月～2014年2月在我院收治的56例老年高危患者人工关节置换术患者的临床资料，将其随机均分为CSEA组（28例）和静吸全麻GA组（28例）。观察麻醉前、手术起始时、手术开始后30min、术毕时的平均动脉压血压（MAP）、HR、SpO2的变化。
结果：两组效果均满意，CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15min内，平均动脉压血压均有不同程度下降，与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.01）。
结论：全麻的优越性比较特殊，尤其是在患者手术早期容量管理更从容，稳定性更好。
關键词：老年患者 腰硬膜外联合麻醉 全身麻醉 人工关节置换术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.038
Abstract：Objective：To explore the application of combined spinal epidural anesthesia （CSEA） and general anesthesia （GA） effect on circulatory function in the elderly and high risk patients with artificial joint replacement.
Methods：In February 2011 ～ 2014 were retrospectively analyzed in our hospital in February，56 cases of elderly patients with high-risk artificial joint replacement in patients with clinical data，the random were divided into CSEA group （28 cases） and static absorption GA general anesthesia group （28 cases）.Observation before anesthesia and surgery when starting，started 30 min，after finish the mean arterial pressure （MAP），blood pressure，HR，SpO2 changes.
Result：Two sets of results are satisfactory，CSEA group all of the patients in the spinal canal block plane appear within 15 min，decreased mean arterial blood pressure were different，compared with anesthesia before the difference was statistically significant （P<0.01）.
Conclusion：The advantages of general anesthesia is special，especially in patients with early capacity management easier，better stability.
Keywords：Elderly patients Combined spinal epidural anesthesia
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0031-01
近年来，随着生活水平提高和人口老龄化的趋势加剧，要求手术治疗的老年患者逐年增加，人工关节置换术的麻醉病例日益增多，老年高危患者由于合并多种疾病致某些重要器官系统功能低下，给麻醉带来一定的风险，麻醉处理难度加大。我院近年来进行56例超老年高危患者人工关节置换术，笔者观察比较了两种麻醉方法对循环功能的影响，将麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院于2011年2月～2014年2月收治的60岁以上老年高危人工关节置换术患者56例，其中男38例，女18例；年龄60～80岁，平均年龄（68±4.2）岁；ASAⅡ～Ⅲ级；术前伴有高血压26例，冠心病22例，2型糖尿病20例，心律不齐15例，慢性阻塞性肺气肿13例，心肌劳损5例，陈旧性脑梗死4例，老年痴呆3例，全肺切除1例；心电图异常46例。手术作全髋关节置换36例，双膝或单膝关节置换术20例。根据麻醉方法将患者随机均分为腰、硬膜外联合麻醉组（CSEA组）和静吸全麻组（GA组），每组28例。两组患者在年龄、体重、身高、合并病症等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法。术前用药为鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg，肌内注射。患者入室后常规行颈内静脉穿刺置管开放中心静脉。以5ml·kg-1·h-1输入乳酸钠林格液500ml，聚明胶肽或羟乙基淀粉500ml。
1.2.1 CSEA组：采用国产腰硬联合穿刺针，取L2～3间隙硬膜外穿刺，负压试验证实硬膜外穿刺针达硬膜外腔后，退出针芯，插入配套腰穿针，见脑脊液滴出，注入0.75%罗哌卡因（阿斯利康公司生产的耐乐品）15mg与10%葡萄糖注射液1ml混合后，针斜面朝向床面10～15s内注入，退出腰穿针，根据术式头向或尾向置入硬膜外导管3cm，胶布固定后取平卧位。用针刺法测阻滞平面，并利用体位控制平面。根据手术要求，术中硬膜外导管追加硬膜外给药，追加0.375%～0.5%罗哌卡因试验量3ml，观察阻滞平面并排除全脊麻后，继续给药3～10ml。术中根据病情及血压情况，酌情给予镇静药物。 1.2.2 GA组：静吸复合全身麻醉，麻醉诱导用咪唑安定0.03～0.08mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，待患者睫毛反射消失后静脉注入顺苯阿曲库铵10～15mg，静脉注入30～90s后注入丙泊酚1～1.2mg/kg，30s后行气管内插管，连接麻醉机机械辅助通气。麻醉维持用微量泵持续静脉泵注丙泊酚5～10mg·kg-1·h-1，吸入七氟烷，根据麻醉深浅度辅以瑞芬太尼。手术结束前20min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束后必要时给予拮抗药物氟马西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依据拔管指征拔出气管导管，继续观察生命体征稳定后送病房。
1.3 观察指标。应用多功能监测仪连续监测并记录两组无创血压收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压、血压（MAP）、呼吸频率（RR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。CSEA组麻醉前、手术开始时、术中30min、术毕的MAP、HR、SpO2、ECG、镇静镇痛、肌松情况。
1.4 统计学分析。应用SPSS17.0统计软件，计量资料以X±S表示，组间比较采用成组设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时点循环功能的变化。CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15min内，MAP血压均有不同程度下降，手术开始时与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.01）。术中前30min血压普遍呈现低血压波动，需在尽快扩容的同时应用小剂量麻黄碱10～30mg后维持稳定。GA组麻醉前与手术开始时血压普遍变化不大，术中维持平稳，但术中30min、术毕与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.05）。GA组MAP在手术开始时、术中30min和术毕与CSEA组组间比较，MAP在3个时刻均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 CSEA组与GA组SpO2麻醉前无供氧情况下均在93%～95%，但2组在供氧状态下SpO2均≥95%。GA组SpO2因呼吸机的使用则更高，两者因方法不同不做比较。
3 讨论
3.1 术前估计与准备。老年患者常伴有重要器官疾病，多见循环和呼吸系统疾病，应做好全面的术前准备，伴有冠心病、肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；伴有呼吸道感染者必须先控制感染；伴有高血压者应使用降压药，控制血压至较安全水平，术前不停用降压药；伴糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；伴水、电解质失衡和酸中毒者必须尽可能控制，以防发生严重心律失常。除窦性心动过缓者术前肌注阿托品外，建议超高龄高危患者根据病情选择术前用药，以保证患者各系统少受影响。麻醉平面一定要控制在T8以下。硬膜外给药坚持低浓度、小剂量、分次注药原则，切忌给药过量，平面过高引起呼吸抑制；术中为避免呼吸循环抑制应尽量少用或不用镇静镇痛药物；升压药用量宜少，以免血压波动过大。
3.2 麻醉的选择。腰麻硬膜外联合麻醉对于此类手术患者作用迅速，手术区域肌松完善，术野暴露清楚，便于手术操作[1]。但是对于老年人，尤其合并高血压、心肺功能不全等患者的应用有一定的争议[2]，一般认为老年人的心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压，故应慎用。但是只要控制好麻醉阻滞范围，循环功能是可以维持在相对的稳定状态。在本组病例中，安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。全麻主要有静脉、吸入和两者复合全麻3种方式，经诱导期、维持期和复苏期3个阶段完成。这种方法的优点是起效快，诱导比较平稳，患者感觉舒适，术中患者处于完全无意识状态且肌松较好。便于术中操作。全麻患者要进行气管插管，实施机械通气保证患者术中得到稳定的氧供。
参考文献
[1] Grass JA.The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome.Anesthesiol Clin North America，2000，18：407-428
[2] 李丹平.腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用.河北医药，2008，10：1692-1693
方法：回顾性分析2011年2月～2014年2月在我院收治的56例老年高危患者人工关节置换术患者的临床资料，将其随机均分为CSEA组（28例）和静吸全麻GA组（28例）。观察麻醉前、手术起始时、手术开始后30min、术毕时的平均动脉压血压（MAP）、HR、SpO2的变化。
结果：两组效果均满意，CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15min内，平均动脉压血压均有不同程度下降，与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.01）。
结论：全麻的优越性比较特殊，尤其是在患者手术早期容量管理更从容，稳定性更好。
關键词：老年患者 腰硬膜外联合麻醉 全身麻醉 人工关节置换术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.038
Abstract：Objective：To explore the application of combined spinal epidural anesthesia （CSEA） and general anesthesia （GA） effect on circulatory function in the elderly and high risk patients with artificial joint replacement.
Methods：In February 2011 ～ 2014 were retrospectively analyzed in our hospital in February，56 cases of elderly patients with high-risk artificial joint replacement in patients with clinical data，the random were divided into CSEA group （28 cases） and static absorption GA general anesthesia group （28 cases）.Observation before anesthesia and surgery when starting，started 30 min，after finish the mean arterial pressure （MAP），blood pressure，HR，SpO2 changes.
Result：Two sets of results are satisfactory，CSEA group all of the patients in the spinal canal block plane appear within 15 min，decreased mean arterial blood pressure were different，compared with anesthesia before the difference was statistically significant （P<0.01）.
Conclusion：The advantages of general anesthesia is special，especially in patients with early capacity management easier，better stability.
Keywords：Elderly patients Combined spinal epidural anesthesia
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0031-01
近年来，随着生活水平提高和人口老龄化的趋势加剧，要求手术治疗的老年患者逐年增加，人工关节置换术的麻醉病例日益增多，老年高危患者由于合并多种疾病致某些重要器官系统功能低下，给麻醉带来一定的风险，麻醉处理难度加大。我院近年来进行56例超老年高危患者人工关节置换术，笔者观察比较了两种麻醉方法对循环功能的影响，将麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院于2011年2月～2014年2月收治的60岁以上老年高危人工关节置换术患者56例，其中男38例，女18例；年龄60～80岁，平均年龄（68±4.2）岁；ASAⅡ～Ⅲ级；术前伴有高血压26例，冠心病22例，2型糖尿病20例，心律不齐15例，慢性阻塞性肺气肿13例，心肌劳损5例，陈旧性脑梗死4例，老年痴呆3例，全肺切除1例；心电图异常46例。手术作全髋关节置换36例，双膝或单膝关节置换术20例。根据麻醉方法将患者随机均分为腰、硬膜外联合麻醉组（CSEA组）和静吸全麻组（GA组），每组28例。两组患者在年龄、体重、身高、合并病症等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法。术前用药为鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg，肌内注射。患者入室后常规行颈内静脉穿刺置管开放中心静脉。以5ml·kg-1·h-1输入乳酸钠林格液500ml，聚明胶肽或羟乙基淀粉500ml。
1.2.1 CSEA组：采用国产腰硬联合穿刺针，取L2～3间隙硬膜外穿刺，负压试验证实硬膜外穿刺针达硬膜外腔后，退出针芯，插入配套腰穿针，见脑脊液滴出，注入0.75%罗哌卡因（阿斯利康公司生产的耐乐品）15mg与10%葡萄糖注射液1ml混合后，针斜面朝向床面10～15s内注入，退出腰穿针，根据术式头向或尾向置入硬膜外导管3cm，胶布固定后取平卧位。用针刺法测阻滞平面，并利用体位控制平面。根据手术要求，术中硬膜外导管追加硬膜外给药，追加0.375%～0.5%罗哌卡因试验量3ml，观察阻滞平面并排除全脊麻后，继续给药3～10ml。术中根据病情及血压情况，酌情给予镇静药物。 1.2.2 GA组：静吸复合全身麻醉，麻醉诱导用咪唑安定0.03～0.08mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，待患者睫毛反射消失后静脉注入顺苯阿曲库铵10～15mg，静脉注入30～90s后注入丙泊酚1～1.2mg/kg，30s后行气管内插管，连接麻醉机机械辅助通气。麻醉维持用微量泵持续静脉泵注丙泊酚5～10mg·kg-1·h-1，吸入七氟烷，根据麻醉深浅度辅以瑞芬太尼。手术结束前20min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束后必要时给予拮抗药物氟马西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依据拔管指征拔出气管导管，继续观察生命体征稳定后送病房。
1.3 观察指标。应用多功能监测仪连续监测并记录两组无创血压收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压、血压（MAP）、呼吸频率（RR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。CSEA组麻醉前、手术开始时、术中30min、术毕的MAP、HR、SpO2、ECG、镇静镇痛、肌松情况。
1.4 统计学分析。应用SPSS17.0统计软件，计量资料以X±S表示，组间比较采用成组设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时点循环功能的变化。CSEA组所有患者在椎管内阻滞平面出现于15min内，MAP血压均有不同程度下降，手术开始时与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.01）。术中前30min血压普遍呈现低血压波动，需在尽快扩容的同时应用小剂量麻黄碱10～30mg后维持稳定。GA组麻醉前与手术开始时血压普遍变化不大，术中维持平稳，但术中30min、术毕与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.05）。GA组MAP在手术开始时、术中30min和术毕与CSEA组组间比较，MAP在3个时刻均有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 CSEA组与GA组SpO2麻醉前无供氧情况下均在93%～95%，但2组在供氧状态下SpO2均≥95%。GA组SpO2因呼吸机的使用则更高，两者因方法不同不做比较。
3 讨论
3.1 术前估计与准备。老年患者常伴有重要器官疾病，多见循环和呼吸系统疾病，应做好全面的术前准备，伴有冠心病、肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；伴有呼吸道感染者必须先控制感染；伴有高血压者应使用降压药，控制血压至较安全水平，术前不停用降压药；伴糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；伴水、电解质失衡和酸中毒者必须尽可能控制，以防发生严重心律失常。除窦性心动过缓者术前肌注阿托品外，建议超高龄高危患者根据病情选择术前用药，以保证患者各系统少受影响。麻醉平面一定要控制在T8以下。硬膜外给药坚持低浓度、小剂量、分次注药原则，切忌给药过量，平面过高引起呼吸抑制；术中为避免呼吸循环抑制应尽量少用或不用镇静镇痛药物；升压药用量宜少，以免血压波动过大。
3.2 麻醉的选择。腰麻硬膜外联合麻醉对于此类手术患者作用迅速，手术区域肌松完善，术野暴露清楚，便于手术操作[1]。但是对于老年人，尤其合并高血压、心肺功能不全等患者的应用有一定的争议[2]，一般认为老年人的心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压，故应慎用。但是只要控制好麻醉阻滞范围，循环功能是可以维持在相对的稳定状态。在本组病例中，安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。全麻主要有静脉、吸入和两者复合全麻3种方式，经诱导期、维持期和复苏期3个阶段完成。这种方法的优点是起效快，诱导比较平稳，患者感觉舒适，术中患者处于完全无意识状态且肌松较好。便于术中操作。全麻患者要进行气管插管，实施机械通气保证患者术中得到稳定的氧供。
参考文献
[1] Grass JA.The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome.Anesthesiol Clin North America，2000，18：407-428
[2] 李丹平.腰硬联合麻醉在高龄患者股骨头置换术中的应用.河北医药，2008，10：1692-1693